BLOCS MECONNUS DES MEMBRES DU ALR Paris Sébastien Bloc Quincy Sous Sénart
DES BLOCS MECONNUS POURQUOI????
BASCULE DANS L ERE DE L ECHOGRAPHIE L ère de la neurostimulation Spécificité de chaque procédure Un Bloc pour une Chirurgie
BASCULE DANS L ERE DE L ECHOGRAPHIE L ère de l échographie Visualisation de l infiniment petit Déclinaison d une technique
BLOC / CHIRURGIE è BLOCS A LA CARTE Spécifiques Distaux Analgésiques Respect motricité Accord avec attente chirurgiens Accord avec attente patients Technique méconnue Utilisation mal connue Pratique peu connue
TECHNIQUE MECONNUE ALTERNATIVE AU BIS
INNERVATION DE L EPAULE Pectoral latéral Suprascapulaire : 70% Musculo- Cutané Axillaire Supra Scapulaire (C5- C6) + Axillaire (Fx postérieur) Intérêts : Absence de bloc phrénique Bloc moteur limité
BLOC SSc + Ax = EFFICACE ET MIEUX TOLERE Rev Bras Anestesiol. 2013 68 patients IS : 30 ml de levobupivacaine 0.33% SS : 15 ml de levobupivacaine 0.33% sur chaque nerf EVA > 3 IS SC IS = 34 SS = 34 Bloc sélectif limité aux muscles : Sus- épineux Sous- épineux Petit- Rond
NECESSITE DE LES COMBINER Arthroscopy 2014 A B SSc + Ax SSc Analgésie de meilleure qualité Rebond douloureux moins fréquent Meilleure satisfaction
APPROCHE POSTERIEURE DE NERF SSc Post. Céph. Ant. Médial Latéral Caud. A TSC Muscle Trapèze Muscle supraépineux ltrsc nspsc aspsc Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 Scapula B
APPROCHE POSTERIEURE DE NERF SSc
APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE RAPM 2012 Supraclaviculaire Identification : 81% Profondeur : 8 mm m. omo hyoidien Plexus A Postérieure Identification : 36% Profondeur : 35 mm Plèvre
APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE SCM A V A
APPROCHE POSTERIEURE vs ANTERIEURE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
APPROCHE SIMPLIFIEE interne externe Acta Anaesthesiol Scand2014 mo 12 volontaires Bloc sélectif nerf suprascapulaire Lidocaine 20 mg/ml : 1 ml Evaluation muscles sus- épineux et sous- épineux Any signs of sensory or motor block of, either the axillary, musculocutaneous, radial, median, or ulnar nerves in any of the eightsuccessful SSN blocks.
BLOC NERF AXILLAIRE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
BLOC SSc + Ax = Film
BLOC SUPRA SCAPULAIRE + AXILLAIRE Analgésie Préservation fonction motrice Satisfaction
UTILISATION MAL MECONNUE BLOC CANAL DES ADDUCTEURS
BLOC CANAL ADDUCTEURS : BLOC SAPHENE 2 Vaste médial Sartorius Long adducteur m. sartorius n. saphène n. saphène accessoire m. vaste médial m. long adducteur m. grand adducteur septum vasto- adducteur 4 Fémur T Bendtsen, B Moriggl, V Chan. RAPM 2014 Andersen HL. Acta Anaesthesiol Scand. 2015 D après Manuel Pratique d Anesthésie LocoRégionale Echoguidée. éd Elsevier- Masson, Paris, 2014
BLOC CANAL ADDUCTEURS Latéral Médial 1 2 3 4
BLOC CANAL ADDUCTEURS
BLOC CANAL ADDUCTEURS : UN CONCEPT Brian M. Ilfeld, Admir Hadzic. Anesthesiology 2013 Anesthesiology 2014 Bloc Fémoral : Principe d analgésie LE «centre de l analgésie» Bloc moteur Canal adducteurs : Concept de réhabilitation très précoce UN DES principes d analgésie Respect fonction musculaire
BLOC CANAL + INFILTRATION CHIRURGICALE Reg Anesth Pain Med 2013 40 patients LIA : 100 ml de Ropivacaine 0.2% ACB : 15 ml Ropivacaine 0,75% / 12 h 2 jours * *
INFILTRATION CHIRURGICALE ü Grand Volume : 150 à 200 ml Anesthésique local : Ropivacaine Bupivacaine Levobupivacaine ü Adjuvants : Corticoïdes Morphine AINS Adrénaline.. Liposomes (Exparel) Cathéters AL seule ou associée à ALRp Modalités des injections : Nombre Sites Temps 1- Avant implants : 50 ml Espace entre coque postérieure et muscles jumeaux 2- Après implants : 50 ml Graisse de hoffa Muscles de la patte d oie Cul de sac synovial et rampe 3- Fermeture : 50 ml Sous- cutanée
ANALGESIE + DEAMBULATION PRECOSE Reg Anesth Pain Med 2013 235 patients CFNB + SNB : Ropivacaine 0,2 % : 48 heures LIA : 150 ml de Ropivacaine 0.2% LIA + ACB : LIA + 20 ml Ropivacaine 0,5% Conclusion : LIA is associated with greater early ambulation and improved analgesia compared with CFNB. The addition of ACB was associated with further increases in early ambulation, a more rapid transition to use of a standard low walker, and a higher incidence of discharge to home.
TECHNIQUE CHIRURGICALE OPTIMALE Douleur post- opératoire Alcelik I, Sukeik M, Pollock R. The Knee 2012 Respect de la fonction quadriceps Guy PS, FarndonMA, Conroy JL Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014
BLOC DE SECOURS 50 patients Douleur sévère FNB : 30 ml de Ropivacaine 0.2% + ACB saline ACB : 20 ml de Ropivacaine 0.2% + FNB saline RAPM 2015
BLOC CANAL DES ADDUCTEURS Bloc du nerf saphène +/- Nerf du vaste médial +/- Branche postérieure du nerf obturateur Pas une révolution analgésique Evolution conceptuelle +/- Branche antérieure du nerf obturateur +/- Nerf musculo cutané médial Analgésie multimodale + Technique chirurgicale + Déambulation précoce Bloc de secours
PRATIQUE PEU CONNUE BLOC PROXIMAL + TRONCULAIRES
LONGUE ANALGESIE MOTRICITE CONSERVEE BJA 2011 62 patients : Chirurgie de la main et du poignet Infraclaviculaire Lidocaine + Ropivacaine Infraclaviculaire lidocaine + Tronculaires Ropivacaine Score bloc sensitif & moteur : 3 : Maximum 0 : absent Optimum approach to anaesthesia/analgesia for wrist and hand surgery : Short- acting brachial plexus block + Long- acting distal blocks Accelerated block onset time ==> logistic importance Facilitates the goals of tourniquet analgesia Surgical anaesthesia Prolonged postoperative analgesia Accelerating the early return of upper arm motor function Nouveaux Objectifs
INTERET EN CHIRURGIE AMBULATOIRE Main Coude : Douleur modérée à sévère à 24h : 30 % McGrath B, ElgendyH, Chung F. Can J Anaesth. 2004 115,775 patients Anesthesiology 2013 McCartney C, Brull R, Chan W. Anesthesiology 2004
LONGUE ANALGESIE MOTRICITE CONSERVEE Short- acting popliteal sciatic block & Long- acting ankle blocks for footsurgery O Rontes, B Basset, B Bataille, A Bouziniac, S Bloc, P Determe, A Delbos. SFAR 2012 35 patients Bloc sciatique court chirurgical Tronculaires longs analgésiques Sedation pendant la chirurgie (%) 0 % Bloc moteur (min) 480 min (300-1380) = 8 heures Bloc sensitif (min) 2005 min (1005-3000) = 33 heures Douleur max (EVA 3 jours) 1 (0-5) Possibilité déambulation à la sortie 100 % Complications Analgésie de qualité Respect des muscles extrinsèques Compatible avec la chirurgie en ambulatoire O
BLOC SCIATIQUE EN AMBULATOIRE : LIMITE Instabilité Cannes anglaises Attelle RAPM 2007
MEMBRE SUPERIEUR
CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE 125 patients 20 mois Chirurgie main et poignet Bloc axillaire + Tronculaires After hand and wrist bone surgery, USG selective distal blocks using a long- acting local anesthetic, combined with oral analgesics, were effective in a large majority of patients. However, pain control was suboptimal for some especially painful procedures such as wrist surgery, trapeziometacarpal arthrodesis,
CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE Doigt 1 Radial + Médian Doigt 2 Radial + Médian Doigt 3 Radial + Médian + Ulnaire Doigt 4 Médian + Ulnaire +/- Radial Doigt 5 Ulnaire Face palmaire Ulnaire + Médian Face dorsale Radial + Ulnaire +/- Musculo- cutané Bord médial Ulnaire
INNERVATION DU POIGNET NIOP : Nerf InterOsseux Postérieur NIA : Nerf InterOsseux Antérieur Face Palmaire Face Dorsale
BLOC TRES MECONNU M. supinateur Accepté pour publication N. interosseux postérieur A. interosseuse postérieure et ses branches
BLOC TRES MECONNU Accepté pour publication
BLOC AU COUDE Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
BLOC AU POIGNET Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
DISTRIBUTION Injection : Fascia Diffusion : homogène / hétérogène délai d action /// efficacité contrôle dynamique Volume : 3 7 ml
Medial Superficial ulnar a. ulnar n. Ulna median n. Radius Lateral Deep
Medial Superficial ulnar n. ulnar a. median n. Lateral Deep
MEMBRE INFERIEUR
CONNAISSANCE ANATOMIQUE INDISPENSABLE Analgésie Nerf tibial Nerfs fibulaires Anesthésie Nerf tibial Nerfs fibulaires Nerf dural Nerf saphène
NERF SAPHENE : A TESTER RAPM 2013 100 patients - Blocs de cheville Mapping du territoire de saphène Sensory territory of the SaN in the foot extend only to the midfoot. 97% of the patients undergoing bunion surgery under an ankle block would not benefit from having a SaN block. The saphenous nerve in foot and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC Foot Ankle Surg. 2013 Although the SN anatomy is less extensive than previously described, it often reaches the first MT and therefore should routinely be included in ankle blocks for forefoot surgery.
NERF SURAL : BORD LATERAL DU PIED Ultrasound- Guided Ankle Block for Forefoot Surgery Is Sural Nerve Block Necessary? Coe A, Ram S RAPM 2013 30 chirurgies du pied nerf tibial + nerfs fibulaires + nerf saphène - nerf sural Succès : 100%
TIBIAL CHEVILLE : ARTERE Anterior Posterior A TP a T n. Tibia B AT Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
NERF FIBULAIRE PROFOND : ARTERE Latéral Médial A DP a DP n. Bone Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 B
NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL : FACIA Antérieur Postérieur C SP n. Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014 Fibula D
NERF SURAL : VEINE Antérieur Postérieu r S v S n. Manuel Pratique d ALR sous échographie - Drs Albrecht Bloc Cadas Moret - Éd Elsevier- Masson, Paris 2014
BLOCS DISTAUX Réponse aux nouveaux objectifs Délai d action plus court Anesthésie chirurgicale Analgésie longue durée Récupération rapide fonction motrice
BLOCS MECONNUS DES MEMBRES DES BLOCS DISTAUX TU FERRAS Analgésie Préservation fonction ALR à la carte motrice Satisfaction Réhabilitation