DES : Médecine physique et de réadaptation Module : Pathologies médicales et chirurgicale de l appareil locomoteur Paris-Cochin : 25-26 janvier 2007 Titre : Raideurs des articulations des membres inférieurs Auteurs : Pr J-M Viton Pr A Delarque Dr L Bensoussan, Dr H Collado Dr V Milhe De Bovis Dr JM Coudreuse RAIDEURS* DES ARTICULATIONS DES MEMBRES INFERIEURS www.univmed.fr/ehm * Sujets qui risquent d avoir ou qui ont des raideurs PLACE DE LA MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION Cofemer 2007 et l auteur Tous droits réservés 1 Pr Jean-Michel Viton, Dr Hervé Collado, Dr Jean-Marie Coudreuse, Dr Laurent Bensoussan, Dr Virginie de Bovis, Pr Alain Delarque Pôle de MPR & Médecine du Sport Assistance Publique Hôpitaux de Marseille 2 La raideur Diminution de la mobilité considérée comme normale d une articulation La raideur varie selon l âge, les activités Retentissement professionnel courbe de progression (bilan articulaire) flexum de hanche, de genou équin de la cheville ankylose. Raideur fonctionnelle 3 4 Association raideur et laxité Evolution temporelle cheville et au pied, l équin de la talo-crurale s associe parfois à une laxité en varus de la subtalienne, médiopied genou arthrosique, la raideur de la mobilité sagittale peut s associer à une laxité frontale en varus ou valgus. Brève, raideur matinale dans des pathologies mécaniques, plus longue dans les rhumatismes inflammatoires Installée pour plusieurs semaines ou mois après une intervention chirurgicale (courbe) Fixée, définitive, dans des atteintes dégénératives évoluées ou dans des séquelles de traumatismes graves. 5 6 1
Mal tolérée Capacités, participation, QdV Varus équin rend l appui monopodal instable, responsable d entorses et de douleurs. Prévention/traitement Le traitement de raideurs fixées est tellement long et lourd qu il faut prévenir chaque fois que cela est possible la survenue de ces raideurs Flexum de genou perturbe la station debout 7 8 1 Circonstances de survenue des raideurs Pathologie de l immobilité généralisée ou localisée pathologie de l immobilité, généralisée ou localisée altération des tissus Chirurgie, réanimation, médecine, causes neurologiques périphériques ou centrales impératif thérapeutique d immobilisation douleur 9 10 Altération des tissus lésions mécaniques, traumatiques, chirurgicales (prothèses, ligamentoplasties) lésions dégénératives lésions ischémiques (artériopathies stade 3 et 4, syndromes de loge), troubles trophiques d origine neurologique ou autre 2 Causes des raideurs Osseuses Articulaires Péri articulaires Neuro-musculaires 11 12 2
Osseuses directes, fractures articulaires avec cals vicieux, synostoses. 90% des sujets traités pour fracture bimalléolaire développent une arthrose à 10 ans. indirectes, ossifications post-fracturaires limitant le jeu normal d un muscle comme le quadriceps. Articulaires lésions cartilagineuses, arthrose évoluée ou en poussée, modifications de la cavité articulaire et de la synoviale (PR) épanchements articulaires (hémophilie), fibrose intra-articulaire, symphyses synoviales lésions capsulaires et ligamentaires 13 14 Péri-articulaires muscles (myosites) tendons tissus cutané (sclérodermie, brûlures) et sous-cutané. Neuro-musculaires déficit moteur douleur augmentation du tonus 15 16 3 Bilan en MPR des sujets porteurs de raideurs articulaires du MI Lésions : clinique, imagerie Déficiences (mobilité, douleur, déficit moteur) Capacités/activités, participation, facteurs environnementaux, qualité de vie 4 Programme thérapeutique en MPR des sujets porteurs de raideurs articulaires du MI (cf cours Pr Delarque) 17 18 3
Prévention Education installation correcte au lit ou au fauteuil roulant Kinésithérapie mob. passives ou actives aidées, posture, appareillage. Trt médicamenteux douleur (trauma, chirurgie orthopédique) Choix de méthodes et des indications chirurgicales : début plus précoce de la rééducation. Phase évolutive : Kinésithérapie Passives Actives Médicament Chirurgie Traitement (méthodes) 19 20 Méthodes passives Mobilisations passives lentes Kinésithérapie Arthromoteurs Appareillage Arthromoteurs Chirurgie du genou 21 CRF Valmante Marseille L.Meynard 22 Autopostures Postures manuelles Postures prolongées à l aide d une charge Postures imposées Étirement du quadriceps Équin de la talo-crurale CRF Valmante Marseille L.Meynard 23 24 4
Postures instrumentales Postures instrumentales Orthèses de posture Équin de la talo-crurale Orthèses de posture Équin de la talo-crurale 25 26 Méthodes actives Kinésithérapie, Balnéothérapie Postures manuelles + contractions musculaires Postures facilitées Contracter-relâcher Etirement du quadriceps 27 CRF Valmante Marseille L.Meynard 28 Mobilisations actives Travail en synergie des fléchisseurs du genou Récupération de la flexion du genou Traitements médicamenteux Trt des causes : spasticité, PR AINS, Antalgiques AND Autres chondro-protecteurs, visco-supplémentation 29 30 5
Chirurgie fonctionnelle Prothèses Arthrolyse sous arthroscopie, suivie d une reprise rapide de la rééducation Mobilisations sous anesthésie générale Séquelles : réadaptation Appareillage les CHO cahier des charges Chirurgie : arthrodèse d une raideur douloureuse Moyens environnementaux matériels et humains 31 32 Cas clinique : prévention Sujet victime d une atteinte myèlinique du nerf fibulaire commun au col de la fibula. Risque important d apparition de raideur en équin. Traitement préventif : posture, orthèse de repos, mobilisations passive puis active. 33 Cas clinique : prévention Sujet âgé victime d une ischémie d un membre inférieur avec des tentatives successives de traitement médical, de chirurgie de sauvetage qui vont l immobiliser au lit pendant plusieurs semaines. Risque important d apparition de raideurs articulaires type pied équin contro-latéral, flexum de genoux, flexum de hanches Le traitement est préventif : postures en position «de fonction», mobilisations passives ou actives aidées, lutte contre la douleur 34 Cas clinique : genoux opérés Cas clinique raideurs séquellaires Protocoles définis délai, techniques chirurgicales suivi douleur, courbes de progression MAG, arthrolyse arthroscopique Adulte pied varus équin, après un polytraumatisme qui avait fait envisager une amputation. douleurs plantaires au niveau de zones d appuis doléances : marche difficile, esthétique de son membre inférieur. La décision thérapeutique doit se faire après une évaluation complète, une présentation des avantages et des inconvénients respectifs des possibilités thérapeutiques (chirurgie Cf cours Dr V Salvator 35 36 fonctionnelle, appareillage). 6
Conclusion Rôle de la MPR Prévention Phase évolutive Séquelles www.univmed.fr/ehm 37 Bibliographie Revel.M. méthodes d'entretien et de récupération de l'amplitude des mouvements. In Traité de Médecine physique et de Réadaptation. Held.JP, Dizien.O. Flammarion. Chapitre 19, pp171-175. Sczcot.A, Delarque.A, Benhamed.H, Curvale.G, Bardot.A, Pellas.F. Raideur de la cheville chez l'adulte, bilan étiologique et traitements. In La raideur articulaire, sous la direction de Ph.Codine, rencontres en rééducation n 10, Masson1995, pp 395-403 38 7