A.! PULCINI CHU NICE
Faciles mais connaissance anatomique Bénéfice / risque élevé En complément d un bloc proximal Place de l infiltration Apport majeur de l échographie
NERFS PROXIMAUX Cluniaux Génitofémoral et I-Hypogastrique Cutané latéral de cuisse Saphène NERFS CENTRAUX Saphène Fibulaire NERFS DISTAUX Blocs de cheville (ou du pied)
Jochum 2002
ECHOGRAPHIE
Ropi 0,15 ml/kg Miller BR Pediatric Anesthesia 2010
Douleurs Post opératoires Chroniques
Technique souvent discutée Très superficiel (aiguille 25 mm) En stimulation: 2 réponses possibles En échograhie: se centrer sur le col Injection : 10 à 12 ml Risque potentiel neurologique Attention au garrot
NERF SCIATIQUE Double NERF FEMORAL Fémoral Sciatique Saphène Fibulaire Tibial Saphène Antérieur Postérieur
Superficiels TERRITOIRES DU PIED Profonds Saphène Fibulaire superficiel Fibulaire profond Tibial Sural Tibial Fibulaire
TOUT LE PIED PEUT ETRE ANESTHESIE PAR CINQ BLOCS AU NIVEAU DE LA CHEVILLE
Anesthésiques locaux Courte durée : lidocaïne mépivacaïne 1-1,5% Longue durée: ropivacaïne 0,5-0,75% Adjuvants Clonidine Adrénaline à discuter Un bloc sensitif suffit le plus souvent
1 Malléole interne 2 Bord antérieur tendon d Achille 3 4 cm en amont de la malléole 4 En arrière de l artère tibiale 1 Point de ponction 5 Direction céphalique, profondeur 15 mm 3 2 5 4 D Moore
Nerf postérieur : Tibial ( et plantaires ) tibial alrf Saphène Fibulaire Sural Tibial
alrf Recherche par neurostimulation Réponse : flexion plantaire des orteils
Repères Ponction alrf Profondeur Injection Injection lente ( douloureuse ) 5 à 8 ml
Ponction plus haute? 7 cm au dessus de la malléole Approche en stimulation - 135 patients Lévobupi 0,625% Analyse des réponses La ponction distale est plus efficace Doty R. Anesth Analg 2006
Tibial en échographie Dalens
5-Tendon Calcanéen 2-Tendon m. T post. 1-Tibia 3-Tendon m.t. post 4- Tendon m. LF orteils 6- Vx Tibiaux 7-N. Tibial
Mise en place de cathéter péri nerveux Pose par stimulation et /ou échographie Perfusion continue par pompe électrique ( + bolus ) Ou élastomérique, à domicile Durée 48 heures maximum Indication: Hallux valgus
Protocole écrit obligatoire Débit: 4 à 5 ml / h, bolus possible 4ml ( 30 min ) Produit: Ropivacaïne 0,2 % ( 2 mg/ml) Associé à un traitement per os «rescue» Prévoir réseau infirmière à domicile et Centre d appel
Cathéter à domicile Macaire - Sfar 2001 échecs incidents Fémoral 1/21 0 Tibial 2/29 0 Sciatique poplité 0/7 0 Ropivacaïne 0,2% 5 ml/ h 40 patient Hallux valgus Ropi 0,375% 5 ml/ h 48 heures Mêmes résultats patients très satisfaits Ferrer Gomez C. Rev Esp anest rean 2007
alrf Ponction et stimulation alrf Montée du cathéter 10 mm
alrf Final Pompe élastomérique ( 5 ml / h )
Bloc du nerf Fibulaire superficiel alrf Dalens D Moore
BLOC DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL Saphène Fibulaire superficiel REPERES Ligne inter malléolaire basse Tendon fléchisseur hallux INJECTION Infiltration sous dermique Direction latérale vers malléole ext. 4 à 6 ml Ponction injection alrf
BLOC DU NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL Utiliser des aiguilles à biseau court alrf
Dalens
SPN ATA N. Fibulaire superficiel ( profondeur 8-10 mm) Artère Tibiale antérieure
Fibulaire profond Trajet profond Zone profonde osseuse T. Extenseurs communs T. jambier antérieur T. Extenseur hallux D Moore
BLOC DU NERF FIBULAIRE PROFOND Les repères 1 1- La ligne inter malléolaire 2- Tendon extenseur hallux 5 3- Tendon extenseur commun 4- Artère pédieuse 4 5- Tendon jambier antérieur 3 2 Ponction Même point d entrée que le Fib. Superficiel
BLOC DU NERF FIBULAIRE PROFOND Aiguille à biseau court de 25 mm En profondeur, 10-15 mm Contact osseux, retirer avant injection 3 4 ml
Fibulaire profond en échographie D Moore Dalens
Fibulaire profond en échographie Bloc d installation plus rapide 18 patients randomisés 5 ml de Chloroprocaïne Début d installation 10 min Antonakakis JG Reg Anesth Pain Med 2010 D Moore
Bloc du nerf sural Sural D Moore
BLOC DU NERF SURAL REPERES alrf Partie basse de la malléole latérale Bord latéral du pied
BLOC DU NERF SURAL alrf Injection lente sous cutanée 4 ml
Arrivée de l échographie
Voie para veineuse 5 ml Installation plus rapide 94% à 10 min versus 56% Redborg KE Reg Anesth Pain Med 2009 D Moore
BLOC DU NERF SAPHENE 15-20% Injection vers partie basse de la malléole latérale Point d entrée = fibulaire 4 5 ml alrf
En pratique 3 POINTS DE PONCTION = 5 BLOCS 3 2 1 1- Tibial 2- Fibulaire superficiel et profond - Saphène 3- Sural 20 25 ml
Blocs du pied et Ambulatoire Perte de la proprioception plantaire résiduelle possible Béquilles La persistance d un bloc sensitif permet la sortie Anticiper la levée des blocs Traiter une douleur (systémique, bloc S. sous écho) Information écrite au patient
CONCLUSIONS Blocs faciles, d apprentissage rapide Rapport bénéfice risque élevé Intérêt du repérage échographique Place en ambulatoire