INSUFFISANCE RENALE AIGUE POSTOPERATOIRE, Facteurs de risque et indication de l épuration extrarénale : Intérêt du score RIFLE Pierre-Andr André Rodié Talbère Clinique d Anesthd Anesthésie sie Réanimation R Huriez CHRU Lille
Insuffisance rénale r postopératoire
Insuffisance rénale r postopératoire Définition; ADQI et RIFLE Epidémiologie Facteurs de risque périopératoires Indications de l EER
Insuffisance rénale r postopératoire Définitions
Insuffisance rénale r postopératoire Définitions Vincent JL et Coll. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score. Intensive Care Med 1996;22
Donc, Hétérogénéité des définitions de l IRA «On ne sait pas diagnostiquer l insuffisance rénale aiguë» F.P.
IRA : «Diminution brutale et prolongée de la fonction rénale» En clinique : Diminution brutale et prolongée de la filtration glomérulaire, du débit urinaire ou des 2. Quels paramètres choisir? Variations depuis l état de base, brutal (1-7 j) prolongé (> 24 h) Prendre en compte l aggravation aiguë d une pathologie chronique Disponibles partout, bien que non destinés à la gestion d un patient Classification à plusieurs niveaux de gravité Filtration glomérulaire : Variations de la créatininémie Débit urinaire
Score RIFLE
Early detection of acute renal failure 44 patients à risque développant une IRA J-3 J-2 J-1 J0 Cystatin C (mg/l, N <1,0) 0,81 1,13 * 1,45 * 1,79 * Cystatin C (% baseline) 100 142 * 182 * 226 * Créatinine (μmol/l, N<115) 74 80 90 * 139 * Créatinine (% baseline) 100 107 121 * 189 * Herget-Rosenthal R. Kidney Int 2004;66 Jour du diagnostic
9 Bell M Nephrol Dial Transplant 2005;20 14 Hoste EA Crit Care 2006;10 10 Abosaif NY Am J Kidney Dis 2005;46 15 Uchino S Crit Care Med 2006;34 11 Kuitunen A Ann Thorac Surg 2006;81 12 Alstrom A Am J Kidny Dis 2006;48
RIFLE fdr indépendant de mortalité > EUROscore (2,616 vs 1,275) 813 patients chirurgie cardio-vasculaire Mortalité à J90 : 4,3 %; DMS réa 1j (1-3); > 5j réa : 17,8 %; IRA + EER : 3,2 % AUC courbes ROC mortalité J90 : RIFLE 0,824 Créat 0,849; DFG 0,829
Tous 214 Risk 25% Injury 266 patients admis en réa avec IRA 27% On line first Failure p 48% SAPS II 47 44 48 50 0,004 Critères initiation EER : DS réa 14 15 18 12 0,071 Acidose métabolique DS hop 21 22 25 20 0,917 Urée > 1 g/l DC réa (%) 73 72 78 72 0,693 Hyperkaliémie > 6 mmol/l DC hop (%) 76 72 79 75 0,681 Surcharge VM+Vpress 82 68 87 90 0,01 Hyperphosphorémie ou dysnatrémie graves Oligoanurie Urée (mg/dl) 106 58 114 129 0,001 Syndrome urémique Créat (mg/dl) 1,7 1,0 1,7 2,2 <0,001 ph 7,29 7,27 7,32 7,29 0,117 HCO 3- (mmol/l) 18,4 18 19,5 18 0,296 Exclusion : IRT en EER, EER non rénale, séjour < 24h Q urines (L) 1 1,5 1,2 0,5 <0,001
«We acknowledge any proposed classification is a work in progress rather than a model to be immediately adopted and needs extensive clinical investigation for its validation and for the identification of opportunities of refining» «The next step will have to refine RIFLE from a somewhat crude instrument to be more like a scalpel!» Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Ravindra L Mehta Critical Care 2007, 11:R3
Donc, Critères RIFLE non évalués en périopératoire Non prédictifs recours à l EER Conférences ADQI : Notion AKI Uniformisation, études expérimentales et cliniques = «work in progress» / concept d avenir?
Insuffisance rénale r postopératoire Fréquent? 0,1 à 2 % MAIS : 1 à 39 % (Ao, Cardiaque, hépatobiliaire, urgence) Traumatologie 2% services médicaux 34% soins intensifs 27% nephrologie 13% obstetrique 1% chirurgie générale 23% Traumatologie nephrologie obstetrique chirurgie générale soins intensifs services médicaux Répartition des IRA (hospitalisation et survenue) Liano F Kidney Int 1996
Donc, IRA postopératoire = 2 eme cause d IRA acquise à l hôpital
Insuffisance rénale r postopératoire Grave Hospitalisation en réanimation (50 % Huriez) Morbidité «Patients are dying of acute renal failure» Kellum JA Crit Care Med 2002 DC Hosp 47 % Service où entre un patient Durée EER présentant au moins 7 (1-50) 1 défaillance vitale, Isolée il y a : danger ad integrum de mort, 75-90 toujours % grave. DMS Hospit 21 (6-89) Mortalité dans les services de réanimation USA et Europe occidentale Devenir, qualité de vie, qualité de guérison # 30 % Ad integrum 57 % Mortalité ampute : mesures le bénéfice de réanimation de la chirurgie! 1,3< Créat < 3 mg/dl 33 % Metnitz PG. Crit Care Med 2002 complications chirurgicales (cicatrisation) 3< Créat < 6 mg/dl 10 % désordres métaboliques EER/IRC 0,2 %
Donc, La NTA n est pas anodine
Insuffisance rénale r postopératoire Physiopathologie D après Sutton TA. Kidney Int 2002;62 in Rosner MH. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1
Insuffisance rénale r postopératoire Physiopathologie
Insuffisance rénale postopératoire Etiologies / épidémiologie Indissociables, IATROGENIE grande importance des FDR ¾ Justification de la CPA Vinsonneau C. inres IRA enanaesthesiol réanimation, Elsevier 2003 Jarnberg PO. Best Pract Liano in IRA en Clin réanimation, Elsevier2004 2003
Insuffisance rénale r postopératoire Traitement PREVENTIF 90 % : précession par IRF (perfusion rénale, DFG) Hypovolémie, IC, IH,... Equilibre des pathologies avec atteinte rénale (HTA, Db, athérome, ) Eviter néphrotoxiques ou prévenir leurs effets : Etiologique PDC Diurétiques : RARE Tt préventif, periopératoires! donc prévenez = DANGER!
Quand débuter d la dialyse? Chez l adulte, le Tt par dialyse doit être débuté lorsqu apparaissent les 1 eres manifestations cliniques du Sd d IRCT, soit, habituellement, lorsque la clairance de la créatinine devient < à 10 ml/min. Il s agit de manifestations : Digestives : anorexies, nausées; Neurologiques : troubles du sommeil et de la vigilance, jambes sans repos; Dermatologiques : prurit; Hématologiques : tendance hémorragique; Cardio-vasculaires : rétention hydrosodée et hypertension artérielle non contrôlable par un Tt médicamenteux; AEG; Dénutrition : perte de poids, diminution de la masse musculaire. Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 ml/min, le Tt doit être débuté. ANAES, RPC 1996
Rétrospectif 100 patients traumatisés, IRA = Cl Creat < 30 ml/min Délai initiation EER : Urée < ou > 60 mg/dl
Urée bon critère d initiation de l EER Valeur inférieure aux seuils habituellement utilisés
En conclusion, FDR : surtout terrain, «rein fragile» Facteurs prédictifs : les agressions, «rein fragilisé» Prévention : dépister, équilibrer, éviter Dialyse :???, cf réanimation