Quand faut il doser le fer sérique chez un sénior? Philippe CHASSAGNE philippe.chassagne@chu-rouen.fr
Jamais!!!! Merci pour votre attention.
Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets non hématologiques de la carence martiale - les modalités thérapeutiques
Après 65 ans, prévalence de l anémie : 11 % chez l homme et de 10.2 % chez les femmes * % TF < 15 (NHANES III) et/ou ferritine (< 12) hyposidérémie sans carence martiale absolue Guralnick JM. Blood 2004
Anémie après 80 ans : 20 % Cause indéterminée Carence : folates, B12, fer FER 33 % : 50 33 % % 33 % Anémie : maladie chronique
Le sujet âgé polymédicamenté à risque de carence martiale AVK : 1 million de sujets traités en France 40 % des sujets vus en consultation ou hospitalisés reçoivent (au moins) un AAP Et cela sans prendre en compte l auto-médicamentation (AINS +++ )
Carence martiale sans anémie : de nombreuses circonstances Syndrome des jambes sans repos (diminution de l expression des récepteurs à la Tf des neurones dopaminergiques) (1) Alopécie Prurit Mal absorption de la thyroxine (2) (1) Connor Jr brain 2011, (2) Fiaux E. Rev Med Int 2010
Carence martiale Absolue (stock), relative (fonctionnelle, transport) Comment les explorer?
Pool Absolue PERTE Relative * TRANSPORT Hb métabolique Ferritine réserve (< 30) (> 100) % sat TF transport (< 20) ou n l Sidérémie transport rs-tf fonctionnel n l Myélogramme** (Perls) * Anémie des maladies chroniques dont inflammatoires ** contenu en fer (indicateur < 10 % normoblastes)
In the real world - % sat TF, Ferritinémie : des amis connus, - Nb d Erytrocytes hypochromes * (N < 5%) - RS tf : un ami à connaître
Récepteur soluble à la Transferrine 49 sujets 80 ans, anémie et carence martiale Frottis médullaire + coloration Perls (normoblastes) Comparaison des modalités diagnostiques (sidérémie + % TF + ferritine) vs r TF vs Gold standard r TF soluble : se = 97 %, sp = 92 % Rimon E. Arch Intern Med 2002
COMMENT CELA FONCTIONNE?
Besoins : 40 mg/j (érythropoièse ++) Alimentation 1-2 mg /j Recyclage du fer des GR sénescents HEPCIDINE Système réticuloendothélial (macrophages)
Regulation martiale Absorption duodénale et recyclage depuis lesmacrophages : ferroportin
Hepcidine Hormone de l érythrorégulation Hyposidérémiante +++ Synthèse hépatique Elimination rénale (sa concentration augmente donc en cas d IRC +++) Dosages - H : 29 154 mcg/l - F : 17 286 mcg/l - En pratique jamais
Hepcidine : régulation Production Inflammation (IL) Surcharge martiale (% sat TF) IRC (corrélée au DFG) Inhibition Carence martiale Hypoxie Stimulation de l érythropoïèse (anémie, EPO)
Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets hémato; et non hémato. de la carence martiale - les modalités thérapeutiques
Anémie : conséquences Déclin fonctionnel Déclin cognitif Qualité de vie Ré-hospitalisations fréquentes Survie diminuée
Carence martiale et insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée Okonko DO. JACC 2011
Résultats 157 malades (FES < 0.45), âge = 71 ans 91 % NYHA stades II ou III, bilan martial 43 % ont une carence martiale (TF % < 20) Corrélation NYHA anémie troubles du métabolisme du fer Vo2 max si carence martiale La carence martiale a un pronostic péjoratif en termes de suivie (HR = 3.38) indépendant de l anémie.
Etude interventionnelle L administration en IV (étude RCT) de fer IV si insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée et carence martiale (avec ou sans anémie) améliore les capacités fonctionnelles (NYHA) et l état de santé. Anker IS. NEJM 2009
Etude transversale, cohorte («In Chianti») n = 1 875 sujets, 65 ans dont 40 % 75 ans 399 (21 %) ont une carence martiale absolue (ferritine) Mesure GDS (10 items) Question : liaison carence martiale, dépression?
OR Anémie* 1,53 Anémie + état de santé (perçu) 1,14 Ferritine (< 45) 1,37 * Ajustement : âge, sexe, statut social, état de santé
Donc : Liaison dépression, anémie, carence martiale (non linéaire pour la variable ferritine)
Fatigue 1/3 de la population adulte Insuffisance cardiaque, cancer +++ Qualité de vie Fatigue : indicateur de fragilité
Fatigue n = 144 femmes ; 18-55 ans Inclusion : fatigue (EVA et questionnaire) sans anémie Exclusions : désordres psychologiques, troubles somatiques Etude contrôlée : fer (po, 80 mg/j) vs placebo, durée 4 semaines Verdon F. BMJ 2003
Résultats n EVA J30 p Fer 71 6,4 4,5.04 Placebo 65 6,5 5,6
La carence martiale est elle un marqueur biologique de Fragilité?
JAGS 2013;61:132-136
Méthodes Cohorte NHANES III (1991-2006) n = 28 395 464 sujets, «Medicare» dont 39 % âgés de 75 ans ou plus saturation élevée ( 55 %) = 1,2 % saturation diminuée (< 20) = 31,7 %
Un pourcentage élevé (TF sat) ou diminué (carence martiale possible) s accompagne : - d un taux de décès supérieur (CTS < 20 % = 1,31) - d une DMS / an allongée CTS : marqueur de fragilité biologique?
Mais. carence martiale : - y pensez même sans anémie - en faire le diagnostic biologique - peut être absolue (stock) ou relative (fonctionnelle) - les effets non hématologiques de la carence martiale - les modalités thérapeutiques
Traitement de la cause Traitement de la carence - per os >> parentéral - prolongé (3 mois) - observance délicate En cas de non réponse
Traitement martial per os Dose souvent insuffisante (RECO. 200 mg/j) Fréquence des intolérances digestives : 20 % lorsque la posologie est 180 mg/j (1) Prise en dehors des repas La correction INITIALE de l anémie est associée à l arrêt prématuré du traitement martial (1) Rimon E. Am J Med 2005
En cas de non réponse Vérifier l observance «Daily Dose Defined» vs délivrance officinale Penser à une carence associée (vitamine C), à une achlorydrie (40 IPP +++) Penser à l IRC (vérifier le taux de ferritine avant recours aux ASE et vérifier la filtration glomérulaire si traitement martial) Formes injectables en hospitalisation
Traitement martial parentéral En France : - Fer «saccharoses» (Venofer ) - Fer «dextran» (Ferrisat ) - Fer «carboxymaltose» (Ferinject ) Indications : - échec voie orale - pré et postopératoire - IRC - carence martiale (de transport?)
Calcul des besoins (Formule de Ganzoni) - Déficit Fer (mg) = poids [kg] x Hb (cible-hb mesurée) [g/100 ml] x 2.4 + réserve de fer* [mg] - Ex : Femme : 50 kg, Hb : 9 g/dl Exemple (F) = 50 x Hb (12-9) x 2.4 + 500 = 860 mg * Poids < 35 kg = 15 mg/kg Poids 35 kg = 500 Recommandations (Ferinject )
Commentaires
Carence martiale +/- anémie Un malade sur 5 après 80 ans : anémie Un tiers des anémies sont carentielles majoritairement en rapport à une carence martiale Marqueur pronostic, fragilité? Absolue ou relative (déficit)
. Carence martiale : ferritinémie, % sat TF, Rs tf (demain) compte des érythrocytes hypochromes,. Y penser dans l insuffisance cardiaque, fatigue, dépression, jambes sans repos, ASE. Traitement : per os et de plus en plus IV
MERCI A VOUS