Interface entre services et programmes EDITION SPECIALE

RESEAU DES ANCIENS EDITION SPECIALE Rapport de la rencontre régionale des anciens du MCM et CIPS/PMSS d Afrique subsaharienne francophone Kinshasa, 18 au 21 août 2008 CIPS Cours International pour la Promotion de la Santé MSPPMSS Maîtrise en Santé Publique orientation Politiques et Management des Systèmes de Santé MCM Maîtrise en Contrôle des Maladies MSPCM Maîtrise en Santé Publique orientation Contrôle des Maladies MScBT Maîtrise en Sciences Biomédicales Tropicales THEME Interface entre services et programmes Institut de Médecine Tropicale Nationalestraat 155, B2000 Antwerp, Belgium, Tel: +32 3 247 63 01, Fax: +32 3 247 62 57, www.itg.be Contact: jvdvennet@itg.be, mpirard@itg.be, nnuyts@itg.be, bcriel@itg.be

SOMMAIRE Chapitre 1 Introduction...3 Pourquoi avoir choisi de se réunir à Kinshasa?... 3 Comment avonsnous choisi le thème central de la réunion?... 3 Objectifs de la rencontre... 3 Comment les participants ontils été sélectionnés?... 4 Rôle de l INRB dans la réflexion et l'organisation de la rencontre... 4 Chapitre 2 Séance d ouverture...5 Le Professeur JeanJacques Muyembe ouvre la réunion... 5 Mot de bienvenue du Professeur Bart Criel... 5 Intervention de Mr Johan Swinnen, Ambassadeur de Belgique en RDC... 6 Intervention de Mr Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC... 6 Chapitre 3 L interface entre Services et Programmes...7 Table Ronde sur le contrôle des Maladies et le Système de Santé, Kinshasa, 6 juillet 2007 (Augustin Ebeja, Marjan Pirard et Marleen Boelaert)... 7 1 Expériences d intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne... 10 Impact de l intégration du programme lèpre dans le district de Méri au Cameroun (Basile Keugong)... 10 Les approches d intégration des programmes de santé au Mali (Sory Ibrahima Bamba)... 12 Relation entre le Programme de Tuberculose et les services de santé du district d Am Timan au Tchad (Apollos Nébardoum)... 14 Comment les agents des services de santé vivent la relation avec les programmes verticaux : le cas de la zone de santé de Kamina en RDC (Guy Kasanka)... 14 2 Comment s intègre la prise en charge du VIH/SIDA au niveau des districts?... 15 L expérience d intégration de la prise en charge du VIH dans le district d Agnibilekrou en Côte d Ivoire (Youssouf Dosso)... 15 Intégration de la prise en charge du VIH/SIDA à l hôpital de Dungu, en RDC : quels enseignements après une année d expérimentation? (Ange Houngbedji)... 16 Evaluation de la décentralisation du traitement du VIH dans les hôpitaux de district du Cameroun (Bouba Bassirou)... 17 Gestion pérenne d un programme intégré de traitement ARV à l hôpital de district de Douala au Cameroun (Serge Mathurin Kaboré)... 18 3 Intégration des programmes VIH dans des contextes particuliers... 19 Evaluation de la faisabilité de l intégration d un programme VIH/TB dans les structures de santé à Bunia, une zone instable en RDC (Jean Calvin Fampou)... 19 Le programme de prévention du SIDA sur les axes routiers et les services de santé de premier échelon en GuinéeConakry (Abdoulaye Sow)... 20 4 Le rôle des gestionnaires de services de santé... 21 Collaboration entre le Programme de lutte contre la Trypanosomiase et les zones de santé du Sud de la province de l Equateur en RDC (Augustin Ebeja)... 21 Planification des activités de lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine par zone de santé en RDC (Florent Mbo)... 22 Prévention de la transmission mèreenfant du VIH au Burkina Faso : différentes approches (Francine Ouedraogo)... 23 5 Les systèmes d appui aux programmes et services de santé... 25 Gestion de la logistique des médicaments et intrants de santé à Madagascar (Rija Andriamihantanirina)... 25 Programme National de lutte contre la Tuberculose et Système National d Information Sanitaire au Burundi (Dorothée Ntakirutimana)... 26 6 D autres formes d intégration... 27 Campagne intégrée au Mali : le cas de la région de Gao (Fatoumata Cisse)... 27 DOTS Communautaire au Burundi (Nimer Ortuño)... 28 1

7 Réflexions et synthèses des discussions... 29 Réflexions et questionnements sur les problèmatiques liées à l interface entre services et programmes (Paul De Munck)... 29 Synthèse des discussions sur l interface entre services et programmes (Bart Criel, FrançoisXavier Nsiesi, Francine Ouedraogo, Marjan Pirard)... 30 Chapitre 4 La réforme du système de santé en RDC...33 Historique de l interface entre services et programmes en RDC (Pierre Lokadi Opetha)... 33 Stratégie de Renforcement des Systèmes de Santé et integration en RDC : état de la question (Hyppolite Kalambay)... 34 La DGCD et la Coopération belge au développement en RDC (JeanPierre Noterman et Urbain Menase)... 36 Intégration des programmes spécialisés : experience de la lutte contre le VIH/SIDA (Augustin Okenge)... 38 Interface entre services et programmes : point de vue du médecin inspecteur Provincial du Katanga (Eric Sompwe)... 39 Feedback sur les visites de terrain... 40 Développement d une Maîtrise en Santé Publique à l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbashi (Faustin Chenge et Abdon Mukalay)... 42 Chapitre 5 Feedback sur les cours de maîtrise...44 Feedback des anciens du CIPS/PMSS... 44 Feedback des anciens du MCM... 45 Chapitre 6 Clôture et conclusion...47 Allocution de Francine Ouedraogo... 47 Allocution du Professeur Marleen Boelaert... 47 Adresse de clôture du Ministre de la santé, Mr Victor Makwenge... 48 Summary in English (Bart Criel)...50 Annexe 1 Programme...52 Annexe 2 Liste des participants...55 2

Chapitre 1 Introduction Du 18 au 21 août 2008, à Kinshasa en République Démocratique du Congo, une soixantaine d anciens participants du CIPS/ PMSS et du MCM se sont réunis pour la première rencontre régionale conjointe de leurs réseaux d anciens, récemment fusionné. Ces réunions régionales d anciens ont pour objectifs d aborder un thème scientifique pertinent et de discuter de l adéquation de l enseignement avec les nouvelles responsabilités professionnelles des anciens revenus sur le terrain. Le présent rapport résume les présentations et les débats de ces quatre journées très passionnantes. Pourquoi avoir choisi de se réunir à Kinshasa? Le choix du pays de réunion s est fait de manière très simple. Le réseau des anciens du CIPS/ICHD s était déjà réuni en Asie, en Amérique Latine, en Afrique du Nord et en Afrique de l Est. Le réseau des anciens du MCM/MDC avait eu l opportunité d organiser deux rencontres : l une en Afrique de l Ouest, l autre en Asie. Avec la fusion des deux réseaux d anciens et compte tenu du fait que les anciens d Afrique Subsaharienne francophone du CIPS/ICHD n avaient pas encore pu se rencontrer, le choix de la région devenait évident. Restait à définir le pays! La République Démocratique du Congo partait avec un avantage certain : le nombre de congolais ayant étudié à l IMT est très important. Par ailleurs l IMT est de plus en plus impliqué sur le terrain : il conseille la Coopération Technique Belge (CTB) dans divers projets de revitalisation des services de santé, il appuie les Ecoles de Santé Publique de Kinshasa et de Lubumbashi et il a développé avec l Institut National de Recherche Bio Médicale (INRB) un partenariat au long cours. Cet ensemble de raisons et l intérêt de l INRB à coorganiser la réunion ont emporté la décision. Comment avonsnous choisi le thème central de la réunion? de ce que devraient être les services de santé, et dès leur retour sur le terrain ils sont appelés à travailler ensemble, chacun à leur niveau, pour offrir des réponses adaptées aux divers problèmes de santé des populations au service desquelles ils sont attachés. Cette proposition de thème émanant du comité organisateur de l IMT a ensuite été discutée avec des collègues de RDC qui ont participé à la préparation de la réunion. Leur première réaction a montré une certaine circonspection quant à l orientation précise de la réunion. Leur préoccupation était directement liée à la situation actuelle de la RDC. La revitalisation du système de santé congolais, projet central du Ministère de la Santé Publique (MSP), doit en effet compter avec l existence au niveau central de plus de 50 programmes de santé verticaux, et avec la difficulté de faire prévaloir une vision de système. Nos amis congolais craignaient que le propos de la réunion soit interprété comme une défense en soi de l approche par programme. Cela n était bien évidemment pas notre objectif et après clarification le thème de l interface entre services et programmes a finalement été retenu de commun accord. Objectifs de la rencontre Parmi ses objectifs, le réseau des anciens cherche à avoir de manière régulière un retour de la part des anciens participants sur l adéquation des différents cours aux tâches et fonctions que ces derniers sont amenés à remplir lorsqu ils retournent sur le terrain. La réunion régionale est un moment privilégié pour pouvoir aborder ce point et recueillir les observations et remarques de anciens. L expérience des réunions précédentes nous a aussi montré l importance de consacrer un certain temps à visiter des services de santé. Par ailleurs nos amis congolais, en pleine démarche de revitalisation de leur système de santé, souhaitaient pouvoir présenter leur Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS). Ce point se devait dès lors faire partie du programme dont les objectifs sont les suivants : L idée d organiser la réunion régionale autour d un thème central est née lors des précédentes rencontres. Comme cette réunion est aussi la première organisée conjointement pour les anciens du MCM et du CIPS / PMSS, le thème de l interface entre services et programmes est venu tout naturellement à l esprit. En effet les exparticipants des deux maîtrises partagent une vision commune Approfondir la question de l interface opérationnelle entre services de santé et programmes verticaux à travers des échanges d expériences de terrain ; Visiter des services de santé congolais pour observer l interface entre services et programmes ; Présenter et discuter la politique de mise en 3

œuvre de la SRSS impulsée par le MSP ; Discuter du devenir des anciens du MCM et du CIPS / PMSS et analyser ensemble les adaptations éventuelles de l enseignement du MCM et du CIPS / PMSS aux besoins des participants, à la lumière de leurs expériences de terrain Comment les participants ontils été sélectionnés? Pour lancer le processus de sélection des participants à la réunion nous nous sommes adressés à l ensemble des anciens participants francophones d Afrique Subsaharienne. Dans le courant du mois de janvier 2008, nous leur avons proposé de soumettre un abstract de communication qui devait être en rapport avec le thème central de la rencontre : l interface entre programmes et services de santé. Par programme nous entendions aussi bien les programmes verticaux de contrôle des maladies que les programmes répondant à des problèmes de santé précis comme la santé de la reproduction. Nous voulions analyser la relation services de santé / programmes de santé en prenant en considération l aspect bidirectionnel de cette relation. Pour cela nous nous intéressions aux impacts possibles de cette relation sur les services de santé comme sur les programmes de santé: Pour les services, un réel impact positif va audelà du seul apport de nouvelles ressources au fonctionnement des services de santé. Pour les programmes, un impact positif est beaucoup plus qu une simple amélioration de la couverture, même si cela est nécessaire et important. Nous souhaitions discuter d expériences où cette relation duale a permis aux services et/ou aux programmes d améliorer les réponses apportées aux demandes et aux besoins des personnes dont ces services et programmes sont responsables. Pour orienter l abstract dans le sens recherché, nous proposions d aborder les questions suivantes: Estce que dans votre expérience l interface programmes services a permis d améliorer la réponse des services et/ou des programmes de santé aux besoins et demandes des usagers? Si oui, illustrezle en précisant sur base de quelles informations vous affirmez cela et en expliquant par quel(s) mécanisme(s) cette amélioration s est opérée? Si non, quelles sont à votre avis les contraintes et obstacles à une telle amélioration de la réponse des services et/ou programmes de santé aux besoins et demandes des usagers? Enfin, et de façon générale, quelles pourraient être, selon vous, les implications de cette analyse dans le management de l interface programmes services? Nous avons ensuite formé un comité de révision composé de Marleen Boelaert, Marjan Pirard, Jean Van der Vennet et Bart Criel à Anvers et de Pascal Lutumba de l INRB et Faustin Chenge de l Ecole de Santé Publique de l Université de Lubumbashi (ESPUNILU) en RDC. Pas moins de 43 abstracts provenant de 40 ex participants nous ont été envoyés. Nous nous sommes basés sur les critères suivants pour les apprécier: pertinence du propos, expérience vécue par l auteur, qualité de la documentation, originalité, proposition constructive. Dans un deuxième temps, pour départager les nombreux abstracts acceptables, nous avons veillé à ce qu ils soient représentatifs des différents pays de la région. C est ainsi que finalement 18 anciens ont été invités à participer à la réunion. Nous leur avons demandé de préparer une présentation power point que nous avons ensuite revue avec eux. Malheureusement deux anciens sélectionnés n ont finalement pas pu participer à la réunion. Rôle de l INRB dans la réflexion et l organisation de la rencontre L Institut National de Recherche Bio Médicale et l IMT ont déjà une longue tradition de collaboration. En 2007, l INRB organisait à Kinshasa avec l aide de l IMT le 4ème Congrès de Pathologie Infectieuse et Parasitaire. Durant ce congrès, une table ronde fut déjà consacrée à l interface entre services et programmes. Nous utiliserons d ailleurs ses principales conclusions en guise d introduction à la partie du rapport consacrée au thème central de la rencontre. Dès les premiers balbutiements du projet l INRB a été partie prenante de la réflexion et ensuite a accepté de coorganiser la rencontre. C est sans nul doute grâce à cette collaboration efficace que la réunion a connu un tel succès. L INRB a joué un rôle central dans la dynamisation du groupe congolais de préparation de la rencontre. Ce groupe, composé d une brochette d anciens du CIPS comme du MCM, a pu compter sur le soutien de l INRB pour préparer la journée dévolue au Congo et à la SRSS. Au point de vue matériel aussi l appui de l INRB a été essentiel : ce sont en effet ses fonctionnaires qui ont pris en charge les aspects organisationnels de la rencontre. Qu ils en soient chaleureusement remerciés. 4

Chapitre 2 Séance d ouverture Le Professeur JeanJacques Muyembe ouvre la réunion Le professeur JeanJacques Muyembe directeur de l Institut National de Recherche Biomédicale (INRB) ouvre officiellement la Rencontre des Anciens de l IMT. Il est entouré du Ministre de la Santé, de Mr Johan Swinnen Ambassadeur de Belgique et du professeur Bart Criel, représentant le Professeur Bruno Gryseels directeur de l Institut de Médecine Tropicale d Anvers. Le professeur Muyembe remercie le Ministre de la Santé pour sa présence qui rehausse cette cérémonie. Il rappelle que depuis dix ans déjà l INRB et l IMT collaborent de manière fructueuse et se déclare très honoré d être le partenaire de l IMTet d avoir été choisi pour organiser cette rencontre ensemble avec l IMT. Abordant le thème du colloque et la réalité de la RDC, il souligne combien les instituts de recherches et le Ministère sont appelés à collaborer dans cette période de réforme du système de santé. Système qui devrait progressivement se recentrer sur les services aux patients en intégrant l apport des différents programmes. Le professeur Muyembe souhaite à l ensemble des participants des échanges féconds et que jaillissent les idées novatrices susceptibles d améliorer la santé de la population. Il remercie encore les anciens présents pour la joie de se retrouver dans la «grande famille» des anciens de l IMT. Mot de bienvenue du Professeur Bart Criel Le Professeur Bart Criel se fait le porteparole du Professeur Bruno Gryseels directeur de l IMT et transmet ses salutations les plus cordiales. Le directeur de l IMT aurait très volontiers aimé être présent, mais il a malheureusement dû, en dernière minute, annuler sa participation. Il tient cependant à souligner sa grande sympathie pour cette réunion régionale des anciens des cours de Master de l IMT et est certain qu elle sera un grand succès. C est la première réunion après un changement important : la récente fusion des réseaux d anciens des deux cours de Maîtrise en Santé Publique de l IMT c.à.d. le réseau du CIPS, maintenant transformé et rebaptisé en Politique et Mangement des Systèmes de Santé (PMSS), qui compte environ 1300 anciens, et le réseau de la Maîtrise en Contrôle de Maladies (MCM) créé il y a 10 ans, et qui compte déjà plus de 200 membres. Cette fusion s inscrit dans le rapprochement entre les 2 maîtrises, avec la construction progressive de ponts entre les deux cours, tout en préservant cependant la spécificité de chacun, la maîtrise PMSS étant l étude et l organisation des systèmes de santé et la maîtrise MCM étant l étude et l organisation de programmes de contrôle des maladies. Ce rapprochement entre les 2 cours est aux yeux de l IMT une dynamique pertinente, vu entre autres la nécessité sur le terrain de gérer et d organiser l interface entre services de santé et les programmes de contrôle de maladies. Dans la présente réunion, la thématique est précisément l interface entre programmes de contrôle des maladies et services de santé, une préoccupation qui s inscrit au cœur des grands défis qui se posent aujourd hui aux systèmes de santé Africains. La réunion régionale est aussi une opportunité d écouter les anciens pour avoir un feedback sur la pertinence des cours, leurs contenus et leurs méthodes pédagogiques, par rapport à leur travail aujourd hui sur le terrain. Ainsi les réunions régionales des anciens sont donc un puissant et précieux instrument pour adapter et ajuster les programmes de formation de l IMT aux besoins du terrain. Avant de terminer, le Professeur Bart Criel rappelle que les réunions des anciens se veulent aussi être des réunions ouvertes au monde extérieur et qui ouvrent des débats à d autres acteurs de santé publique. Il s agit de joindre et de regrouper toutes les forces vives et acteurs de changement pour améliorer le fonctionnement des services de santé. Ainsi la réunion de Kinshasa s est ouverte à différents cadres du MSP et à des collègues médecins de santé publique travaillant au Congo mais qui ont obtenu leur Master à d autres universités et institutions que l IMT. Enfin le Professeur Bart Criel remercie très sincèrement les institutions qui ont facilité l organisation de cette réunion. Un grand merci bien sûr à l INRB (l Institut National de Recherche Biomédicale), pour avoir bien voulu accepté de coorganiser cette réunion à Kinshasa. Les remerciements vont également à la Direction Générale de la Coopération au Développement (DGCD), pour avoir permis de financer la réunion dans le cadre de l Accord Cadre établi entre l IMT et la DGCD. Bart Criel finalement remercie tous les 5

anciens venus nombreux de différents pays l Afrique subsaharienne francophone (Sénégal, Guinée, Mali, Burkina Faso, Bénin, Cameroun, Tchad, Burundi et Madagascar) ainsi que les nombreux médecins Congolais anciens de l IMT présents à la réunion. Intervention de Mr Johan Swinnen, Ambassadeur de Belgique en RDC Monsieur Johan Swinnen, ambassadeur de Belgique, remercie le comité organisateur de la rencontre et l IMT qui lui donnent l occasion de prononcer ces quelques mots. Il s adresse en premier lieu à Monsieur Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC auquel il exprime sa gratitude pour avoir permis la tenue de cette rencontre internationale d échange qui sera sans nul doute très importante pour la RDC et aussi pour les pays des nombreux participants venus de toute l Afrique Subsaharienne francophone. Le nombre d anciens présents témoigne de l importance de la formation dispensée à l IMT, et de sa pertinence pour les pays africains. Il félicite le corps enseignant de l IMT et l institution qui jouit d une renommée mondiale. Enfin, il espère que les acquis de cette dynamique de collaboration se feront sentir dans la durée à l heure où les liens entre l Afrique et la Belgique sont encore appelés à se renforcer. Il termine son allocution en soulignant combien l initiative de cette rencontre mérite soutien et encouragement de la Belgique tout en mettant l auditoire en garde : le chemin à parcourir est encore long, les changements de comportements des acteurs difficiles à obtenir et malgré le progrès de nombreux efforts sont encore nécessaires pour arriver à améliorer durablement l état de santé des populations d Afrique Subsaharienne. Intervention de Mr Victor Makwenge, Ministre de la Santé de la RDC Au nom du gouvernement congolais, Monsieur Victor Makwenge, Ministre de la Santé, remercie les organisateurs de la rencontre et souhaite aux participants un bon séjour en République Démocratique du Congo qui s enorgueilli d être par tradition une chaleureuse terre d accueil. Pour la RDC le sujet principal de cette rencontre est d une grande actualité car le pays est confronté à la nécessité de renforcer les systèmes de santé et au besoin de développer l interface entre services et programme. Pour le gouvernement congolais la santé du peuple est une préoccupation majeure et des soins de santé de qualité sont un des moteurs du développement. C est pourquoi Monsieur le Ministre encourage tout les participants à cette réunion dans leur démarche pour améliorer la collaboration entre services et programmes. Il se réjouit aussi que cette semaine de travail soit l occasion pour le Ministère de la Santé d ouvrir les portes de ses services et de permettre ainsi aux participants de se rendre compte sur le terrain des progrès réalisés tous les jours malgré les conditions difficiles. En insistant encore sur l importance qu il accorde à une excellente collaboration entre le Ministère, l IMT et la DGCD, il souhaite à tous les participants une excellente semaine de travail. Prof JeanJacques Muyembe, Mr Johan Swinnen, Mr Victor Makwenge, Prof Bart Criel et Dr Honoré Miakala 6

Chapitre 3 L interface entre Services et Programmes Les deux journées de la rencontre consacrées à l interface entre services et programmes ont été organisées en regroupant les différentes présentations qui traitaient soit de mêmes sujets, soit de sujets différents mais de manière similaire. Les souschapitre abordent différents aspects tels que : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. L intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne ; L intégration de la prise en charge du VIH au niveau des districts ; L intégration de programmes VIH dans des contextes particuliers ; Le rôle des gestionnaires des services de santé ; Les systèmes d appui aux programmes et services ; D autres formes d intégration. Réflexions et synthèse des discussions Mais avant de rentrer dans le détail des présentations nous avons voulu, en guise de préface vous faire le compte rendu d une réunion préparatoire traitant déjà de ce thème et qui a eu lieu à Kinshasa en juillet 2007. Table Ronde sur le Contrôle des Maladies et le Système de Santé Kinshasa, 6 Juillet 2007 Augustin Ebeja, Marjan Pirard et Marleen Boelaert a facilité la tenue de la journée qui a été organisée en deux parties: Une session plénière avec tous les participants du congrès pour introduire différentes perspectives du thème. Une table ronde avec des représentants des directeurs centraux du ministère de la santé, des ONG internationales, des chercheurs des universités et écoles de santé publique, des membres du Groupe Inter Bailleurs de Fonds, des anciens étudiants et professeurs de l IMT pour approfondir le thème. La session plénière La session plénière était présidée par le Dr Kadima Ebeja, un ancien étudiant du MCM et le professeur Marleen Boelaert de l IMT et directeur du MCM. Le professeur Bruno Gryseels, directeur de l IMT a soulevé la perspective internationale. Luimême ancien spécialiste de la schistosomiase a vécu l importance de l interaction entre les programmes de contrôle des maladies et le système de santé (SdS). Un des grands défis pour l IMT est de contribuer au renforcement des systèmes de santé et de promouvoir l intégration des activités des programmes de lutte contre les maladies de façon efficace, efficiente et pérenne. Au niveau international on est actuellement confronté avec une dichotomie entre les programmes et les services : Les Millenium Development Goals (MDG) lancés en 2000 comprennent 3 objectifs spécifiques au contrôle de maladies. Les nouvelles Initiatives Globales se concentrent tous sur des problèmes de santé particuliers. «La santé pour tous» a été complètement oubliée ; néanmoins il est clair qu on a besoin de développer le système de santé pour pouvoir atteindre les MDG s. La Déclaration d Anvers de 2001, qui réitère le droit fondamental de l accès aux soins de santé reste d actualité. Introduction A l occasion du 4ième Congrès International de Pathologie Infectieuse et Parasitaire qui s est tenu à Kinshasa du 4 au 7 Juillet 2007, les anciens étudiants de l IMT, particulièrement ceux du Master en Contrôle de Maladies (MCM/MCD) ont organisé une Table Ronde sur le Contrôle des Maladies et le Système de Santé. Un appui financier de la Coopération Belge à travers le Projet des Anciens de l IMT Le Dr Kalambay, directeur de la Direction d Etude et Planification (DEP) a présenté la nouvelle Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) de la RDC. L affaiblissement du SdS se manifeste par la fragmentation de la plupart des zones de santé (il y a encore quelques ilots qui marchent), la présence prépondérante des programmes verticaux jusqu au niveau communautaire, le développement non coordonné du secteur privé lucratif et la manque de capacité résolutive des hôpitaux 7

provinciaux. En conséquence la réponse aux problèmes de santé est faible comme le montrent les indicateurs. Comment est on arrivé là? Suite à des crises économiques et politiques l Etat a perdu son pouvoir régulateur ce qui a mené entre autre à une inflation d institutions. (La RDC compte avec 52 programmes de santé!). La SRSS veut donc redresser cette situation en remettant la zone de santé (ZdS) au centre du système. Le rôle du niveau central et intermédiaire (y compris celui des programmes) sera reformulé dans une logique de décentralisation et rationalisation. Pour la mise en œuvre de la SRSS, le MSP sera confronté à plusieurs défis : au niveau financier (il faut augmenter le budget de l Etat, aligner les financements des bailleurs et les rendre prévisibles à long termes), au niveau des ressources humaines (il faut rationaliser les effectifs, améliorer la formation en cours d emploi et les conditions de travail) et au niveau institutionnel (il faut une réforme de l administration publique pour rendre la décentralisation possible). Finalement il faut renforcer les capacités du MSP pour accompagner le processus. Dr D. Molisho, prend également la perspective du système de santé et revient sur la SRSS. Il signale le contexte politique dans laquelle cette stratégie est née : la RDC se trouve dans un processus de démocratisation qui implique que les autorités peuvent être interpellées. Au niveau international les pays se sont engagés dans la Déclaration de Paris à une meilleure efficacité de l aide au développement. La mise en œuvre de la SRSS aura non seulement besoin de capacités technique mais aussi bien de leadership politique. Il voit quand même des lueurs d espoir : le modèle de district (ou zone de santé) a été développé en RDC et le savoir faire est toujours présent (la diaspora interne et externe peut être réintégrée). Néanmoins il faut être vigilant : l engagement des bailleurs visàvis l harmonisation est encore fragile, une certaine résistance des programmes spécialisés peut être attendues, le MSP reste faible au niveau institutionnelle et les ressources sont indispensables publiques est un levier important pour les SdS. Une première condition de succès est que la vision de la SRSS soit partagée par tous les acteurs. Dr Ekwanzala, ancien responsable du programme de et actuellement à l OMS prend la perspective des programmes de contrôle de maladies. Il rappelle la situation sanitaire du pays qui est confronté à des maladies émergentes (VIH, TB MDR, grippe aviaire, ) et réémergentes (THA, TB, ), à des épidémies (choléra, rougeole, ) et à des problèmes endémiques (malaria, ). La RDC s est engagée au niveau international à atteindre les MDG, les objectifs d Abuja pour le paludisme, l éradication de la poliomyélite, mais le dysfonctionnement du SdS est une barrière importante dans la détection et la réponse aux maladies. Il admet que l opposition entre les programmes et le système de santé est artificielle et que le manque de coordination stratégique et opérationnelle qui en découle pose aussi problème. Il envisage une meilleure coordination à tout niveau, plus d intégration d activités de contrôle dans le paquet d activités des services, la mise en œuvre de la PCIME et des campagnes de masse intégrées (PEV, Vit A, Mebendazole, MII). Dans certains cas il faut néanmoins maintenir une approche verticale qui a d ailleurs prouvé ses succès pour la variole, la dracunculose, la lèpre etc. Finalement le Dr. Ekwanzala insiste que les programmes de santé font partie du SdS et doivent contribuer au Renforcement du SdS à fin d atteindre l objectif ultime de la santé pour tous. Dr Mayala G, ancien étudiant du MCM qui travaille pour FHI, présente un point de vue d acteur de terrain. Il partage son expérience du Rwanda où on a essayé de documenter comment le programme VIH a pu renforcer le système de santé. Pour cela, on a évalué dans 30 sites l output des services «nonvih» (Santé de la Reproduction, Santé des Enfants, Consultation générale) avant et 6 mois après la mise en œuvre d un programme VIH (CDV, PTME, Prophylaxie CTX, ). La comparaison a été ajustée en cas de présence de mutuelles de santé, de contrats de performance et en fonction de l ampleur du paquet VIH. On a observé pour la CPN : une augmentation des nouvelles patientes, des consultations au premier trimestre et des tests de syphilis ; pour le planning familial : une augmentation des nouvelles patientes. L utilisation de la consultation générale a également augmenté. Pour la vaccination les différences étaient moins importantes. Dr. Mayala conclut que les programmes de contrôle des maladies peuvent améliorer l accès à des services de santé de qualité. Mais pour cela, il faut adapter la stratégie au contexte et définir le rôle de chaque acteur impliqué dans l offre de soins. Dr Martinus Desmet, président du Groupe Inter Bailleurs de Santé (GIBS), qui en 2006, a décidé de s aligner sur la politique de la SRSS. En 2007 les bailleurs ont défini comment appuyer la mise en œuvre de la SRSS. Il y a différents volets : l appui à la coordination entre programmes, l appui au laboratoire national, l appui à l approvisionnement en médicaments essentiels (y compris les ARV, ACT, antituberculeux). L appui aux zones de santé a été réparti géographiquement pour éviter des chevauchements. L appui à la supervision intégrée en est un élément clé. L ensemble des présentations soulèvent des questions à la base des discussions de la table ronde proprement dite qui a eu lieu durant l après midi. La table ronde La table ronde a été présidée par le Dr Miakala, directeur du cabinet du ministre de la santé avec comme coprésident Dr D.Molisho, un ancien étudiant du CIPS, et membre du parlement. La ses 8

sion a compté avec la présence de plus de 30 participants, représentant différents acteurs du secteur santé. Pour démarrer le débat sur l interaction entre programmes et services de santé dans le contexte actuel de réforme en RDC le Dr. Miakala a avancé deux questions: Comment améliorer l accès d un grand nombre aux soins de qualité? Quel est le rôle des différents acteurs? Il a demandé aux participants d éviter les discussions idéologiques, mais plutôt de proposer des recommandations concrètes répondant aux préoccupations de santé de la population. Analyse de situation Pour répondre à ces deux questions, il fallait commencer par comprendre la situation sanitaire. Il y a des problèmes de couverture des services de santé, en particulier du secteur public. Beaucoup d infrastructures sont dégradées. En ce qui concerne les ressources humaines il faut voir comment améliorer la formation des médecins et autres cadres, et surtout arriver à un changement de comportement visàvis les patients. Le programme de lutte contre la tuberculose par contre a réussi à couvrir tout le pays en intégrant ses activités dans les services de santé. Pour résoudre un des obstacles majeurs, le manque de motivation du personnel, le programme accorde des primes en plus du salaire. Elles permettent au personnel de vivre et au programme d atteindre de bons résultats. On constate néanmoins que le système de primes a des effets pervers pour le fonctionnement global des services de santé. Le manque de recherches opérationnelles dans les zones de santé est aussi à la base de la situation actuelle. Auparavant, après leur sortie de l école de santé publique, les spécialistes de santé publique étaient affectés dans les zones de santé (ZdS) au lieu d être gardé au niveau central comme est le cas actuellement. En ce qui concerne l organisation des services de santé: on constate une désarticulation entre les Centres de Santé (CdS) et les Hôpitaux Général de Référence (HGR) ce qui rend la ZdS peu fonctionnelle. A ce problème s ajoute la faible coordination entre les services au niveau central. Au niveau financement un des participants s est inquiété du fait que la principale source de financement pour la mise en œuvre provient actuellement en premier lieu des partenaires, suivis de la population, le gouvernement venant en dernier. Cette situation devrait être renversée : il faut que le gouvernement prenne ses responsabilités et mobilise les moyens pour faire fonctionner le système. SRSS Le directeur de la DEP a rappelé que la Stratégie de Renforcement du Système de Santé (SRSS) cherche à résoudre les problèmes signalés. La situation actuelle de plusieurs zones de santé est catastrophique, mais il faut commencer par les zones de santé qui fonctionnent un peu. Le MSP envisage de lancer la mise en œuvre de la SRSS dans deux zones de santé modèles par province et de documenter l expérience. Pour les bailleurs la réponse pratique est celle de s inscrire dans la stratégie nationale en développant les zones de santé en appuyant les services centraux dans le processus de réforme et rationalisation. C est ce que le Programma d Appui au Renforcement du Système de Santé (PARSS) et la Coopération Technique Belge (CTB) essaient de faire. Intégration Un aspect clé du développement des zones de santé est la question d intégration des activités des programmes de santé. D abord on a clarifié que la mise en œuvre concomitante des activités de deux programmes (comme par exemple la distribution simultanée d Ivermectine et Vitamine A par le programme d Onchocercose et de Nutrition) ne sont pas considéré comme intégration (bien que les programmes l appellent communément des campagnes intégrées). Des intervenants ont exprimé la crainte de perdre les acquis des programmes de contrôle des maladies par l intégration des activités dans des zones de santé non fonctionnelles. Il a été souligné : On ne doit pas intégrer pour intégrer et n importe quel prix. Le processus d intégration doit être graduel et commencer par les programmes de Paludisme, TB et VIH. En plus et il faut créer les conditions pour rendre l intégration possible. Rôle du niveau central Un défi majeur est le fait que la constitution actuelle amène à un changement très profond avec la décentralisation. Il faut sérieusement repenser comment le niveau central va fonctionner. L Etat doit jouer le rôle normatif et régulateur et il faut une responsabilisation du niveau intermédiaire. Simultanément il faudra revoir le rôle des programmes verticaux au niveau central. L idée n est pas de faire disparaître tous les programmes mais de rationaliser leur nombre et de redéfinir leurs fonctions. Les moyens On a mis l accent sur la mobilisation des moyens nécessaires pour la mise en œuvre de la SRSS. Rendre les ressources disponibles est la responsabilité de tous : l Etat, le MSP y compris les programmes et les bailleurs de fonds. Un des défis de l Etat est la restauration de la confiance des bailleurs de fonds par une meilleure gestion. Mais le problème essentiel est d éviter que les fonds ne restent au niveau central, il faut donc assurer que 9

les moyens arrivent au niveau opérationnel c.à.d. dans les zones de santé. Il a été calculé que les zones de santé peuvent déjà bien fonctionner avec 3$ par habitant par an, ce qui est un montant abordable. Mais il n est pas seulement question de rassembler des ressources financières, il faut surtout prendre en main la problématique des ressources humaines : la pléthore de personnel surtout au niveau central, les salaires insuffisants pour vivre décemment et le système néfaste de paiement de primes. Ces problèmes ne sont pas seulement d ordre technique mais requièrent aussi un engagement politique. 1 Expériences d intégration d activités de programme dans des services de santé de première ligne Impact de l intégration du programme lèpre dans le district de Méri au Cameroun Conclusions Finalement, le Dr Bruno Gryseels a fait voir l importance d une bonne vision : les «Soins de Santé Primaires» (SSP) ne sont pas une intervention à choisir parmi 30 autres, mais un droit de l homme. La qualité des soins réside dans l approche intégrale car il s agit des malades et non des maladies. Techniquement il est possible de réaliser les SSP mais il faut oser réorganiser le système et faire face aux bailleurs qui poussent à la verticalisation. Le Dr. Molisho rappelle le besoin d une meilleure articulation entre les programmes et les services de santé. La stratégie à suivre est celle de l intégration graduelle et bien réfléchie à fin d augmenter l accès aux soins de santé et de conserver les acquis des programmes de santé. Le directeur du cabinet du ministre de la santé, le Dr Miakala conclu en ces termes : la base du système de santé en RDC est la zone de santé. Le renforcement du système est l affaire de tous. Les ressources humaines qui vont faire la mise en œuvre sont d une grande importance. Il faut donc veiller à leur qualité (formation) et l engagement (conscience) des agents. C est ainsi qu il exhorte les techniciens à ne pas être neutres mais à être impliqués dans la mise en œuvre des services de santé qui répondent aux besoins de la population. Basile Keugoung Basile Keugoung nous présente une expérience d intégration de la lutte contre la lèpre dans le district de santé de Méri au nord du Cameroun. Cette intégration des activités à été lancée en 1998. Avant cela, la prise en charge de la lèpre était exclusivement verticale. Les équipes mobiles organisaient des campagnes de dépistage et orientaient les patients vers les centres de traitement spécialisés pour le traitement et le suivi. Les lépreux étaient fort stigmatisés et rejetés par la comunauté. En moyenne, 4 nouveaux cas étaient dépistés chaque année par l équipe provinciale dans le district de Méri qui comptait environs 141 000 habitants en 1997. La coordination et la supervision du programme étaient assurées par le niveau régional sans implication de l équipe de district. Au lancement de l intégration l objectif que se fixait le programme était «d éliminer la lèpre par une réduction de la prévalence à moins d un cas pour 10 000 habitants», ce qui était déjà atteint à Méri (prévalence connue de 0,29/10 000 habitants en 1997). Processus L intégration du dépistage et du suivi de la lèpre s est faite après une formation des infirmiers chefs de centre pendant 5 jours. Les membres des comités de santé ont aussi été informés des principaux signes de lèpre pour les aider à sensibiliser les populations. Les CS ont été dotés en médicaments gratuits contre la lèpre et de guides diagnostiques et thérapeutiques. Enfin des campagnes de sensibilisation dans les villages et de dépistage dans les centres de santé ont été organisées. A la consultation un dépistage semiactif a été mis en place et une fois un suspect identifié l équipe de district est chargée de confirmer le cas et de décider la mise sous traitement. 10

Résultats pour le programme de lutte contre la lèpre Le tableau (Tableau 1) et le graphique (Figure 1) cidessous montrent les résultats des activités de dépistages et de suivi des cas de lèpres à partir de l intégration au niveau des centres de santé. Après une augmentation initielle la prévalence (en fait du taux de détection) diminue ce qui pourrait signifier une diminution des cas existants ou une diminution des activités. La disparition des cas de degré d infirmité 2 (cas plus grave avec mutilations) à partir de 2003, est un argument qui va dans le sens d une diminution effective du nombre de cas. Du total de 101 patients détectés 85% ont été déclarés guéris et 5% ont décédés, 4% ont été référés, 4% ont disparus et 2% sont encore sous traitement. pas de façon optimale : les CS ne sont pas tenus au courant du devenir des patients qui ont été référés. Finalement la gratuité instituée uniquement pour la lèpre constitue un obstacle pour la consultation chez les patients démunis qui pensent que leur pathologie n est pas lépreuse; et inversement, la problématique du coût de prise en charge des autres dermatoses se pose chez des patients consultant pour suspicion de lèpre. Conclusions L intégration de la lèpre a permis la détection précoce des cas, la réduction de la stigmatisation de la lèpre et la réduction de la prévalence à moins d un cas par 10 000 habitants. Cependant des questions se posent. La réduction de cette prévalence estelle réelle ou due à l essoufflement des services Année 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total % Population 141618 145725 149951 154299 158774 163379 163379 168117 172992 178009 Pauci Bacillaire 3 4 6 5 3 1 0 0 0 0 22 22% Multi Bacillaire 8 24 19 8 11 3 2 1 1 2 79 78% Total 11 28 25 13 14 4 2 1 1 2 101 100% N.C. /10 000 hab. 0,78 2,68 3,6 2,33 1,32 0,92 0,42 0,17 0,11 0,22 Tableau 1 : Nouveaux cas (N.C.) de lèpre dépistés dans le district de Méri entre 1998 et 2007 Apports de l intégration pour les services et les patients L intégration des activités a permis aux services de répondre à des problèmes de santé jusquelà ignorés. Elle a renforcé les compétences des personnels, et permis une prise en charge adéquate des cas. Pourcentage Les malades ont un meilleur accès aux soins du fait de la gratuité des 50% traitements et la stigmatisation a 45% diminué car les cas sont maintenant dépistés avant la survenue 40% 35% des mutilations et du fait de l implication des communautés dans le 30% 25% processus. Il y a cependant lieu de relever certains problèmes. Le programme ne contribue en rien aux activités de routine des centres de santé comme les consultations des patients ou les visites à domicile. Les montants alloués pour la supervision sont insuffisants. Le système de référence ne fonctionne 20% 15% 10% 5% 0% 9% de santé? Et si c est le cas, fautil redynamiser les activités, faire du recyclage, augmenter les ressources? Dans le cas d une très faible prévalence, fautil redéfinir la stratégie de dépistage? Y atil lieu de cibler les villages endémiques? 18% 24% 46% 7% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0% 0% 0% 0% 0% Année Figure 1 : Proportion du degré d infirmité 2 parmi les cas de lèpre dépistés au district de Méri entre 1998 et 2007 11

Discussion Plusieurs questions se posent : Estce une bonne idée de vouloir intégrer en première ligne des activités en vue d éliminer un problème déjà peu fréquent? En général on considère que l intégration d activités en première ligne se justifie lorsque le problème est suffisamment fréquent pour que les agents y soient confrontés régulièrement et maintiennent ainsi leurs compétences en cette matière. Peuton vraiment parler d un processus d intégration d activités «lèpre» dans le paquet d activités du CS quand on sait que les autres dermatoses ne sont pas prise ne charge? Ne s agitil pas simplement d activités déplacées physiquement des léproseries vers les CS? De fait les CS n ont ni guidelines, ni médicaments pour soigner les autres dermatoses. Comment aton estimé qu il y avait une diminution de la stigmatisation? En fait il n y a pas eu d étude spécifique, mais comme les cas sont apparemment dépistés avant l apparition des mutilations le stigma diminue d autant. Enfin, les cas sont soignés dans la communauté et plus isolés dans les léproseries. L extension de la couverture en centres de santé communautaires a considérablement amélioré les conditions d accès aux soins. Néanmoins les services sont peu utilisés, ce qui suggère qu ils répondent insuffisamment aux attentes des patients. Une des causes en est que, malgré la volonté d organiser des services polyvalents, leur fonctionnement est en pratique fortement influencé par les programmes verticaux. Les services polyvalents sont chargés de réaliser les activités des différents programmes (environ une vingtaine). Il y a intégration des activités mais pas des ressources. Planification et financement La planification s organise de bas en haut en partant des programmes opérationnels d aire établis par les ASACO en coordination avec la commune. Les programmations de district et de région se font sur cette base. L ensemble constitue finalement le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS) qui couvre tout le pays. Au contraire, le financement est décidé de haut en bas. Les dépenses du niveau central consomment 60 % du budget divisé en un volet global (le plus faible) qui couvre les investissements et les frais de fonctionnement et un volet spécifique consacré aux programmes et aux campagnes. Le niveau régional dispose de 20 % des ressources et le niveau local peut compter sur les 20 % restants pour faire fonctionner les districts. La moitié du budget de district provient du recouvrement des coûts et des contributions des collectivités locales. Il s agit donc d une répartition très inéquitable. Les approches d intégration des programmes de santé au Mali Contexte Sory Ibrahima Bamba Le système de santé du Mali prévoit des services de santé permanents et polyvalents : les centres de santé communautaires (CSCOM) sont le premier échelon et donnent des soins de santé essentiels appuyé par l hôpital de district appelé centre de santé de référence (CSREF). Ce système de soins de district a été conçu dans un souci de participation communautaire: les CSCOM sont gérés directement par les communautés locales à travers une Association de Santé Communautaire (ASACO) et sous la tutelle de leur administration territoriale (communes). L équipe cadre de district apporte son soutien technique principalement à travers l approvisionnement en médicaments et équipement, la supervision et l encadrement technique du personnel. Généralement seul 20 à 40 % du volet global destiné aux districts est versé, souvent avec retard. Il en résulte que des activités jugées prioritaires au niveau local ne peuvent pas être financées (exemple : supervision intégrée, monitorages trimestriels ) due au budget insuffisant. Par contre les districts sont certains de recevoir les fonds relatifs aux programmes car ils sont versés au moment des activités. Ces budgets spécifiques pour programmes sont généralement supérieurs au financement global. Les campagnes nationales Il existe des activités planifiées au niveau national, voire international telles les journées nationales de vaccination contre la poliomyélite et les campagnes de promotion de la planification familiale. Elles sont réalisées de manière intense en quelques jours par le personnel des services, avec réduction drastique des activités de routine. Ces campagnes font l objet d un engagement des autorités, d une grande mobilisation de ressources des partenaires et de l Etat, et d une mobilisation sociale impliquant largement la société civile. Le budget considérable de ces campagnes (7 milliards de francs CFA pour la campagne intégrée rougeole, polio, vit A, albendazole, Moustiquaires Impregnées à Insecticides (MII) de décembre 2007) s ajoute aux budgets ordinaires des services. A titre indicatif voici les principales campagnes qui ont eu lieu les six derniers mois : cam 12

pagne intégrée rougeole, polio, vit A, albendazole, MII en décembre 2007 ; campagne tétanos dans 15 districts février 2008 ; campagne planification familiale en mars 2008 ; campagne fièvre jaune dans 33 districts en avril 2008 ; campagne vitamine A et albendazole en juin 2008 ; journées nationale de vaccination polio dans la région de Gao en juin 2008. Conséquences pour le fonctionnement des services et les programmes Ces campagnes influencent le fonctionnement des districts : les activités de supervision, de monitorage et le fonctionnement des équipes cadres sont perturbées. La planification est modifiée sans cesse et les fonds pour les activités de routine sont libérés avec retard et seulement partiellement. Par contre les programmes mobilisent des ressources pour des supervisions et formations spécifiques. Une étude récente montre que plus de 90 % des formations et supervisions du personnel des CSCOM concerne non le fonctionnement d ensemble mais des programmes spécifiques. Une équipe cadre de district peut se retrouver sans ressources pour réaliser les supervisions intégrées, mais disposer de 45 millions pour la lutte contre le trachome. Or, en termes de justification, il faut justifier l argent de la lèpre pour la lèpre, celui de la TB pour la TB, et ce souvent selon des procédures de justification variant selon les programmes / selon les partenaires. Les services souffrent aussi du fardeau de la multiplicité des supports de collectes d information. Pas moins de 37 formulaires de tous types existent! Au niveau des services on constate une faible qualité des soins. Ce problème, qui constitue un souci actuel du MSP, tient en partie à ce que la consultation curative est rarement supervisée, que ce soit sur le plan technique ou sur le plan relationnel. Il y a peu de supervisions intégrées et elles ne réalisent pas toujours l observation des consultations. Le personnel des districts a tendance à se concentrer davantage sur les programmes les mieux financés. En outre, dans un contexte d insuffisance de salaires, les compléments liés aux programmes peuvent doubler les revenus de certains. Il en résulte des changements d attitudes du personnel qui s intéresse de fait plus aux activités rémunératrices, qui correspondent aux priorités des bailleurs / des programmes mais pas nécessairement à celles des communautés et des patients. Les programmes de santé comme les services sont victimes de cette désorganisation. Même si certains programmes comme la lutte contre la polio ou le ver de Guinée ont atteint leurs objectifs d éradication, force est de constater que pour les autres problèmes de santé, il faudra maintenir des activités sur le long terme à travers les services de santé pour espérer atteindre des résultats durables alors que le rendement est décroissant. Renforcement mutuel Il serait cependant nécessaire que programmes et services se renforcent mutuellement. Les programmes ont des objectifs à atteindre en termes de couverture efficace afin de réduire les problèmes de santé avant leur dévolution ; les services de santé utilisés par les programmes doivent être performants pour non seulement la mise en œuvre des programmes mais aussi pour la prise en charge des problèmes de santé à la dévolution des programmes. Les services de santé dans leur mission d aider la population à trouver des solutions aux problèmes essentiels de santé doivent rendre accessible la meilleure qualité des soins possible pour la majorité de la population ; leur crédibilité ainsi que la confiance de la population sont largement tributaires de la réduction significative de l ampleur des problèmes de santé. Ils ont donc besoin des inputs des programmes pour atteindre leurs objectifs autant que les programmes ont besoin de centres de santé fonctionnels et performants pour réduire les problèmes de santé. Proposition Il est donc cohérent qu un partenariat gagnant gagnant s instaure entre eux. Une meilleure coordination entre programmes et services et entre niveaux du système permettrait de mobiliser plus de ressources humaines, financières et matérielles au niveau des districts. Une intégration des activités par niveaux serait souhaitable tout en prévoyant une harmonisation des supports. Mais comment procéder à ce rapprochement? Une recherche de polyvalence s impose. Ainsi on pourrait «intégrer» des activités de différents programmes telles que : le lavage des mains, du visage, de la bouche qui concerne autant la lutte contre les maladies diarrhéiques que le trachome ou le Noma (stomatite gangréneuse). La prise en charge des différentes maladies chroniques pourrait être mieux organisée en développant des approches globales centrées sur le patient. Des gains d efficience naîtraient d une intégration de l équipe de travail en jouant sur la complémentarité : on devrait mener au même endroit les activités compatibles : Consultation prénatale /PEV/distribution de vitamine A et faire en même temps les activités compatibles: postnatale/ Planning Familial /Administration de vitamine A aux mères et vaccination des enfants. Cette recherche d intégration vise en définitive une meilleure qualité de soins (continus, globaux et intégrés), un meilleur accès des populations aux soins qu il s agisse d accessibilité géographique, psychologique, ou socioéconomique et surtout une plus grande participation des services de santé au développement du pays. 13

Relation entre le Programme de Tuberculose et les services de santé du district d AmTiman au Tchad Apollos Nébardoum Le district d AmTiman au Tchad a une superficie de 22.826 km2 pour 182.582 habitants et fait partie de la région sanitaire du Salamat. Il comprend 17 Zones de Responsabilité (ZR) dont 13 sont fonctionnelles. Durant les 6 mois de saison des pluies, la moitié des ZR ne sont pas accessibles. Le pays se caractérise par une grande centralisation des programmes verticaux aux niveaux des districts sanitaires. Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) dispose de répondant dans tous les districts et est soutenu par le Fond Mondial, la Banque Mondiale et l Etat. Les données présentées concernent les cas suivis qu ils soient finalement guéris ou alors malheureusement décédés. Aucune information concernant les perdus de vue n est disponible, ce qui ne facilite pas l analyse et malheureusement en l absence de dénominateur il est impossible de calculer des taux de détection et de guérison. Apollos propose un cadre d analyse pour réfléchir aux apports respectifs du PNLT et des services. Il s agit des infrastructures et matériel, du personnel, de la formation et motivation financière du personnel et enfin de l organisation des services et de la participation communautaire. Avec ce cadre il analyse les apports respectifs du programme et des services. Apport des services au programme Ils contribuent au fonctionnement du PNLT en personnel, infrastructures hospitalières et de laboratoire. Les centres de santé, grâce à la détection et à la référence des toux de plus de 15 jours participent à l augmentation du niveau de fréquentation pour le PNLT. Les formations organisées par les services de santé en nursing et processus de qualité des soins aux malades ont des effets bénéfiques pour les malades du programme. Les efforts des structures sanitaires pour une meilleure organisation des soins profitent aux malades du programme. De même que la motivation financière du personnel de l hôpital. Enfin, la participation communautaire (contribution financière et empowerment) contribue à une meilleure fonctionnalité des services, évidemment bénéfique pour le programme également. Conclusion Dans cette expérience, les services de santé contribuent plus à l amélioration de la réponse aux besoins et aux demandes des usagers du programme que ne le fait inversement le PNLT. Au demeurant, le malentendu récurrent entre services de santé de routine et programmes verticaux n occultetil pas une autre réalité? Ces deux parties ont besoin l une de l autre, peuvent se renforcer, développer une synergie qui même sans être toujours parfaitement équilibrée devrait privilégier l essentiel: servir le malade dans un esprit de partenariat bien compris. Comment les agents des services de santé vivent la relation avec les programmes verticaux : le cas de la zone de santé de Kamina en RDC Apport du programme Le PNT n apporte ni personnel supplémentaire, ni matériel de laboratoire. Il est difficile d affirmer que la présence du PNT a contribué à augmenter le niveau de fréquentation dans les centres de santé. De plus, les formations en prise en charge des pathologies chroniques ainsi qu en réinsertion sociale des malades guéris qui auraient pu être utiles également pour les pathologies chroniques non infectieuses de l hôpital, ne se font pas. Il n y a pas non plus de système de suivi spécifique pour les malades chroniques. La communauté est trop faiblement associée à la prise en charge de cette pathologie, en raison de la centralisation des soins au niveau de l hôpital. Par contre, la motivation financière de l infirmier responsable de ce programme a des effets bénéfiques pour les malades d autres pathologies de l hôpital, vu qu il ne travaille pas qu avec les malades tuberculeux. Guy Kasanka La zone de santé de Kamina dans la province du Katanga en RDC compte 255.000 habitants et 20 aires de santé. Les activités de 4 programmes sont intégrées aux services généraux : celles du Programme National de la Santé de la Reproduction (PNSR), du Programme National de Lutte contre la Lèpre et la Tuberculose (PNLT), du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) et celles du Programme Elargi de Vaccination, (PEV). Les activités du Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) ne sont pas encore intégrées car le personnel est encore en formation et les intrants ne sont pas encore arrivés. 14

Pour connaître l opinion des agents de santé, une enquête a été menée sous forme d un questionnaire transmis aux 20 infirmiers titulaires des centres de santé et aux coordonnateurs des 4 programmes intégrés. Le questionnaire essayait de cerner : Résultats Le bénéfice que tire la population des programmes verticaux à travers les services généraux ; Le bénéfice que tirent les structures de santé de base et le personnel de différents appuis apportés par les programmes ; Le bénéfice que tirent les programmes de leur intégration dans les structures des services généraux ; Connaitre l avis du personnel sur exigences des programmes Selon les personnels interrogés les bénéfices que la population tire des programmes verticaux sont les suivants: une meilleure accessibilité aux soins, la gratuité des soins dans certains programmes, une meilleure permanence des services de soins et une prise en charge intégrée. Les agents estiment aussi que les services généraux bénéficient principalement des programmes de ressources matérielles : médicaments, vaccins, consommables et construction de maternités. Notons que ces ressources sont indispensables au fonctionnement des programmes Le personnel quant à lui reçoit sous certaines conditions des primes de la part des programmes : ainsi le PEV donne à chaque CS une prime de 5 USD/ mois pour un agent, et rémunère les stratégies avancées en accordant à deux agents une prime de 5 USD/mois. Le PNLT accorde une prime de 5 USD par cas dépisté. En plus de ces primes le personnel reçoit des formations. L enquête demandait aussi aux agents comment ils conciliaient les demandes des programmes avec l organisation de la routine. Cinq répondants sur vingt estiment que leur emploi du temps permet de répondre à la demande spécifique des programmes mais que la motivation financière est insuffisante, alors que les 15 autres estiment n avoir pas assez de temps du fait des exigences administratives des programmes (rapports, recherches des perdus de vue ). A l unanimité les infirmiers des CS estiment que la motivation financière sélective est un mauvais système, qui décourage ceux qui ne reçoivent rien, entraîne des frustrations, divise les travailleurs et défavorise le travail d équipe. Autre conséquence : pour répondre aux exigences des programmes, 15% des agents des CS reconnaissent avoir parfois fabriqué des données. 2 Comment s intègre la prise en charge du VIH/SIDA au niveau des districts? L expérience d intégration de la prise en charge du VIH dans le district d Agnibilekrou en Côte d Ivoire Youssouf Dosso En 2006, le taux de prévalence du VIH en Côte d Ivoire était estimé à 4,7 %. Environ 680 000 personnes vivaient avec le virus. Face à l ampleur du problème, l Etat Ivoirien et ses partenaires s engagent alors à décentraliser la prise en charge des Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) en optant pour «l approche district». Cette approche vise à responsabiliser l équipe cadre de district dans la gestion administrative, opérationnelle et financière des activités de prise en charge des patients vivant avec le VIH / SIDA. Une standardisation des procédures et une formation des personnels a permis de rendre soixante districts opérationnels. Les structures de santé districts sont supposées concilier les exigences du programme et leur rôle de structures de premier contact. Pour apprécier cette interaction le processus d intégration des activités de prise en charge des PVVIH dans quatre centres de santé du district d Agnibilekrou a été analysé. Les données ont été recueillies à partir du bilan d activités du district et d un interview avec le directeur départemental de la santé. L étude entend contribuer à améliorer la décentralisation de la prise en charge des PVVIH en côte d Ivoire et à proposer des stratégies pour pallier aux possibles dysfonctionnements. L intégration a concerné les activités de conseil, de dépistage et de mise sous traitement ARV qui ont été intégrées dans 4 CS. Le bilan biologique reste du ressort de l hôpital et les ARV sont uniquement délivrés par la pharmacie de district. Les équipes en place restent les mêmes ; il n y a donc pas de personnel additionnel qui s ajoute mais le district est doté d équipement de laboratoire, des motocyclettes et des ordinateurs. Résultats du district Après une année d intégration des activités on estime que 16 % des personnes qui avaient besoin d ARV étaient sous traitement à comparer au niveau national où cette proportion atteint 45 %. 15

On déplore aussi 13 % de perdus de vue. Le nombre d examens laboratoires réalisés est passé de 3546 à 5807 (+63%). En un an, le temps d attente des résultats est passé de 5 à 2 jours. Les effets sur l organisation des services sont moins bons. Ainsi, dans l organisation des soins, on a assisté une désarticulation entre les échelons de soins : sur 529 PVVIH ayant reçu des soins, 425 soit 80% ont été vus à l hôpital général sans qu il y ait vraiment de raisons puisqu il n y avait pas de complications. Dans les centres de santé, l acheminement des prélèvements au laboratoire occupait 4 à 10% du temps des infirmiers. Les supervisions sont faites par l équipe cadre de district mais n étaient réalisés qu à 60% par manque de moyens financiers. Conclusions et recommandations L approche a accru la capacité des services de santé du district mais a désorganisé l offre des soins. Enfin, l augmentation annuelle prévisible du nombre des PVVIH éligibles au traitement et leur suivi à vie augmentera fortement : cela pourratil se faire autrement qu au détriment des autres malades? C est le défi pour les années à venir. A fin de renforcer le programme l auteur recommande d adapter le protocole de prise en charge à l échelonnement des soins, de rendre les tests de dépistage et les ARV disponibles dans le centres de santé, d élaborer un système de référence et contre référence et finalement de mettre en œuvre un plan d assurance qualité. Intégration de la prise en charge du VIH/SIDA à l hôpital de Dungu, en RDC : quels enseignements après une année d expérimentation? Ange Houngbedji Pendant longtemps la prise en charge du VIH/SIDA a été de la responsabilité de programmes verticaux, mis en œuvre par des structures verticales. Les structures horizontales n ont bien souvent pas été associées de manière efficace dans la prise en charge de cette maladie. Dans nombre de pays en développement, il y a encore beaucoup d hésitation à responsabiliser le personnel polyvalent dans la prise en charge des patients sous ARV. A fortiori dans des conditions extrêmes de faibles ressources, d absence des examens paracliniques (pas de CD4 et autres examens biochimiques), d accessibilité géographique difficile (population isolée et absence de routes), de zone instable (conflit ou guerre, période post guerre avec situation administrative encore précaire). La Zone de santé de Dungu dans le Haut Uélé dans la province orientale de la RDC est dans cette situation défavorisée. Elle a une population de responsabilité estimée à 100.000 habitants, un hôpital de 120 lits qui emploie 86 personnes, mais a un plateau technique pauvre. Les centres de santé dans la zone étaient peu fonctionnels. La séroprévalence se situe entre 4 et 5 % ce qui correspond à un nombre attendu de 2500 PVVIH et à environ 500 malades ayant besoin d ARV. Le SIDA est la deuxième cause de mortalité intrahospitalière (23%). Après un travail d amélioration de la qualité des soins en général et de l accessibilité financière, MSF a commencé par la mise en place au sein de l hôpital d un Centre de Dépistage Volontaire (CDV) chargé du conseil, du dépistage, de la prise en charge des infections opportunistes (IO), de la mise sous traitement ARV, de la distribution des ARV, du suivi des patients, de la gestion des effets secondaires, de la récupération des perdus de vue, et de la prise en charge des IST et de la TB. Les médecins sont chargés une fois par semaine de l initiation des ARV et de la gestion de cas compliqués. Le conseil et le suivi des patients sous ARV ou non sont faits par les infirmiers. Dans un deuxième temps, due au débordement de la structure verticale, le CDV a appuyé l intégration de la prise en charge du VIH/ SIDA dans les autres services hospitaliers. Un important travail de formation des infirmiers s est traduit par la mise au point d un dossier médical initial permettant d identifier systématiquement les PVVIH. Un guide en Lingala décrivant l histoire naturelle de l infection par le VIH et des guidelines pour les différents traitements adaptés au faible plateau technique (absence CD4 et RX) ont été rédigés. De plus, les patients disposent d un guide leur permettant de repérer aisément les changements de stade de la maladie. Les difficultés rencontrées dans le processus d intégration sont classiques à savoir la résistance des «spécialistes» du CDV qui acceptent difficilement la décentralisation de certaines activités, la résistance du personnel des autres services qui se plaignent de la charge de travail générée par ce processus et qui ont tendance à laisser le travail aux agents du CDV, la résistance des malades qui une fois dépistés veulent se faire suivre exclusivement au CDV. Résultats Près de 1200 personnes on été testées soit 2.4% des 1549 ans de la zone, de même environ 16,4 % des séropositifs attendus ont été dépistés. Environ 80 % des patients supposés avoir besoin d ARV ont été identifiés et 64% des personnes séropositifs ont été enregistrés dans le programme. On note une bonne prise en charge des infections opportunistes. De même une amélioration clinique sensible : 80% des patients pris en charge reprennent 4kg en 3 mois. Il y a cependant beaucoup de patients aux stades 3 et 4 qui ont besoin de trai 16

tement ARV, mais une partie d entre eux n est pas encore sous traitement. La mortalité des patients sous ARV est de 10% mais on déplore 11 % de perdus de vue, parmi eux il y a possiblement des décès à domicile. Enseignements L intégration des activités dans les services aide à identifier les PVVIH et permet la prise en charge des patients en besoin d ARV. La sensibilisation intrahospitalière est une activité capitale dans le dépistage des patients dans la communauté, mais pour éviter les problèmes liés aux différentes résistances observées dans le processus d intégration, l auteur recommande de définir un paquet minimum d activités lié au VIH ; de fixer des niveaux clairs de décentralisation et de responsabilité à chaque service et à chacun des acteurs ; de former le personnel en même temps que l intégration se fait. Finalement il conclut que des ressources limitées n empêchent pas une extension de la mise sous traitement ARV ni n obère la qualité. Evaluation de la décentralisation du traitement du VIH dans les hôpitaux de district du Cameroun Bouba Bassirou Evaluation Une première évaluation des HD a été réalisée en mars 2005. Une deuxième évaluation comparative portant sur 9 des 11 HD a été réalisée par la même équipe en utilisant la même grille en mars 2006. L impact de la décentralisation sur les services des HD a été mesuré à travers différents critères indiquant l appui structurel apporté et la qualité de leur fonctionnement. Le progrès du programme en termes de couverture d accès aux ARV a été estimé et analysé par rapport au résultat national. Résultats Les résultats montrent un renforcement global de tous les HD impliqués. Le progrès de la fonctionnalité global varie d un HD à l autre (Figure 2), le progrès minimal étant de 46,6% à 66% et le progrès maximal de 17,2% à 68% (un hôpital idéal aurait un score de 100%) Parallèlement, la couverture en thérapie antirétrovirale a progressé dans tous les hôpitaux de district (Figure 3). Le graphique reprend aussi les données de l année 2007 et l on peut noter un progrès certain, variant d un HD à l autre. A titre de comparaison : la couverture nationale en thérapie antirétrovirale est passée de 23% en décembre 2005 à 37% en décembre 2006. Apports du programme VIH aux services En septembre 2004, le Cameroun a mis en place un programme d accès universel au traitement pour les personnes infectées par le VIH. La stratégie du programme est basée sur la décentralisation des activités au niveau des services de santé de district selon une approche impliquant d avantage le personnel paramédical. Dans le cadre d un accord entre l initiative «Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en réseau» (ESTHER) et le Ministère de la Santé Publique (MSP), le Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, en partenariat avec l Hôpital Central de Yaoundé ont appuyé dès décembre 2004, la mise en œuvre de la stratégie Camerounaise de décentralisation dans 11 Hôpitaux de District (HD) de la province du Centre. Cet appui s est traduit par la formation théorique et pratique des différents personnels impliqués ; la mise à niveau des laboratoires et pharmacies ; l accompagnement et les supervisions «facilitantes» sur site des services renforcés. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% L approvisionnement en médicaments est plus important et plus régulier, entre autres les médicaments pour les infections opportunistes qui servent aussi pour d autres affections. Le laboratoire est plus fonctionnel et son usage s élargit à d autres pathologies. Enfin les capacités du personnel sont renforcés, les paramédicaux sont valorisés AYOS MONATELE NDIKINIMEKI BAFIA OBALA MBALMAYO MFOU NANGA EBOKO Score mars 2005 Score mars 2006 Figure 2 : Scores de fonctionnalité des hôpitaux de districts de la province du Centre au Cameroun en 2005 et 2006 SA'A 17

et de nouveaux agents sont recrutés, les structures sont mises en réseau et le secteur privé y participe. Apport des services au programme VIH Le nombre de patients suivis, avec ou sans traitement ARV, est en augmentation. On observe aussi une redynamisation de la prévention en termes de dépistage, sécurité transfusionnelle, PTME, prévention précoce des accidents d exposition au sang. Les personnes vivant avec le VIH sont valorisées, leurs réseaux se structurent et enfin on constate une plus grande équité d accès aux soins tant géographique que financière. Défis à relever L évaluation a mis en évidence des progrès mesurables du fonctionnement des services de santé en même temps qu une amélioration d accès au traitement pour la population cible. Néanmoins une évaluation plus fine (qualitative) pourrait donner plus d information sur la perception des patients et de soignants, la qualité de la prise en charge de patients VIH et l impact sur les autres services de santé. Gestion pérenne d un programme intégré de traitement ARV à l hôpital de district de Douala au Cameroun Serge Mathurin Kaboré Le projet PRETIVI est un programme de PREvention et de Traitement Intégré du VIH au sein de l Unité de prise en charge des PPVIH (UPEC) développé à l hôpital du district de Nylon dans la ville de Douala. Ce projet bénéficie du soutien de MSF. Le programme emploie 23 personnes et l hôpital 111. L aire du district couvre une population pauvre de 400.000 habitants et l UPEC suit 8.195 patients dont 2.200 sont sous traitement ARV. Ce programme pilote du Ministère de la Santé du Cameroun, s est installé à Douala à cause de la forte prévalence du VIH estimée à 5,5% de la population. Le programme à pour objectif l accès au traitement par les ARV dans les UPEC au niveau des hôpitaux de district en réduisant les barrières géographiques et financières. L UPEC est au sein d un hôpital de district une entité virtuelle de prise en charge des patients infectés par le VIH. Elle fonctionne avec les moyens de cet hôpital. MSF apporte depuis 2002 un appui technique, financier et en ressources humaines et matérielles à l UPEC de l hôpital du district de Nylon. Il est prévu que le programme se retire du Cameroun fin décembre 2008 et le projet est donc en phase de passation avec le Ministère de la santé. Résultats Le programme a montré qu il était possible de traiter au niveau du district les patients sous ARV et de le faire par un système de soins qui soit accessible aux PVVIH. Le projet a aussi testé Figure 3 : Couverture en thérapie ARV dans les hôpitaux de districts de la province du Centre au Cameroun entre 2005 et avec succès la décentralisation des traitements auprès d autres structures par 2007 tenaires dans la ville de Douala, à savoir le Centre Médical d Arrondissement (CMA) de Soboum, le CMA de Ndogpassi III, le CMA de Congo II, l hôpital du district de New Bell et des Centres de Santé catholiques. Ces succès sont dus au renforcement des capacités de prise en charge des hôpitaux et centres de santé partenaires par une formation (ponctuelle et continue) des médecins et infirmiers ; un équipement et un soutien des laboratoires d examen ; une dotation en médicaments pour traiter les infections opportunistes et en ARV ; une subvention pour prendre en charge les examens et les traitements des indigents ; une mise en place de 18

comités thérapeutiques ; un appui aux associations de PVVIH. Le projet a développé aussi le coaching des personnels soignant et pris soin de diffuser la littérature scientifique et les guides d apprentissage des meilleures pratiques médicales de la médecine basée sur les preuves, (EBM). 3 Intégration des programmes VIH dans des contextes particuliers La reprise Actuellement le projet est en phase de reprise par le Ministère de la santé et rencontre des difficultés pour consolider ses acquits. En effet les personnes formées par le programme sont régulièrement affectées ailleurs. Le financement de certains composantes de la prise en charge des patients est impossible par les structures (entre autre le paiement des primes de performance pour tout le personnel, la formation, la maintenance des appareils, ) et les décisions ministérielles de gratuité et de subvention des traitements connaissent des remises en cause et des retards de versement aux structures. Par ailleurs des ruptures de stock en réactifs et médicaments apparaissent dans l approvisionnement au niveau national. Pour résoudre les problèmes de financement et de fonctionnement de l UPEC, à savoir le financement du circuit de prise en charge, l approvisionnement en réactifs et la motivation du personnel, MSF a avec son partenaire (l hôpital de Douala) mis en place en 2007 un budget séparé pour l UPEC. Ce budget comprend les ressources matérielles et financières apportées par le programme, les subventions de l Etat et les recettes propres de l UPEC. Un coordinateur de l UPEC, désigné par le directeur de l hôpital, et médecin prescripteur d ARV, est responsable avec un administrateur désigné par l hôpital de la gestion de ce budget. Un conseil de gestion de l UPEC a été installé. Il comprend le personnel de l hôpital et de MSF et discute des décisions liées au budget et au fonctionnement de l UPEC. Avec la mise en place de la gestion séparée de l UPEC, l équipe dirigeante de MSF considère que les conditions du transfert de responsabilité sont rencontrées: les rôles et profils de postes du coordinateur et du responsable administratif et les procédures sont clairement définis; avec l aide d un «cousin financier» l UPEC peut faire face aux retards de remboursements du niveau provincial et la meilleure visibilité dans la gestion permettra également un contrôle aisé par les bailleurs de fond. Cette solution permet une augmentation maitrisée du nombre de patients pris en charge ; ainsi l ONG espère que le problème de surcharge de travail au sein de l hôpital sera contrôlé et que l expertise technique en matière de soins apportés par le programme se maintiendra. Evaluation de la faisabilité de l intégration d un programme VIH/ TB dans les structures de santé à Bunia, une zone instable en RDC Jean Calvin Fampou Depuis 2003, Médecins Sans Frontière Suisse (MSF CH) est présente dans la ville de Bunia en Ituri où de très violents combats ont éclaté en avril 2003 entre milices armées pour le contrôle de la capitale du district qui compte environ 120.000 habitants. Le besoin de prendre en charge le VIH/SIDA à Bunia, se fait ressentir depuis un certain temps au sein des équipes médicales MSF travaillant à l hôpital de BonMarché mais l instabilité, tant politique qu économique ou sanitaire, rend difficile le démarrage d un projet qui demande une pérennisation de ses activités. C est dans ce contexte que MSFCH a décidé d envoyer une équipe exploratoire pour évaluer les besoins et faire des recommandations pour une possible intervention de MSFCH dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA et dans la prise en charge la coinfection de VIH/TB dans la Zone de Santé de Bunia. Situation VIH et sa réponse en Ituri Le taux de prévalence du VIH dans la population de 15 à 49 ans est estimé à 3.5% dans la zone de santé de Bunia en 2007. Nous estimons que 2.492 patients ont besoin d ARV dans l ensemble des 7 zones de santé d Ituri dont 908 dans la ZS de Bunia. A la fin de 2007 il y avait seulement 170 patients sous ARV à Bunia, ce qui correspond à 6,8 % des patients qui ont besoin de ARV dans l ensemble de 7 zones de santé. A l heure actuelle les traitements ARV sont quasi inaccessibles à Bunia car il y a de nombreuses ruptures de stock et pas de politique d approvisionnement. En ce qui concerne la prise en charge de la coinfection VIH/TB, on dénombre actuellement à Bunia 2470 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive (TPM+), 200 cas à bacilloscopie négative (TPM) et 197 cas de Tuberculose Extra Pulmonaire (TEP). On estime que 40 à 50 % des tuberculeux sont VIH +. Il existe certaines opportunités : des structures sanitaires ont commencé la prise en charge 19