Conduite à tenir devant une épaule traumatique douloureuse ou impotente adressée aux urgences et à radiographies normales P.Thoreux et H.Thomazeau
Le «Grand Classique» «arrêt réflexe» Le piège du médecin urgentiste Aboutit à une lecture «inversée» basée sur la connaissance de ce classique Donc le rechercher de principe 1 ou 2 pièges à connaître par articulation
Tu parles!!! En fait en rotation interne complète Drôle d interligne?? Vérifier le plan axial (Lamy ou TDM)
Luxation GH postérieure
Une fois éliminé ce grand standard
Les règles d or en traumatologie A. Anamnèse et terrain B. Examen clinique C. Méthodologie d analyse radiologique
Anamnèse et terrain Ce sont des paramètres fondamentaux qui orientent la prise en charge dès le premier contact Age : Enfant et adolescent = Décollement épiphysaire? > 50 ans = traumatologie du vieillissement (os, tendons)? Anamnèse : Energie cinétique L épaule était-elle préalablement douloureuse? Y-a-t-il eu traumatisme, même bénin : simple effort de soulèvement par exemple?
Examen clinique Inspection et Palpation dirigées par la connaissance anatomique Testings tendineux et ligamentaires Cliniques le plus souvent Parfois radiologiques
Examen radiologique méthodique Les dangers Clichés pluri-articulaires de «débrouillage» Clichés de petite taille Clichés de mauvaise qualité Remèdes : soyez exigeants et critiques (staff du matin avec radiologue = idéal)
1- La radiographie est elle interprétable? Critères de qualité à connaître Aucune conclusion sans ces critères de qualité
Critères de qualité La position de l épaule Le centrage du cliché L incidence du rayon 2 incidences complémentaires / comparatif La pénétrance Os Parties molles Les connaissances anatomiques du relecteur
La radiographie Ai-je bien prescrit la bonne radiographie?
Bonne pratique d examens complémentaires Face standard Profil de coiffe (Lamy) Plus de cliché transthoracique
2-La radiographie est interprétable, mais est-elle vraiment normale?
La radiographie est-elle vraiment normale? 23 ans : accident de foot Cette épaule s est luxée et s est réduite L encoche en témoigne
Voilà comment se crée l encoche au moment de la luxation
La radiographie est-elle vraiment Femme de 42 ans normale? Épaule aigüe hyperalgique pseudo traumatique par évacuation de calcification Pas le problème du chirurgien
1994 1999
Surtout ne pas confondre avec : Fracture céphalique peu déplacée
Surtout ne pas confondre avec : Fracture «operculaire»
Non opéré 1 an plus tard
Plus visible en rotation interne
La radiographie est-elle vraiment normale? Homme 75 ans Méfiez vous des fractures «rondes» Métastase révélatrice arrivant aux urgences
3-Une radiographie interprétable et normale ne signifie pas «absence de lésion»
Ne jamais dire : «il n y a rien» Retournez vers la clinique.et l anatomie Il n y a pas que l os : Inspection Palpation Amplitudes passives/actives Testing coiffe/deltoide/trapèze
Examen clinique Siège de la douleur Epaule, région scapulaire Inspection Amyotrophie, déformations Liberté articulaire : Vérifier la rotation externe +++
Examen clinique Examen de la mobilité active A comparer aux mobilités passives Y-a-t-il impotence? Les regarder se déshabiller, se comporter
Alors quelques diagnostics à évoquer
Penser aux lésions TR sans lésion radiologique Ruptures musculaires périphériques : Grand pectoral: échographie, IRM Neuropathies aigues Mécaniques : N. Suprascapulaire Multiples : Parsonage-Turner
Penser à la rupture de la coiffe des rotateurs Plus de 40 ans Traumatisme domestique (chute sur le moignon de l épaule) ou effort brutal ou prolongé Douleurs et impotence Sur une épaule préalablement un peu douloureuse Travailleur manuel (Patho professionnelle)
La coiffe des rotateurs Le muscle supra-épineux Fosse sus-épineuse - trochiter Innervation : N supra-scapulaire Muscle moteur et stabilisateur Activité max à 60 d abduction 14% de la puissance développée par la coiffe
La coiffe des rotateurs Le muscle infra-épineux Fosse sous-épineuse - trochiter Tendon adhérent à la capsule Innervation : N supra-scapulaire Rotateur externe + Compression et centrage de la tête 22% de la puissance développée par la coiffe
La coiffe des rotateurs Le muscle petit rond Le plus court, le moins puissant Adhérent à la capsule post. Innervation : branche du N axillaire Rotateur ext en abduction 45% de la force en Rotation ext.
La coiffe des rotateurs Le muscle Subscapulaire Fosse Subscapulaire - trochin Renforcement fibreux Tendon adhérent à la capsule ant Portion inf musculaire Vascularisation riche/ circonflexe ant Innervation par N subscapulaire Rotateur interne Compression et stabilisation
Testing des tendons de la coiffe Supra Spinatus : ABD contre résistance Infra Spinatus : RE active contre résistance, coude au corps Sub Scapularis : Manœuvre de Gerber A part, Biceps : Palm Up test et supination contrariée
Autres diagnostics rhumatologiques Arthrite septique (contexte médical) Première poussée PAR Ostéonécrose aseptique Capsulite Tendinite calcifiante
Quelques règles radiologiques a. Une radiographie normale n est pas synonyme d absence de lésions : croire la clinique b. Un arrachement osseux, même de petite taille est jusqu à connaissance du contraire une lésion tendineuse ou ligamentaire grave c. En cas de fracture, regardez d abord tout sauf la fracture d. Connaître les pièges radiologiques