Les douleurs abdominales 1
I. Appendicite aigue 1. Définition L appendicite aigue est le 1 er diagnostic suspecté lorsqu il y a présence d une douleur abdominale aigue. Elle se définit par une inflammation de l appendice iléo-caecal secondaire à une infection. Il s agit d une infection bactérienne par obstruction appendiculaire. Cette obstruction a pour principe de transformer le cul de sac en vase clos ayant pour conséquence une stase provoquant une distension engendrant elle-même une hyperpression et donc de la douleur. 2
stase en amont distension hyperpression douleur abdominale 2. Signes cliniques La symptomatologie est principalement une douleur abdominale de composante viscérale se situant au niveau de l épigastre en péri ombilicale. Celle-ci peut s estomper pour réapparaitre de manière plus importante par la suite. Cette réapparition de la douleur est secondaire pullulation bactérienne. Cette douleur s associe à une hyperthermie et le plus souvent a des vomissements. 3. Les examens diagnostiques a) L interrogatoire : douleur en fosse iliaque droite spontanée et récente accompagné de vomissement alimentaire ou nausée. b) L examen physique : la palpation douleur en fosse iliaque droite lors de la décompression brusque de la fosse iliaque gauche = signe de Blomberg. Le toucher rectale à peu de valeur chez l enfant. c) Les examens complémentaires sont un cliché radiographique simple, l échographie, le scanner et éventuellement une biologie sanguine. Ces examens permettent de mettre évidence l inflammation et l infection de l appendice. 3
4. Le traitement L intervention chirurgicale est le seul et unique traitement. L ablation de l appendice permet d éviter le plus possible la diffusion de l infection. L appendicectomie s effectue le plus souvent par cœlioscopie ou par incision classique dite de Mc Burney. - Cœlioscopie : A l état normal, le contenu de l abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire. Pour obtenir un espace, qui permet d introduire la caméra vidéo, il convient donc de réaliser une sorte de «bulle» de travail en gonflant l abdomen. Pour ce faire, l intervention commence par l injection de gaz carbonique dans l abdomen par l intermédiaire d un trocart introduit dans le nombril sous contrôle de la vue. Lorsque l'espace de travail a été créé, le chirurgien introduit d autres trocarts et c est par l intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale. Elle est réalisée par l intermédiaire de 3 trocarts. L un de 10mm est introduit par le nombril et permettra le passage de la caméra. L un de 5mm est introduit à droite du pubis et l autre, de 10mm à gauche du pubis. - Incision de Mc Burney : Cette technique consiste à faire une incision en fosse iliaque droite pour pouvoir réséquer l appendice. Cette technique étant plus invasive et traumatique elle est de moins en moins utilisée au profit de la célioscopie. 4
5. Les complications Les complications secondaires à l intervention sont rares mais possibles. - L abcès de paroi : formation d un abcès secondaire à l accumulation de pus au niveau de la cicatrice pouvant survenir après l intervention chirurgicale. - Fistulisation du moignon : Dans ce cas la base de l'appendice n'est plus étanche et laisse s'écouler des matières. La situation peut évoluer vers une péritonite. - Occlusion sur bride : Une occlusion sur bride est une obstruction d'une section du système digestif au niveau d'une bride intestinale. Le segment concerné est le colon ascendant. Il existe d autres types d appendicite : Appendicite aigue pelvienne : la douleur est interne dans l hypogastre. Les signes associés sont une pollakiurie, douleur per-mictionnelle. Appendicite aiguë méso-cœliaque : elle présente une douleur abdominale spontanée et provoquée péri-ombilicale droite, rendant le diagnostic difficile et tardif, aboutissant à une occlusion fébrile 5
I. L invagination intestinale 1. Définition Il s agit d une pénétration d une portion de l intestin dans le segment directement en aval. Et ce, dans le sens du péristaltisme. Ce phénomène est une urgence chirurgicale car, sans intervention les conséquences peuvent être graves. À l écho image de pince de crabe 6
2. Causes On la retrouve plus souvent chez les garçons que chez les filles. Il y a une fréquence plus importante chez les nourrissons que chez les grands enfants (70% des cas de 1mois à 3 ans). Les plus fréquents sont les causes idiopathiques que l ont retrouve plus particulièrement chez les nourrissons âgés entre 3mois et 3 ans. Elles se retrouvent souvent dans un contexte de pathologie virale ou infection ORL. Elle peut aussi être secondaire à plusieurs pathologies, telles que : Un lymphome (après 3ans) Un purpura rhumatoïde Une complication post-opératoire précoce Une malformation digestive chez le nouveau-né ou avant 3 mois (diverticule de Meckel, ) Anémie mésentérique: l enfant a fait une infection virale un glanglion mésentérique est donc gonflé. Le péristaltisme vient buter contre ce ganglion ce qui va entrainer une intussusception. Il s agirait de la majorité des cas. 3. Différents types d invagination Elles se différencient par le segment intestinal invaginé, à savoir : Iléo-iléales Iléo-caecales Iléo-coliques 4. Symptômes a) La douleur On décrit cette douleur comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu. Elle s exprime par des crises de courte durée mais très intenses. Elles peuvent aller jusqu à être accompagné de pâleur voire de syncopes. On aura donc un enfant serein qui subitement va hurler et pleurer et se calmera ensuite jusqu à la prochaine crise. Cette douleur se calme donc spontanément pour revenir quelques minutes plus tard. Elle concorde avec l instant durant lequel l intussusception se produit. Entre les crises l enfant rosit et devient léthargique ce qui contraste avec son état pendant les crises. 7
b) Vomissement Il n est pas systématique mais est le signe qu un iléus se fait. c) Refus alimentaire d) Rectorragie précoce Elle est quasi systématique. Elle est la conséquence du garrot veineux provoqué par l œdème qui apparaît lors de l invagination. Elle signifie qu il y a une souffrance de la muqueuse intestinale. Si elle n est pas extériorisée il est du rôle du soignant d effectuer un toucher rectal. 5. Traitements Il existe différent traitement. Ils visent tous à réduire l invagination dans les meilleurs délais. 1. La réduction par lavement. Elle est réalisée en milieu chirurgical. - Par lavement baryté. Le lavement baryté peut être utilisé tant comme moyen diagnostic que comme moyen thérapeutique. En effet dans 90% des cas le lavement baryté permet les réductions de l invagination. - Par lavement à insufflation d air. Celui-ci va être insufflé tout en contrôlant minutieusement la pression et va s accumuler jusqu à ce que la pression insuffisante refoule le «boudin» dans la direction anti-péristaltique. - Réduction hydrostatique par l utilisation de l eau en lavement. En cas d échec de la réduction par lavement, l intervention chirurgicale par laparotomie est indiquée. 2. Acte chirurgical. La chirurgie est indiquée en cas de choc septique, de pneumopéritoine ou d échec de la réduction par lavement. Elle consiste en la réduction manuelle de l invagination ou la résection du segment touché avec anastomose. Lors de l acte chirurgical, l incision peut être transversale iliaque droite ou médiane à cheval sur l'ombilic. Lors de cette intervention, il faut procéder à l examen soigneux de l'état de l'intestin et du mésentère. Si la vitalité ne fait pas de doute ou après revitalisation avec épreuve au sérum chaud les anses intestinales seront réintégrées. Si la vitalité est compromise une résection sera effectuée. 6. Les complications - Péritonite par perforation 8
- Récidives dans les premières heures suivant le traitement quel qu il soit. Une surveillance étroite est donc requise. II. Diverticule de Meckel 1. Définition Il s agit d un reste du canal vitellin. Celui-ci est présent durant le stade embryologique et relie l ombilic et l intestin de l embryon. A la naissance, celui-ci s est bouché et a normalement disparu mais chez certaines personnes il existe toujours. Il se situe sur le dernier tiers de l intestin grêle. C est l anomalie congénitale intestinale la plus fréquente. 9
2. Symptômes Cette pathologie peut être totalement asymptomatique mais peut aussi entraîner des complications pouvant être fatales. Si le diverticule est asymptomatique, il sera souvent découvert fortuitement au décours d un examen «de routine». La question de l exérèse chirurgicale par sécurité est discutée. S il est symptomatique, cela signifie qu il est compliqué. On retrouvera alors : L hémorragie digestive souvent brutale et abondante. Elle est dûe au fait que le diverticule peut être constitué de muqueuse gastrique. Celle-ci produit du liquide gastrique qui, quand il est acide, peut altérer sa paroi et entrainer ulcère, perforation, etc. La diverticulite (mêmes symptômes que l appendicite) L occlusion par invagination du diverticule ou par un volvulus sur bride. 3. Diagnostic Un diverticule compliqué n est diagnostiqué que par l exploration chirurgicale, à savoir la laparotomie ou la laparoscopie. Si la plainte principale est l hémorragie digestive, il sera découvert en éliminant les autres causes de l hémorragie et par des examens endoscopiques. Si il existe une diverticulite, l enfant subira une intervention chirurgicale pour suspicion d appendicite. Si l appendice est sain, les chirurgiens rechercheront systématiquement l existence du diverticule de Meckel. 4. Traitement Médical Il consiste à administrer un traitement médicamenteux afin de traiter les symptômes liés aux complications (traitement de l anémie, anti-acide, antibiotique, etc.) Chirurgicale Il s agit de la résection chirurgicale du diverticule. On optera pour l ablation du segment de l intestin sur lequel le diverticule est implanté. 10
III. Syndrome occlusif 11
1. Définition Il s agit d un arrêt du cours des matières fécales dans l intestin ce qui cause une occlusion de gravité variable. Les causes de l occlusion sont extrêmement variées (occlusion due à un fécalome, sur bride, causée par une sténose, etc.). On estime que la prise en charge se fait en 3 étapes : Confirmer l occlusion Evaluer ses répercussions sur la santé du patient Rechercher sa cause et la traiter Il existe 3 types d occlusions : Occlusions courantes L occlusion sur bride causée par une cicatrice abdominal, une invagination intestinale, une occlusion fébrile due à une péritonite appendiculaire, etc. Occlusions urgentes Volvulus du grêle par malrotation, volvulus sur bride, invagination. Occlusions congénitales 5. Symptômes Si l occlusion est sérieusement installée, on retrouvera : Les douleurs abdominales La distension abdominale Les vomissements. Si ils sont de couleur verdâtre, il s agira d une urgence chirurgicale. L arrêt du transit La défense abdominale est évocatrice d une souffrance ischémique intestinale. 6. Diagnostic Examen clinique Examens radiologiques Le cliché de l abdomen en position couché et debout permet déjà de confirmer l occlusion grâce à l aération qui sera alors anormale. On va utiliser du produit de contraste pour mettre en évidence un obstacle responsable de l occlusion. 12
On peut pratiquer une échographie doppler. Celle-ci permet de voir des anses dilatées et figées ainsi qu un problème de vascularisation de la paroi digestive. 7. Traitement Différents éléments de traitement : Evaluation et correction des troubles électrolytiques Le traitement des vomissements et de la distension abdominale via une sonde nasogastrique en aspiration Un lavement si l obstacle est bas Antibiotique s il existe un risque important d infection bactérienne. Si l occlusion a entrainé une ischémie, une intervention chirurgicale urgente sera indiquée. 13