Marcelcave le 22 MAI 2007 Formateur : Dr Patrick DEFASQUE
SOMMAIRE POUR LE LECTEUR PRESSE 1 PRE TEST... 2 CAS CLINIQUES... 3 à 6 RAPPEL ANATOMIQUE... 7 & 8 EXAMEN DE L EPAULE... 9 à 14 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D UNE EPAULE DOULOUREUSE... 15 & 16 LES TENDINITES DE L EPAULE... 17 à 20 L EPAULE HYPER ALGIQUE... 21 LES RUPTURES DE COIFFE DES ROTATEURS... 22 à 24 LA CAPSULITE RETRACTILE... 25 à 27 PLACE DE L IMAGERIE.... 28 à 30 2
POUR LE LECTEUR PRESSE EPAULE DOULOUREUSE L épaule douloureuse est un motif fréquent de consultation en médecine générale. La pathologie douloureuse non traumatique de l'épaule recouvre évidemment toute la pathologie articulaire (arthrite, arthrose, algodystrophie), mais cette articulation tire sa particularité de l'importance de la pathologie abarticulaire liée à des lésions de l'appareil ligamentaire de la coiffe des rotateurs. L'examen clinique cherchera à caractériser la douleur et à apprécier son ancienneté. On recherchera une recrudescence des phénomènes douloureux aux manoeuvres d'antépulsion traduisant un conflit sous acromial. On recherchera une limitation active et/ou passive de certains mouvements pouvant traduire une rupture de la coiffe ou une capsulite rétractile. On notera une éventuelle atrophie deltoïdienne. On éliminera une douleur projetée dont la plus trompeuse est sûrement la névralgie cervicobrachiale. Au terme de ce bilan, on aura généralement différencié les épaules douloureuses simples, les épaules douloureuses bloquées et les épaules pseudo paralytiques. Les douleurs aiguës orienteront vers une arthrite infectieuse ou une bursite sous acromiale à microcristaux voire une algodystrophie. Les douleurs chroniques évoqueront un conflit sous acromial avec une tendinite. L'examen radiologique sera essentiel au diagnostic et pourra dans un grand nombre de cas suffire. 3
PRE TEST EPAULE DOULOUREUSE VRAI FAUX NSP En cas de tendinite d épaule le diagnostic lésionnel peut être affirmé par un testing minutieux. V En cas de tendinite d épaule il faut demander des clichés e Face, de profil et en rotations à la recherche de ions. V Une bursite microcristalline peut émailler une tendinite calcifiante et réaliser un tableau d épaule hyperalgique. V La ponction aspiration trituration peut permettre en ambulatoire de dissoudre des calcifications en cas d épaule douloureuse. V Une rupture de coiffe se traduit toujours par un tableau d épaule pseudo paralytique. F La manoeuvre de Leclerc est un cliché simple de Face en abduction contrariée, qui est demandé en cas de suspicion de rupture de coiffe et montrant une ascension de la tête humérale avec diminution de l espace sous acromio huméral. V En cas de suspicion de rupture de coiffe il faut demander un bilan radio standard couplé à une manœuvre de Leclerc, et une échographie en première intention. V En cas de lésion de la coiffe les signes de conflit sous acromiaux sont pratiquement toujours positifs. V Si toutes les amplitudes articulaires passives et actives sont diminuées par rapport au côté opposé l examen fait d emblée suspecter une capsulite rétractile. V En cas de capsulite rétractile l examen de choix est l arthrographie. V 4
CAS CLINIQUE 1 Femme de 45ans, mère au foyer, présente une douleur de l épaule droite après des travaux de peinture à son domicile. Pas d ATCD notable. Cliniquement : douleur externe de l épaule, irradiant à la face externe du bras, pas de limitation des mouvements passifs, la manœuvre de JOBE est douloureuse, la recherche d un conflit sous acromial est négative. Quel est votre diagnostic? Il s agit d une tendinite du sus épineux et la manœuvre de JOBE est spécifique. En cas de tendinite les mouvements passifs sont conservés, les mouvements actifs sont conservés mais parfois limités par la douleur. Les mouvements actifs contre résistance permettent de faire le diagnostic du tendon atteint : -Manœuvre de JOBE Sus épineux. -Palm up test long Biceps. -Manœuvre de Patte Sous épineux et Petit Rond. -Lift off test ou test de Gerber Sous Scapulaire. Les tests de conflit sous acromiaux sont à rechercher systématiquement, ils traduisent un conflit sous acromial ou une lésion de la coiffe des rotateurs. -Test de Neer. -Test de Hawkins. -Test De Yocum. Quels examens demandez vous? Radio Standard face profil et différentes rotations à la recherche de calcifications. La manœuvre de Leclerc (recherche d une rupture de coiffe) peut être demandée. Une Echographie de l épaule peut être demandée notamment en cas de conflit sous acromial à la recherche d une lésion de la coiffe. 5
CAS CLINIQUE 2 Homme de 37 ans qui consulte en urgence pour une épaule hyperalgique apparue en quelques heures, la douleur est maximale au moignon de l épaule, absence de fièvre, l examen du moignon de l épaule montre une tuméfaction sous acromiale d allure inflammatoire. Les mouvements passifs sont possibles mais difficile du fait de la douleur. Les mouvements actifs sont impossibles du fait de la douleur. LA RADIOGRAPHIE montre une très volumineuse calcification sous acromiale. L ECHOGRAPHIE ne montre pas d atteinte de la coiffe. Quel est votre diagnostic, quel traitement proposez vous : Il s agit d une bursite microcristalline émaillant l évolution d une tendinite calcifiante par libération des microcristaux d apatite qui migrent dans la bourse séreuse sous acromio deltoïdienne. Traitement Immobilisation AINS INFILTRATION Antalgiques Ponction aspiration trituration Rarement exérèse chirurgicale. 6
CAS CLINIQUE 3 EPAULE DOULOUREUSE Homme de 51 ans, ATCD d infarctus du myocarde récent il y a 3 mois, présente une douleur d épaule d apparition progressive depuis environ deux mois, sans notion de traumatisme. pas d autre ATCD Cliniquement limitation des amplitudes actives et passives : -Abduction 45 degrés Adduction 20 degrés. -rotation externe et interne 20 degrés -élévation antérieure 90 degrés. Quel diagnostic évoquez vous? Il s agit d une capsulite rétractile. Classiquement elle évolue en trois phases. 1 -Phase douloureuse 2 à 3 mois. 2-Deuxième phase : rétraction capsulaire avec épaule gelée (plusieurs mois). 3- Phase de récupération souvent longue sur plusieurs mois. La limitation des amplitudes actives et passives est symptomatique d une capsulite rétractile et pouvant réaliser la classique épaule gelée. Quels examens complémentaires demandez vous? -Biologie : absence de syndrome inflammatoire. -Radio : standard RAS -Scintigraphie : Au stade initial la scintigraphie révèle une hyper fixation de l épaule. Mais peu demandé dans la pratique. -IRM :Peu d intérêt en cas de capsulite rétractile. -Arthrographie opaque : Examen de référence au stade de rétraction capsulaire (donc en phase 2) permettant d affirmer la rétraction capsulaire car après opacification la cavité articulaire apparaît de petite dimension avec un volume injecté de petit volume en général inférieur à 6 ml. 7
CAS CLINIQUE 4 EPAULE DOULOUREUSE Homme de 55 ans maçon, coronarien consulte pour une impotence fonctionnelle douloureuse de l épaule gauche. Pas de traumatisme direct. Cliniquement : Mobilisation passive conservée mais hyperalgique, limitation importante des mobilités actives. Quel est votre diagnostic? Il s agit d une rupture sévère de la coiffe des rotateurs réalisant la classique épaule pseudo paralytique Quels examens radiologiques demandez vous? Radiographie standard de l épaule de face en rotation neutre, en rotation interne et en rotation externe. + manœuvre de Leclerc qui montre une élévation de la tête humérale avec diminution de l espace acromio huméral <7mm. Echographie affirme le diagnostic. - Arthroscanner ou IRM (non invasif) permettent d affirmer le diagnostic et la CAT afin d envisager un éventuel traitement chirurgical en cas de rupture massive chez un sujet jeune. 8
RAPPEL ANATOMIQUE. La fonction de l épaule résulte de l intégration des mouvements de l articulation gléno humérale et de trois autres systèmes articulaires séparés qui contribuent de façon synchrone et simultané aux mouvements et qui sont les articulations sterno et acromio claviculaire et l articulation scapulo thoracique. L articulation gléno humérale est une articulation synoviale entre la tête humérale et la glène, renforcée par un anneau fibro cartilagineux, le bourrelet glénoidien. La capsule articulaire est lâche, large et très détendue d où une très grande mobilité de l épaule. Elle est renforcée en avant par deux à trois pseudo ligaments. L essentiel de la stabilité de l épaule est assuré par les muscles de la coiffe des rotateurs qui sont : Le muscle sous scapulaire en avant (rotateur interne). Le muscle sus épineux en haut (abducteur). Le muscle sous épineux en arrière (rotateur externe). Le muscle petit rond en arrière (rotacteur externe) La longue portion du biceps (élévation antérieure) 9
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L EXAMEN DE L EPAULE. EPAULE DOULOUREUSE A- L INTERROGATOIRE. Age du patient : les tendinites de la coiffe se retrouvent plus fréquemment chez les sujets de plus de 35-40 ans. Profession : tous les métiers où il y a sur utilisation de l épaule au cours de gestes répétitifs en position d élévation du bras. Sports pratiqués : sports de lancers et d armer (tennis, hand-ball, volley-ball, javelot...). Existence d un épisode identique sur cette épaule les traitements déjà effectués (infiltrations, kinésithérapie ) La douleur : ses circonstances de survenue : douleur de type mécanique, uniquement lors de la pratique du sport ou du hobby, ou parfois permanente, même lors des gestes de la vie courante comme se coiffer ou s habiller. son caractère nocturne avec impossibilité de dormir sur l épaule douloureuse. sa localisation : moignon de l épaule face antérieure ou externe. les irradiations vers le membre supérieur ou le trapèze. La raideur : elle peut être due uniquement à la douleur. L impotence : elle peut être liée soit à la douleur soit à une diminution, de la force musculaire. Dans ce cas on peut soupçonner une perforation ou une rupture de la coiffe des rotateurs. 11
B-L EXAMEN CLINIQUE DE L EPAULE. 1. L inspestion. L épaule est examinée sur un sujet debout ou assis. On recherche une tuméfaction de l épaule, une anomalie des reliefs osseux, une amyotrophie en particulier du sus épineux et ou du sous épineux. 2. La palpation. La localisation de la douleur ne permet pas de préjuger de la topographie des lésions de l épaule sauf pour l acromio claviculaire. 3. Les amplitudes articulaires passives puis actives : L élévation antérieure ou antépulsion 180 degré. L extension ou rétro pulsion 50 degré. La rotation externe 90 degrés et la rotation interne 90 degré L abduction de 180 degré et l adduction de 45-50 degré. La manœuvre main nuque que l on teste en demandant au patient de mettre la main derrière le cou aussi bas que possible. (rotation externe). La manœuvre main dos que l on teste en demandant au patient de mettre la main dans le dos aussi haut que possible. (rotation interne). Si toutes les amplitudes passives sont diminuées par rapport au côté opposé l examen clinique fait d emblée suspecter une capsulite rétractile. 12
4. Le testing tendineux. Chaque tendon de la coiffe des rotateurs est testé individuellement sauf le petit rond qui est assimilé au sous épineux en tant que rotateur externe. Le sous scapulaire (rotateur interne) testé par le TEST DE GERBER - LIFT OFF TEST : Le sujet est assis ou debout met la main dans le dos et essaie de maintenir décollée la main du plan du dos que l examinateur a mis en hyper rotation interne. En cas de lésion du sous-scapulaire le sujet ne peut maintenir le position et la main part comme un ressort. Le long biceps qui est élévateur antérieur est testé par le PALM UP TEST : On effectue ce test en élévation antérieure contrariée.les bras sont en anté pulsion à 90 degré et en rotation externe les paumes de mains dirigées vers le haut et on demande au sujet de faire une élévation antérieure en contrariant ce mouvement. Une rupture du long biceps peut être facilement visible par la présence d une boule à la face antérieure du bras. Le sus épineux qui est adducteur est testé par la MANŒUVRE DE JOBE : Bras à 90 degré d abduction, en rotation interne donc pouce tourné vers le bas et ramené à 30 degré en avant (dans le plan de l omoplate). L examinateur exerce une poussée vers le bas à laquelle le patient tente de résister. Le sous épineux et le petit rond (rotateurs externes) testés par LE TEST DE PATTE : En rotation externe les coudes à 90 degré de flexion, bras en abduction à 90 degré. Le médecin tente d abaisser l avant bras par un mouvement de rotation interne contre résistance. 13
5. Signes de conflit sous acromiaux (test de Neer, Hawkins et Yocum) : LE TEST DE NEER. L examinateur se place derrière le patient qui est debout. La rotation de l omoplate est prévenue par une main tandis que l autre élève passivement le bras du sujet en avant, produisant à la fois une abduction et une flexion antérieure, créant ainsi un conflit entre le trochiter ou tubercule majeur et le bord antéro inférieur de l acromion et une douleur élective reconnue par le patient. TEST DE HAWKINS. L examinateur est devant le patient. Il élève le bras du sujet jusque 90 degré et imprime un mouvement de rotation interne à l articulation en abaissant l avant bras ce qui déclenche une douleur en cas de conflit sous acromial. TEST DE YOCUM. Le sujet place sa main sur son épaule opposée et on demande au sujet de lever son coude sans lever l épaule ce qui déclenche la douleur en cas de conflit sous acromial (entre le trochiter et le ligament acromio-coracoidien puis avec une éventuelle ostéophytose inférieure de l acromion.). Les signes de conflit sous acromiaux n ont aucune spécificité et sont pratiquement toujours positifs en présence d une lésion de la coiffe, et ne font que traduire une douleur en rotation interne. Conflit sous acromial : Conflit entre la partie antérieure de la coiffe des rotateurs. Et la voûte ostéo fibreuse constituée par la face inférieure de l acromion et le ligament acromio coracoïdien. Donc à chaque mouvement les éléments antérieurs de la coiffe viennent se frotter, se coincer contre cet auvent acromio-coracoidien 14
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE D UNE EPAULE DOULOUREUSE UNE DOULEUR DE L'EPAULE EST REPRODUITE PAR LA MOBILISATION DE L'EPAULE A Pathologies sous l'appellation "périarthrite scapulo humérale" : Les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial. 1-Les tendinites : Epaule douloureuse simple= tendinite du sus épineux, du long biceps par surmenage articulaire sportif ou professionnel 2-Epaule douloureuse aiguë hyperalgique. 3-Les perforations de la coiffe des rotateurs 4-Les capsulites rétractiles (tableau d épaule gelée) 17
B Comme toutes les articulation l'épaule est le siège de pathologies variées: - Arthrite septique: Douleur et impotence fonctionnelle importante ATCD d'infiltration ou geste local Signes généraux+++ (T AEG Sueurs nuit...) - Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, Rhum. psoriasique,...) - PPR - Arthrites microcristallines C Nous ne parlerons pas des douleurs projetées ou des irradiations douloureuses : Viscérale: Infarctus du myocarde, dissection de l'aorte, pleurésie, pneumothorax, fissuration splénique, colique hépatique ou néphrétique, abcès sous phrénique, ulcère gastro duodénal Neurologique: Névralgie cervico-brachiale, Pancoast-Tobias (Claude Bernard- Horner + névralgie C8), névralgie amyotrophique de Parsonage et Turner, syndrome de la traversée thoraco brachiale, plexite post radique. 18
TENDINITE DE L'EPAULE EPAULE DOULOUREUSE Le plus souvent adulte jeune Surmenage articulaire professionnel ou sportif Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. Intensité croissante: Gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos. Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint. Long biceps: Face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras Sus épineux: Moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale Inspection et palpation: (Torse nu, comparatives) -Recherche d'asymétrie, d'amyotrophie, de déformation articulaire (acromio et sternoclaviculaire). -Recherche de points douloureux: Sous acromial, pointe de la coracoïde, articulations acromio et sterno-claviculaire. Etude de la mobilité 19
Active: EPAULE DOULOUREUSE Elévation antérieure = Antépulsion = 160-180. Extension = Rétro pulsion = 50. Adduction = 45-50. Abduction = Elévation latérale 180. Gléno-humérale = 90 Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180 Rotation externe 80 Rotation Interne 90 Mouvements combinés = Main nuque (Antépulsion + Rot interne). Main dos (rétro pulsion + Rot. int.) Certains mouvements peuvent être douloureux en fin de course ou dans certains quadrants mais d'amplitude normale dans la tendinite simple. Les mobilités passives et actives sont conservées dans les tendinites bien que pouvant être limitées par la douleur dans les cas sévères. Deux types de manœuvres spécifiques : 1- RECHERCHE DE CONFLIT SOUS ACROMIAL Mouvements passifs : TEST DE YOCUM TEST DE HAWKINS TEST DE NEER 20
2- ANALYSE DES MOUVEMENTS CONTRARIES EPAULE DOULOUREUSE Mouvements actifs contre résistance pour mettre en tension les tendons susceptibles d'être atteints Sus épineux: MANŒUVRE DE JOBE Chef du long biceps: PALM UP TEST Sous épineux et Petit rond (Rotateur externes): MANOEVRE DE PATTE Sous scapulaire: LIFT OFF TEST ou GERBER TEST (si positif atteste la rupture). TENDINITE SUS EPINEUX (Supra épineux) LA PLUS FREQUENTE Douleur externe de l'épaule irradiant en face externe de bras, au début strictement mécanique elle peut secondairement devenir aussi nocturne. Point douloureux sous acromial (avant-bras dans le dos). Accrochage douloureux en élévation latérale (60-90 ). Manœuvres de Yocum et de Jobe positives. Examens complémentaires: Radio standard Face + rotations et de Profil. Soit normale. Soit calcifications. +ou - Manœuvre de Leclerc (recherche de rupture de coiffe) Traitement: Phase douloureuse : Repos articulaire + AINS 2 semaines + Antalgiques Physiothérapie : Glaçage Ultra sons Si inefficace: Infiltrations 21
Si pas de traitement: Cicatrisation fibreuse du ou des tendons concernés et de la bourse séreuse sous acromio deltoïdienne: évolution vers un discret enraidissement avec accès douloureux. Le risque à terme est la rupture tendineuse. Evolution traînante: Rééducation "Dé coaptation gléno-humérale" Travail simultané des abaisseurs de l'humérus et fixateur de l'omoplate au cours des mouvements d'élévation du bras Si échec: envisager la chirurgie. Arthroscanner en préopératoire. Résection du ligament acromio-coracoidien. 22
EPAULE AIGUE HYPERALGIQUE EPAULE DOULOUREUSE Bursite microcristalline émaillant l'évolution d'une tendinite calcifiante. Provenant en général d'une calcification du sus épineux ; les microcristaux d'apatite migrent dans la bourse séreuse sous acromio deltoïdienne et déclenchent une intense réaction inflammatoire locale. Le tableau clinique est souvent impressionnant: l'épaule devient rapidement, en quelques heures, extrêmement douloureuse. La douleur est maximale au moignon de l'épaule, irradiant jusqu'à l'avant-bras et pouvant rendre le décubitus très inconfortable. Le patient est apyrétique, l'impotence fonctionnelle provoquée par la douleur est majeure prédominant sur les mouvements d élévation antérieure et d'abduction du bras; l'examen du moignon de l'épaule révèle parfois une tuméfaction sous acromiale, d'allure inflammatoire, exquisément douloureuse. La radiographie met en évidence: une ou plusieurs calcifications de taille et de densité variables parfois difficiles à détecter, se projetant en général dans l'espace sous acromio-coracoidien. la modification (diminution du volume, contours plus flous...), voire la disparition de la calcification antérieurement connue, témoigne de sa migration. Le diagnostic peut être plus difficile: Un léger fébricule, une discrète accélération de la vitesse de sédimentation font évoquer une arthrite septique. En cas de doute, la ponction articulaire apparaît indispensable. Le traitement médical soulage rapidement le malade. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou la réalisation d'une infiltration de la bourse séreuse. L'immobilisation de l'épaule par une écharpe est utile. Des antalgiques puissants sont parfois nécessaires. L'évolution reste imprévisible: la crise douloureuse peut ne jamais se reproduire ou au contraire récidiver plus ou moins fréquemment. Dans ce cas, on peut être amené à discuter la dissolution de la calcification par la technique non sanglante et ambulatoire de ponction aspiration trituration ou exceptionnellement son exérèse chirurgicale. 23
LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS Il existe des ruptures partielles tendineuse (Sus- épineux le plus souvent+++) : Tableau clinique souvent identique à une tendinite Il existe des Ruptures transfixiantes d'un ou plusieurs tendons = perforation de la coiffe des rotateurs 24
Deux facteurs s'intriquent : -Facteur mécanique : Si déficience d'un des tendons de la coiffe, au cours de l'abduction, par l'action du deltoïde, la tête humérale monte. Cela entraîne une réduction de l'espace et un conflit entre trochiter (Tubercule majeur) et acromion. Cercle vicieux qui aboutit à la rupture. -Facteur trophique: microtraumatismes répétés, facteurs vasculaire locaux,... Fréquence élevée (5-20 % études cadavériques) -Manifestations cliniques variables: Dans les ruptures partielles Tableau de tendinite traînante avec douleurs rebelles, mais les mobilités actives de l épaule sont souvent conservées. Douleur plus ou moins variable en intensité (importante si secondaire à un traumatisme) et situées au moignon de l'épaule d irradiation ascendante ou descendante. Pas de douleur postérieure. Quelquefois nocturne. La rupture complète aigue Douleur importante Mobilités passives conservées mais douloureuse. Limitation importante des mobilités actives. EPAULE PSEUDO PARALYTIQUE.dans les cas sévères Sauf post traumatique. Tableau de pseudo paralytique d Si pseudo paralysie rarement sus épineux seul. Impotence fonctionnelle quotidienne si rotateurs externes (sous épineux et petit rond) Raideur (complication) souvent purement douloureuse. Rare avant 40 ans sauf traumatisme. Traumatisme de plus en plus minime avec l'age. Interrogatoire Activité source d'un conflit sous acromial : sport ou profession Mode de début (brutal ou progressif) Caractéristique de la douleur Impotence, si elle existe est caractéristique de la coiffe 25
Examen : Inspection : Amyotrophie sous épineux Bursite Hématome (si trauma) Palpation: peu orientant. Mouvements passifs: en principe conservés Il existe toujours sur une épaule douloureuse chronique une limitation de la rotation interne (+/- antépulsion) (Diag. Différentiel : Capsulite rétractile) Mouvements actifs: Perte de l'abduction active ou de la rotation externe (mauvais pronostic) (sans anomalie neuro) Radiologie: Standard Face rotation neutre, interne et externe Si rupture traumatique récente: RAS Signes indirects: Condensation, géodes, irrégularité du trochiter Manœuvre de Leclerc positive Cliché simple de face en abduction contrariée. Elévation de la tête humérale traduit par un rétrécissement de l'espace acromio humérale < 7mm (Face rotation neutre) Perte du cintre omo-huméral. Si doute (et sujet< 50 ans) arthroscanner ou IRM (non invasif). Thérapeutique : Sujet jeune: chirurgie Si plus de 65 ans: rééducation Risque d'évolution vers l'omarthrose. Cas particulier de la rupture de la longue portion du biceps Chez le sujet d'âge moyen, elle réalise une pseudo paralysie bicipitale. Le diagnostic en est le plus souvent évident : - après une phase douloureuse initiale intéressant surtout la face antérieure de l'épaule, la rupture tendineuse entraîne la chute du corps musculaire vers la face antéro inférieure du bras. La flexion de l avant-bras apparaît difficile L examen clinique retrouve inconstamment une ecchymose. Par contre, le muscle ratatiné est perçu sous la forme d'une tuméfaction globuleuse. Le plus souvent invalidante, cette rupture nécessite une réparation chirurgicale. Chez le sujet âgé: la rupture du tendon de la longue portion du biceps apparaît au contraire généralement parfaitement bien tolérée voire asymptomatique. La réparation chirurgicale n est qu'exceptionnellement envisagée. 26
CAPSULITE RETRACTILE Apparentée à l'algodystrophie elle réalise une rétraction de la capsule articulaire enraidissant progressivement l épaule. Étiologie: La capsulite rétractile peut survenir dans un contexte évocateur: infarctus du myocarde, cancer du poumon, hémiplégie, traumatisme de l'épaule, prise de barbituriques ou d'isoniazide. Formes primitives pour lesquelles aucun facteur déclenchant n est retrouvé, en dehors dans certains cas d'une altération de la coiffe des rotateurs, demeurent les plus fréquentes. Symptomatologie: La capsulite rétractile évolue classiquement en 3 phases: la phase initiale très algique. Le malade voit s'installer en quelques jours une douleur d épaule d'intensité variable mais souvent pénible: sensations de brûlures, de broiement, douleur d'allure inflammatoire avec recrudescence nocturne... Toute tentative de mobilisation apparaît en général douloureuse. L'épaule peut être exceptionnellement le siège de manifestations vasomotrices évocatrices: augmentation de chaleur locale, œdème cyanique, sudation anormale... Évoluant sur 2 ou 3 mois, la douleur tend à s'amender tandis que l'épaule s enraidit progressivement; La deuxième phase est caractérisée par la raideur articulaire. Elle réalise la classique épaule gelée: il s'agit d'une épaule peu ou pas douloureuse mais enraidie voire bloquée. L'enraidissement porte à la fois sur les mouvements passifs et actifs. Le retentissement fonctionnel est en règle générale sévère; la phase tertiaire ou phase de récupération dure plusieurs mois; l'évolution peut se faire vers la récupération totale des amplitudes articulaires. 27
Certains aspects cliniques méritent d'être individualisés : lorsque l'atteinte de l'épaule s'associe à une algodystrophie de la main réalisant le classique syndrome épaule main; lorsque la phase algique initiale, parfois discrète, manque; l'épaule est d'emblée enraidie. Cette épaule gelée souvent primitive semble se distinguer de l'algodystrophie Diagnostic : Le diagnostic repose sur l'examen clinique surtout intéressant au stade de raideur articulaire. Il retrouve une limitation nette, voire une impossibilité, des mouvements actifs et passifs intéressant surtout l'élévation antérieure et la rotation externe l'absence de syndrome inflammatoire biologique; 28
Les données de l'imagerie médicale : Durant la phase douloureuse algodystrophique : Les radiographies standard, normales au début, objectivent par la suite une déminéralisation de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la glène. Cette ostéoporose apparaît variable: parfois discrète et difficile à mettre en évidence (clichés comparatifs), elle peut être majeure et donner aux pièces squelettiques un aspect fantomatique; en règle hétérogène, mouchetée, elle peut être homogène et plus ou moins marquée. Au stade infra radiologique, la scintigraphie est de grande valeur diagnostique révélant une hyperfixation de l épaule intéressant parfois la main et plus rarement le coude ou l épaule controlatérale. IRM? au stade de rétraction capsulaire : les radiographies et la scintigraphie peuvent s'être normalisées, L arthrographie opaque est ici l'examen de référence permettant d'affirmer la rétraction capsulaire: après opacification, la cavité articulaire apparaît de petite dimension avec disparition du recessus coracoïdien; mais surtout elle se laisse mal distendre et le volume injecté est en règle inférieur à 6 ml Classiquement l'algodystrophie est une affection d'excellent pronostic avec guérison habituelle en quelques mois, voire quelques années. Cependant et surtout en cas de rétraction capsulaire primitive, il peut persister un certain degré de raideur articulaire. Traitement : En phase algique: les antalgiques et les A. I. N. S. sont le plus souvent inefficaces. Le traitement repose sur l'administration de calcitonine (de bêtabloqueurs, de griséofulvine... d'efficacité inconstante). Des infiltrations cortisoniques peuvent être proposées. Il faut surtout rassurer le patient et s'abstenir de toute thérapeutique agressive y compris et surtout de toute kinésithérapie mobilisant l épaule. En phase de rétraction capsulaire: c est une rééducation fonctionnelle visant à l'expansion de la cavité articulaire (méthode de Kabat, auto mobilisation). Dans certains cas exceptionnels, une mobilisation sous anesthésie générale peut être proposée. 29
PLACE DE L'IMAGERIE. L'étude d'une épaule douloureuse non traumatique nécessite une radiographie en incidence de face de l'articulation scapulo-humérale et acromio claviculaire, une incidence de profil de Lamy et éventuellement divers clichés de face avec des rotations et abductions variables. Sur ces clichés, on recherchera une algodystrophie ou une arthropathie que l'on pourra rapporter à une PR, une goutte, une tumeur synoviale ou une infection. Dans ces cas une ponction articulaire avec biopsie synoviale sera souvent nécessaire au diagnostic. Sur ces clichés, on pourra aussi identifier des calcifications péri articulaires siégeant dans les tendons sus épineux, sous épineux ou sous-scapulaire ou déjà en voie de résorption après ouverture dans la bourse sous deltoïdienne. Si elles sont dans les tendons, elles peuvent éventuellement bénéficier d'une extraction percutanée à l'aiguille sous contrôle radiologique. Si elles sont déjà en voie de résorption dans la bourse sous deltoïdienne, elles sont très douloureuses mais cette complication correspond à un mode de guérison spontané. Ces clichés peuvent aussi être normaux, on pourra alors demander une échographie ou une IRM pour objectiver des signes de tendinite non calcifiante. Si en plus d'être douloureuse l'épaule est bloquée, on devra rechercher une capsulite rétractile qui bien souvent n'aura pas de traduction sur les clichés standards. L'arthrographie montrera la faible capacité de l'articulation et permettra de porter le diagnostic. Dans ce cas, elle pourra être complétée par une infiltration de corticoïdes intra articulaire à titre thérapeutique. Si en plus d'être douloureuse, l'épaule est pseudo paralytique, un cliché d'épaule de face en abduction contrariée (épreuve de Leclerc) recherchera une ascension de la tête humérale qui traduit une rupture du sus épineux. L'arthrographie et l'irm permettront de localiser la rupture, de juger de son importance et d'analyser l'éventuelle rétraction tendineuse. Le scanner couplé ou non à l'arthrographie pourra aussi donner des informations sur la coiffe des rotateurs et l'articulation, mais généralement on réserve cet examen à l'étude des épaules instables et douloureuses consécutives à un traumatisme. 30
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DIAGNOSTICS À EVOQUER EN FONCTION DES SIGNES RADIOLOGIQUES 32