PSYCHOTROPES III-1 LA DEPRESSION : GENERALITES 1 physiopathologie 2 épidémiologie 3 complications 4 diagnostic 5 prise en charge recommandée K.MULLER III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques III-5 Antidépresseurs divers III-6 Remarque commune III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO III-8 Conduite du traitement IFSI CHU PSYCHOTROPES 1
III-1 La Dépression : Généralités 1. Physiopathologie Implication de : - facteurs génétiques - facteurs environnementaux (activité professionnelle, situation familiale ) 2. Epidémiologie Prévalence: 15 à 25% avec une prédominance féminine Age de début des troubles: entre 15 et 25 ans (autre pic de survenue :vers 35 ans) 3. Complications ETABLIE La dépression représente 30 à 35% des causes de suicide. Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long du traitement, notamment chez l adulte jeune, avec une vigilance accrue en début de traitement (levée du ralentissement psychomoteur et en fin de traitement, lorsque l attention de l entourage se relâche. K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEUR 2
III-1 La Dépression : Généralités 4. Diagnostic Le diagnostic d épisode dépressif majeur (ou «caractérisé») repose sur la présence d au moins 5 des manifestations suivantes pendant au moins 2 semaines, dont l une des 2 premières au moins: 1. Humeur dépressive Critères diagnostiques DSM-IV 2. Perte d intérêt ou de plaisir 3. Perte ou gain de poids significatif 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur 5. Asthénie ou perte d énergie 6. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité inapproprié 7.Troubles de la concentration 8. Pensées de mort ou idées suicidaires IFSI CHU ANTIDEPRESSEUR 3
III-1 La Dépression : Généralités 4. Diagnostic Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social. On distingue, en fonction de l intensité des symptômes: Le syndrome dépressif «caractérisé» léger Le syndrome dépressif «caractérisé» sévère Peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire au diagnostic Altération mineure du fonctionnement social. Plusieurs symptômes supplémentaires Perturbation nette du fonctionnement social et/ou caractéristiques psychotiques (hallucinations ou idées délirantes) Le syndrome dépressif «caractérisé» moyen se situe entre les deux. K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEUR 4
5 Prise en charge recommandée Episode dépressif caractérisé Léger ou moyen En ambulatoire: ISRS +/- psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l efficacité du traitement Sévère En ambulatoire ou en hospitalisation: IRSNA +/- psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l efficacité du traitement Echec du traitement IRSNA ou AD tricycliques Traitement efficace Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif Echec du traitement AD tricycliques Après 4 à 8 semaines, évaluation de l efficacité du traitement Traitement efficace Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif Echec du traitement Hospitalisation Electroconvulsivothérapie 5
III-1 La Dépression : Généralités 5 Prise en charge recommandée IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques Antidépresseurs divers IMAO K.MULLER 6 IFSI CHU ANTIDEPRESSEUR
5 Mécanisme d action III-1 La Dépression : Généralités Dépression dysfonctions neurobiologiques
III-1 La Dépression : Généralités 5 Mécanisme d action Dépression dysfonctions neurobiologiques Les théories biologiques de la dépression impliquent un dysfonctionnment des systèmes mono-aminergiques centraux, en particulier noradrénergiques et sérotoninergiques. Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration des neurotransmetteurs au niveau synaptique. IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine IMAO Antidépresseurs divers Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques K.MULLER 8
III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Citalopram Escitalopram Fluoxétine Seropram 20mg cp Seropram IV (réservé aux hôpitaux) Dmax: 40mg/j Seroplex 5, 10et 20mg cp Dmax: 20mg/j Prozac 20mg Dmax: 60mg/j Ansm nov 2011 Le citalopram et escitalopram associés à un allongement dose-dépendant de l intervalle QT. Chez les patients âgés et les patients présentant une insuffisance hépatique Dmax: 20 mg/j pour le citalopram et 10mg/j pour l escitalopram. CI chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l intervalle QT. CI avec d autres médicaments connus pour induire des allongements de l intervalle QT Paroxétine Sertraline Deroxat 20mg Divarius 20mg Dmax: 60mg/j Zoloft 25, 50mg Dmax: 200mg/j Fluvoxamine Floxyfral 50, 100mg Dmax: 300mg/j K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 9
III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Traitement de 1ère intention de l épisode dépressif caractérisé d intensité légère ou moyenne. Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements - risque de syndrome sérotoninergique (le plus souvent lors d association aux IMAO) Précautions en cas d insuffisance rénale ou hépatique K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 10
III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Minalcipran Venlafaxine Duloxetine Ixel 25, 50mg cp Effexor LP 37.5mg et LP 75mg gel Dmax: mg/j Cymbalta 30 et 60mg cp Dmax: 120mg/j Traitement de 1ère intention de l épisode dépressif caractérisé Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements - risque de poussée hypertensive avec la venlafaxine. K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 11
III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques Amitriptyline Clomipramine Dosulépine Imipramine Doxépine Trimipramine Maprotiline Amoxapine Laroxyl 25mg, 50mg cp solution buvable 40mg/ml inj.50mg/2ml Anafranil 10, 25 et 75mg cp Prothiaden 25, 75mg cp Tofranil 10, 25mg cp Quitaxon 10, 50mg cp Surmontil 25, 100mg solution buvable 4% Ludiomil 25, 75mg Defanyl 50, 100mg cp K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 12
III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques Traitement de l épisode dépressif caractérisé en particulier d intensité sévère. Principaux effets indésirables: - effets ATROPINIQUES: sècheresse buccale, rétention urinaire, constipation, mydriase, troubles de l accommodation et élévation de la Pintraoculaire, tachycardie - cardiologique: troubles du rythme Contre-indication: - glaucome à angle fermé - obstacle prostatique - infarctus du myocarde récent Électrocardiogramme avant la mise en route du traitement IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS K.MULLER 13
III-5 Antidépresseurs divers Miansérine Athymil 10, 30, 60mg Antidépresseur tétracyclique, sédatif et anxiolytique, d efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans effets anticholinergiques ni toxicité cardiaque)!!! Risque d agranulocytose (rare) Mirtazapine Norset 15mg cp, sol buv Antidépresseur sédatif chimiquement proche de la miansérine, d efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans toxicité cardiaque et avec un effet anticholinergique faible.!!! Risque d agranulocytose (rare) Tianeptine Stablon 12.5mg cp IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS K.MULLER 14
III-5 Antidépresseurs divers Agomelatine Valdoxan 25mg agoniste mélatoninergique (récepteurs MT1 et MT2) + antagoniste des récepteurs 5HT2c Valdoxan a une action positive de synchronisation des rythmes circadiens par avance de phase : il induit une avance de la phase du sommeil, de la phase de baisse de la température corporelle et de la sécrétion de mélatonine. Posologie: 25mg à 50mg le soir au coucher
III-6 Remarque commune CONTRE-INDICATION commune: IMAO non sélectifs TRIPTANS IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 16
III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO IMAO sélectif de type A IMAO non sélectif Rupture de stock Moclobémide Moclamine 150mg cp Iproniazide Marsilid 50mg cp Phenelzine Nardil ATU nominative AD inhibant sélectivement la monoamineoxydase de type A (métabolisant surtout la sérotonine et la noradrénaline) Nbreuses associations CI: dextrométhorphane, mirtazapine, tramadol.!!!! AD inhibant sélectivement la monoamineoxydase de type A et de type B (métabolisant surtout la dopamine) Nbreuses associations CI : alcool + certains aliments (riches en tyramine) autres antidépresseurs (intervalle de 15 jours). Utilisé uniquement en cas de dépression RESISTANTE (jamais en 1ère intention) K.MULLER IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 17
III-8 Conduite du traitement - Délai d action: 10 jours à 4-6 semaines - Attendre au moins 3 semaines de traitement à doses correctes avant de changer de produit - Attention au rique suicidaire surtout en début de traitement - Durée du traitement: 2 phases: phase aigue de rémission des symptômes 6 à 12 semaines phase de consolidation 4 à 12 mois 6 mois à 1 an environ - Arrêt du traitement : TOUJOURS PROGRESSIF!!! - Possibilité de symptômes sévères à l arrêt du traitement (anxiété, insomnies ) prévenus par un sevrage très progressif IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS 18
Quelques définitions Le DSM-IV ((en) Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4) est un outil de classification qui représente le résultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine d'années aux États-Unis pour définir de plus en plus précisément les troubles mentaux. Il a été publié par l'association américaine de psychiatrie en 1994. Il s'agit de la 4e version du DSM. Son approche est contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens adeptes d'une psychopathologie raisonnée Le syndrome sérotoninergique est dû à un excès de sérotonine au niveau cérébral et survient à la suite d'un traitement antidépresseur. Il réalise un tableau clinique associant rigidité musculaire, agitation, myoclonies, hyperréflexie, troubles du comportement, hyperthermie. Les complications peuvent être sévères avec convulsion, coma, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est difficile à porter car aucun symptôme n'est spécifique et les diagnostics différentiels sont nombreux. IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS K.MULLER 19
Quelques définitions Un rythme circadien est un type de rythme biologique (ou biorythmes ou biocycles) d'une durée de 24 heures. Ce rythme a des conséquences sur les processus physiologiques des êtres vivants, comme les plantes, les animaux, les champignons et les cyanobactéries. Le terme «circadien», inventé par Franz Halberg, vient du latin circa, «environ», et diem, «jour», qui signifie littéralement «environ une journée». L'étude formelle des rythmes biologiques est appelée chronobiologie. Stricto sensu, les rythmes circadiens sont endogènes. Ils ne peuvent être modulées par des éléments extérieurs comme par exemple la lumière du jour. Dans ce cas, on parlera plutôt de rythme nycthéméral IFSI CHU ANTIDEPRESSEURS K.MULLER 20