Hémopathies malignes du sujet âgé Docteur Cécile Moluçon Chabrot Les Régionales de Cancérologie 10 Février 2012
1 - Généralités Hémopathies plus fréquentes chez les SA Lymphomes non Hodgkiniens LLC SMP MDS + LA Myélome multiple Maladie de Hodgkin + I N C I D E N C E -
1 - Généralités L âge en HématologieH matologie Age définit d la capacité à recevoir un traitement : Allogreffe: 55 ans Mini-allogreffe: 70 ans Autogreffe: 65-70 ans Chimiothérapie intensive: 70 Il y a 15 ans: CHOP: 80-85 ans Chimio jusqu'à 60 ans, L âge civil est-il le reflet de l état physiologique? Greffe si < 50 ans. Àprésent: Chimio à80 ans, Autogreffe jusqu' à 70 ans.
1 - Généralités Intérêt d une d évaluation gériatrique g multidimensionnelle ou standardisée 3 groupes de patient définis selon : -autonomie - comorbidités - syndrome gériatrique G1: Patients indépendants & sans comorbidité FIT Elderly Go Go G2: Patients Intermédiaires Slow Go G3: Patients fragiles FRAIL Elderly No Go Age > 85 ans Dépendant pour > 1 activité >3 comorbidités Présence d 1 syndrome gériatrique
1 - Généralités Pas de Dépistage systématique des hémopathies. Maladies rares.
1 - Généralités Quand suspecter une hémopathie maligne? Fatigue qui dure > 4 semaines, Fébricule, Adénopathies ou syndrome tumoral, Signes d insuffisance médullaire, Douleurs ne recédant pas sous 3-4 semaines de traitement. IMPORTANT: enquête étiologique car Hémopathie = traitement
1 - Généralités Bilan initial: Bilan sanguin: NFS - réticulocytes, fonction rénale et hépatique, LDH, CRP, électrophorèse des protides. Imagerie: RP échographie abdominale. Biopsie si adénopathie superficielle. Éviter corticothérapie avant biopsie ganglionnaire
1 - Généralités Définir l utilité du bilan d extension, RCP : possibilité d inclusion dans un protocole, Evaluation fonctionnelle : rénale, cardiaque Evaluation gériatrique : contexte socio-culturel, dépendances, troubles nutritionnels, dépressifs, cognitifs. Importance des comorbidités.
1 - Généralités 2 types d hémopathies du sujet âgé : Pathologie aigüe mettant le pronostic en jeu rapidement, potentiellement curable. Pathologie chronique, non curable. Faut il faire un traitement? Faut il adapter le traitement?
LLC 2. Ce qui se passe dans la tête d un d hématologue lymphocytose >4000/mm3 Immunophénotypage Score de Matutes 4 Déficit immunité humorale Cytogénétique del 17p
1 2 2. Ce qui se passe dans la tête d un d hématologue La plus fréquente des leucémies de l adulte Âge médian : 64-72 ans (Ries SEER) Découverte fortuite dans 50% des cas Classification de Binet (1981) 4 5 3 définition des aires lymphoïdes stade A:< 3 aires atteintes stade B: 3 aires atteintes stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100 Binet, Cancer, 1981 10 ans 7 ans 3 ans Stade A : (et B petits ggl et peu évolutifs) Surveillance Stade B ou C Traitement (choisi selon «âge» et cytogénétique)
Facteurs pronostiques LLC 2. Ce qui se passe dans la tête d un d hématologue Bon pronostic Mauvais pronostic Mutations somatiques + - CD 38 - + ZAP70 - + cytogénétique Del 13q Del11 q ou del 17p ou trisomie 12 ou complexe stade A B & C Tps de doublement long cours Est-ce vrai chez le sujet + âgé? - β2 microglobuline (Tsimberidou JCO 2007) - Comorbidités (Goede IWCLL 2005)
2. Ce qui se passe dans la tête d un d hématologue LLC = CONTRADICTIONS Survie : de quelques mois à une survie «normale». Traitement : de l abstention thérapeutique à l allogreffe
3 - Cas clinique
3 - Cas clinique Patiente Femme née le 31/03/1934 Antécédents Hystérectomie en 1974. Hypothyroïdie séquellaire d une thyroïdite d Hashimoto en 1965. Hernie hiatale (non compliquée d un reflux) Cholécystectomie. HTA depuis 2000. Pontage aorto-fémoral droit en 2006. Angioplastie transluminale avec pose d endoprothèse fémorale gauche en 2007. Traitement en cours CO APROVEL 300 1/j LEVOTHYROX 75 1/j AMLOR 5 1/j KARDEGIC 75 1/j PLAVIX 75 1/j 15
3 - Cas clinique Etape 1 : âge = 68 ans 2002: détection d une LLC stade A; Découverte fortuite. Abstention thérapeutique initiale. Poids : 70 Kg Taille : 1,60 m Autonome Vit à domicile avec son mari 16
3 - Cas clinique LLC80 Etape 1 : LLC stade A : Abstention LLC85 Par ailleurs : tendance à un taux plus élevé de tumeurs solides (autres cancers) avec le chloraminophène. Dighiero et al. NEJM :1998; 338:1506-1514
Etape 2 : âge = 71 ans 2005 : Evolution stade B progressivement avec adénopathies multiples d environ 3 cm dans chaque territoire. Pas de cytopénie. La patiente est toujours autonome, vit avec son mari, reste hypertendue PS : 1, Poids : 72 Kg, Taille1,60m. Cl Creat : 70 ml/min Quel traitement? Quel objectif? Evaluation bénéfice/risque b? 3 - Cas clinique Evaluation gériatrique g? 18
3 - Cas clinique Etape 2 : évaluation gériatrique g standardisée Apprécier l état fonctionnel, les comorbidités, l état cognitif, thymique, psychologique et nutritionnel du patient et sa situation sociale. Psychologique Médicale Fonctionnelle Prédire la survieet/ou les complications des traitements. Sociale Evaluer l autonomie du patient et déterminer les besoins en aides humaines, matérielles et financières. «La gériatrie n est pas faite pour le solitaire» Pr. Roger DUFRESNE Faculté de Médecine de Sherbrooke
3 - Cas clinique Etape 2 : Stratégie pour les patients «fit» But : Réponse complète avec maladie résiduelle négative?
3 - Cas clinique Etape 2 : Stratégie pour les patients «fit» Objectif pour les patients Fit, LLC 1 ère ligne : qualité de réponse Réponse globale RC Médiane PFS Maladie résiduelle négative CLB (Rai 2000) 40-60% 4 % 12 mois 0 % F (Catovsky 2007) 60-80% 5-20% 24 mois <10% Be (Eichhorst 2007 70 % 20-30% 22 mois? FC (Knauf 2007) 80-90% 20-40 % 48 mois <20% FCR (Keating 2005) 95 % 70% 80 MOIS 78% des CR RFCM (Bosch 2007) 98% 77% NA 37-57% PCR (Kay 2007) 91% 41% 34 mois 40 % des CR FR (Byrd 2003) 90 % 20-40% 24 mois <5 % Alemtuzumab (Hillmen 2006) 83% 22% 18 mois NA R (Hainsworth 2003) 50% 7% 19 mois NA
3 - Cas clinique Etape 2 : Stratégie pour les patients «fit» 22 Hallek, Lancet, 2010
3 - Cas clinique Etape 2 : Stratégie pour les patients «fit» Proportion without progression (%) Résultats étude CLL8 PFS : 51,8 mois versus 32,8 p<0 0001 Critère principal : Survie sans progression à 3 ans Effets secondaires < 65ans 65 ans Time since randomisation (months) Age median : 61 ans : (30-80 ans) Patients de + de 65 ans : 30% + de 70 ans : 10% Neutropénie grade3-4 26% 30 % Infections 23% 25% Hallek, Lancet, 2010
3 - Cas clinique Etape 2 : Stratégie pour les patients «fit» CLL2007 SA Patients de + de 65 ans, CIRS < 6, clearance creatinine > 60 ml/min 4 FCR + 2 R +/-R d entretien.
Etape 3 : âge = 73 ans Novembre 2007: stade C de la classification de Binet. Pas de del17p mais rappel : ATCD : 3 - Cas clinique Pontage aorto-fémoral droit en 2006 Angioplastie transluminale avec pose d endoprothèse fémorale gauche en 2007 PS : 2, Poids : 70 Kg, Taille1,65. Clearance créatinine : 65l/min Est veuve depuis 1 an QUE FAIRE?
3 - Cas clinique Etape 3 : Stratégie «intermédiaire» But : réponse complète avec maladie résiduelle négative ou bénéfice clinique et qualité de vie?
3 - Cas clinique Etape 3 : Stratégie «intermédiaire» R-chlorambucil : CLL208 Design : Phase II chez 100 patients 1 ère L 50mg/m 2 325mg/m 2 500mg/m 2 Rituximab (375 mg/m 2 C1, 500 mg/m 2 C2 C6) Chlorambucil (10mg/m 2 /jr J1-J7) 7 jrs 21 jrs 7 jrs 21 jrs 7 jrs 21 jrs 7 jrs 21 jrs 7 jrs 21 jrs 7 jrs Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 Cycle 6 6 cycles suppl. de chlorambucil seul si pas de RC et réponse en cours 7 days 21 days 7 days 21 days 7 days 21 days 7 days 21 days 7 days 21 days 7 days Etude CLL208 évaluant l addition du rituximab au chlorambucil Comparaison des taux de RC, RG et PFS avec des patients similaires traités par chlorambucil seul (CLL4) MRD: Minimal Residual Disease = Maladie Résiduelle Minime (MRM) 27 Source : Hillmen P, et al. ASH 2010; Abstr 697
R-chlorambucil : CLL208 Effets indésirables Grade 3-4 Neutropénie: 41% Anémie: 19% Thrombopénie: 18% 3 - Cas clinique Etape 3 : Stratégie «intermédiaire» Caractéristiques R- chlorambucil (n=100) CLL208 Chlorambucil (n=200) CLL4 Sexe (%) Masculin 66 78.5 Féminin 34 21.5 Age médian, ans (range) 70 (43 86) 66.5 (43 85) Stade Binet (%) B 44 46.5 C 56 50.5 RC: 12% 6% RG: 80% 66% PFS (m) 23,9 18 (comparaison avec série s historique) 1 CLL4, Catovsky et al. Lancet 2007; 370:230 239 Hillmen P, et al. ASH 2010; Abstr 697
3 - Cas clinique Etape 4 : âge = 76 ans 2010: la patiente est adressée e aux urgences Dyspnée aigue et douleur angineuse Examen clinique à l entrée PS 2. Poids : 75 Kg, Taille : 1,60m IMC =29 Dyspnée majeure avec angor fonctionnel Poly-adénopathies centimétriques Ictère conjonctival. Sur le plan biologique Hb 4.5 g/dl, VGM 106 fl et TCD + 29
3 - Cas clinique Etape 4 : complications aigües Diagnostic d une Anémie Hémolytique Auto immune dans contexte de LLC. Transfusion de culots globulaires en urgent. Mise en route d une corticothérapie : prednisolone à 1 mg/kg/jour pendant 3 semaines et décroissance très lente sur plusieurs mois. Précautions associées corticothérapie 30
Etape 5 : Mesures préventives et soins de support Facteurs de croissance: G-CSF, EPO. Prophylaxie antivirale et antipneumocystose, surveillance PCR CMV. Anti nausées. Gammaglobulines IV. 3 - Cas clinique Fludarabine : Si clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min: réduire dose de 50% Si ClCr< 30 ml/min: interruption du traitement Rituximab : neutropénies tardives. Contact régulier avec médecin traitant.
3 - Cas clinique Une fois pris en charge son épisode aigu, cette patiente âgée e doit-elle être considérée comme un «phénotype fragile»?
Etape 6 : Questions gériatriquesg Quel est son environnement social? Etat des comorbidités connues? Situation nutritionnelle? Evaluation cognitive? 3 - Cas clinique Etat thymique? Risque de chute? Autres syndromes gériatriques? Quel degré de dépendance? 33
3 - Cas clinique Etape 6 :Questions gériatriquesg Syndromes gériatriques associés à : une morbi-mortalité intrinsèque, une durée moyenne de séjour allongée, des probabilités de retour à domicile amputées, des retours fréquents en hospitalisation non programmée. d où l importance de la recherche des syndromes gériatriquesg Rechercher parmi ces symptômes la notion : d incontinence urinaire, de chutes, de troubles de déglutition, de malaises. 34
3 - Cas clinique Etape 6 : Conclusion de l évaluation l gériatriqueg Après demande de l hématologue : Aide à la décision thérapeutique, Aide à la gestion des comorbidités et syndromes gériatriques. Réévaluation suite à la mise en route du traitement, estimation du retentissement fonctionnel. Plan d action personnalisé, en partenariat avec le médecin traitant, l hématologue, les éventuels autres intervenants médicaux ou paramédicaux. 35
4 - Conclusion Quelle coopération Inter-sp spécialités s? Disponibilité des équipes gériatriques g dans Les centres d évaluation gérontologique, Les unités mobiles de gériatrie intra-hospitalière. Avantages de ces unités Réactives, Utilisent les mêmes outils validés chez les sujets âgés. Rôle de l oncologue l Programme thérapeutique, sa durée et les problématiques éventuelles. 36
4 - Conclusion Le traitement du sujet âgé a un coût et il ne faut pas le méconnaitre.
4 - Conclusion Prise en charge personne âgée e = travail d équiped Médecin traitant Gériatre Psychiatre & Psychologue Diététicien & Nutritionniste Assistante sociale IDE à domicile Kiné Hématologue Urgence Hémato : 06 42 33 15 71