1 La chambre des erreurs : un outil de simulation pour améliorer la prise en charge médicamenteuse en EHPAD Pr Sylvie PIESSARD, PU-PH Pharmacien Carine MARCHAND, Ingénieur qualité Présentation 5ème journée de Management et Coordination en EHPAD 31 mars 2016
Présentation de l Hôpital Sèvre et Loire 2 Hôpital Intercommunal 514 lits 2 sites hospitaliers et d hébergement 2 domiciles collectifs 1 Maison d Accueil Spécialisée Champ sanitaire (164 lits): 12 lits de Médecine 97 lits SSR 55 lits USLD Champ médico-social (350 lits et places): 262 lits EHPAD 50 places MAS 38 places Domiciles Collectifs
Contexte 3 4 ème édition de la semaine de sécurité des patients lancée par le ministère de la santé du 24 au 28 novembre 2014 1 thème général: Coordination des professionnels de santé pour la sécurité des patients en ville, à l hôpital et en médicosocial 2 sous-thèmes: Partage d informations entre le patient et ses soignants: la lettre de liaison Continuité des traitements médicamenteux Autres thèmes: identitovigilance, EI graves,
Qu est ce qu un outil de simulation en santé? 4 Définition de la HAS (Rapport de mission janvier 2012) : «Utilisation d un matériel, de la réalité virtuelle ou d un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels»
La «Chambre des erreurs» 5 Outil pédagogique de simulation pour «apprendre de ses erreurs» Principe Reconstitution d une chambre de patient et d une salle de soins avec Des «écarts» Des risques potentiels Cette «chambre des erreurs» permet : D aborder des situations à risque pour le patient et d améliorer la capacité à y faire face, D acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences, D analyser ses pratiques professionnelles, De reconstituer des événements indésirables, de les comprendre et de mettre en œuvre des solutions d amélioration. D éveiller l intérêt et de mobiliser l ensemble des acteurs de la chaîne du soin
La «Chambre des erreurs» 6 Simulation d une chambre de patient et d une salle de soins 15 erreurs dissimulées sur plusieurs thèmes: - Never Events - Erreurs courantes - Erreurs déclarées à l HISL Circuit du médicament Bonnes pratiques soignantes Hygiène Identitovigilance
La «Chambre des erreurs» 7 Projection «en boucle» du film documentaire «Que reste t-il de nos erreurs» [de Nils Tavernier, présenté par l espace éthique de l APHP] 3 histoires (Nicolas, Raphaël et Capucine): - Une rapide introduction sur ce que représente l erreur pour les personnages du film (3min) - L histoire de Nicolas (5min) - L histoire de Raphaël (17min) - L histoire de Capucine (15min)
La «Chambre des erreurs» 8 Site du Loroux Bottereau du 18 au 20 novembre 2014 Site de Vertou Du 25 au 27 novembre 2014 De 13h00 à 16h00 2 personnes pour accueillir les participants et donner les explications (un pharmacien et service qualité) Personnes concernées: Priorité au personnel IDE, aide-soignants, médecins/internes, préparateurs en pharmacie, Services concernés: tous les services (M-SSR, EHPAD, USLD, MAS)
Conception de la «chambre des erreurs» 9 Chambre du patient - Lit et mannequin - Table de chevet, chaise - Bracelet d identification - Pilulier journalier - Etiquette patient - Pied à perfusion - Etc
Conception de la «chambre des erreurs» 10 Salle de soins - Chariot de soins - Container à aiguilles - Tiroir patient avec médicaments préparés pour 7 jours - Prescription informatisée (OSIRIS ) - Chariot d isolement
La «Chambre des erreurs» 11 Parcours de l enquêteur: 1. Accueil du professionnel 2. Explications du principe de cet outil de simulation par une personne chargée de l organisation 3. Remise d un bulletin à renseigner 4. Le professionnel, le patient ou usager devient un «enquêteur» et pénètre dans la «chambre des erreurs» 5. A la sortie, dépôt du bulletin renseigné
Cas Clinique 12 Mme LE GAL Louise, 88 ans, 70 kg, diabétique, insuffisante cardiaque, est hospitalisée depuis 5 jours pour une altération de l état général dans un contexte d infection urinaire à E. Coli BLSE positive (BMR) traitée le jour de l admission par ciprofloxacine Son traitement médicamenteux est le suivant : Ramipril 5 mg 1 le matin Ramipril 2,5 mg 1 le matin Lasilix 40 mg 1 le matin Seropram gouttes buvables : 40 mg le matin Tercian gouttes buvables : 10 gouttes le soir Inipomp 20 mg : 1 le matin Imovane 3,75mg : 1 au coucher Contramal 50 mg : 1 matin, midi et soir Ciprofloxacine 500 mg : 1 matin et soir pendant 7 jours Lantus insuline : 28 UI le soir Spasfon cp 1 matin, midi, soir La patiente est par ailleurs perfusée en sous cutané avec un soluté NaCl 0,9% 500 ml contenant 3 g de KCl.
Erreurs insérées 13 Erreurs Circuit du médicament et Bonnes pratiques soignantes Présence de Stablon dans le pilulier journalier à la place du Spasfon (erreur de consonance «sound alike») Gommette rouge sur le pilulier et pilulier présent dans la chambre. Ramipril 5 mg et 2,5 mg dans la même case du tiroir «médicaments» hebdomadaire et manque Ramipril 5 mg dans le pilulier journalier de la patiente. Présence du sachet de la pharmacie d officine avec médicaments sur le chevet du patient (traitement personnel non autorisé spécifiquement). Mélange d Inipomp 20 et 40 dans la même case du tiroir hebdomadaire «médicaments». Uniquement pour les médecins: ciprofloxacine non réévaluée à 72 h. Flacon de Tercian sans date d ouverture (mais date sur celui de Seropram ). Une seule et même pipette pour les 2 flacons. Never Event Insuline : Etiquette du patient placée sur le bouchon du stylo d insuline (au lieu d être sur le corps du stylo). Never Event KCl : dose de KCl dans la poche trop élevée (80 mmol/l): ne pas dépasser 50 mmol/l soit 4g/L..
La liste des 12 «Never events» (ANSM) Les Never Events sont des événements indésirables graves évitables qui n'auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre 14 Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants Erreur lors de l administration du chlorure de potassium injectable Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque Erreur d administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse Erreur d administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie Erreur de rythme d administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) Erreur d administration d'insuline Erreur d administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire Erreur d administration de gaz à usage médical Erreur de programmation des dispositifs d administration (pompes à perfusion, seringues électriques ) Erreur lors de l administration ou l utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique ) notamment à la maternité ou en pédiatrie
15 Erreurs Identitovigilance Discordance d identité entre le bracelet d identification et le dossier de soins (bracelet au nom de «Le Gall Louise, née le 18/11/1935» et dossier/prescription au nom de «Le Gal Louise née le 18/11/1925»). Autre perfusion préparée dans la salle de soins sans identification Erreurs Hygiène Masque FFP1 présent dans le chariot d isolement (inutile dans ce cas d infection urinaire). Flacon de Dakin ouvert sans date avec bouchon face interne sur le chariot de soin. Collecteur DASRI trop rempli et sans fermeture intermédiaire.
La «Chambre des erreurs» 16 Communication : En amont CME CRUQ COVIRIS Lettre «Qualité-Gestion des Risques» mensuelle Mails et affiches Presse locale Pendant Présence permanente de une ou deux personnes pour guider les participants, apporter des explications Mise à disposition de flyers Après Restitution aux instances Diffusion d une Lettre «Qualité-Gestions risques» avec bilan global, explications des15 erreurs
Bilan Retour d expérience (1/3) 17 61 visites (3 médecins, 27 IDE, 23 AS, 4 paramédicaux, 4 administratifs) Résultats : nombre d erreurs trouvées par catégorie professionnelle Médecin 13,8 IDE 12,2 Evaluation par les soignants: Paramédica ux 7,3 Aide- Soignant 8,4
Bilan Retour d expérience (2/3) 18 Evaluation par les soignants: Sur leur pratique: «être plus vigilant», «changer mes pratiques», «piqûre de rappel», «éviter la routine», «remettre ses pratiques et ses connaissances en cause régulièrement» «j ai apprécié cette mise en scène. Cette critique du quotidien professionnel peut nous amener à repenser non pas notre pratique mais certaines négligences ou confusions lors d un travail en équipe autour d un patient»
Bilan Retour d expérience (3/3) 19 Evaluation par les soignants: Sur les erreurs les plus marquantes: Erreurs d identité Never Event KCL 1 2 3 Erreurs dans piluliers Et les biais.
20 Merci de votre attention Présentation 5ème journée de Management et Coordination en EHPAD 31 mars 2016
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