INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ANO-RECTALES
EPIDEMIOLOGIE Ø Chiffres : 448 millions de nouveaux cas d IST toutes localisations confondues par an dans le monde, en 2010 (OMS) Ø En augmentation constante, 333 millions en 1995
ORGANISMES Les dispensaires antivénériens (DAV) Conseils généraux Ø 1997 : 257 répartis sur le territoire Les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) Ø Etat (30%) et Sécurité Sociale (70%) Ø Créées en 1986 Réseaux sentinelles, RENAGO, RENACHLA, RENASYPH, resist Institut de Veille Sanitaire
GENERALITES sur les IST Ø Lors du diagnostic d'une IST, dépistage systématique et traitement de toutes les autres IST associées : bilan sérologique à faire : VIH, VHB, Chlamydiae, Syphilis, écouvillonnage pour gonocoque Ø Dépistage des partenaires sexuels +++++ Ø Prévention par le préservatif
LIENS avec le VIH Ø L'infection VIH augmente le risque de contamination par d'autres IST Ø Chez les porteurs d'une IST : 25 % sont séropositif VIH Ø Le VIH modifie la symptomatologie clinique, l'évolution naturelle et la réponse au traitement des autres IST Ø Le suivi d'une infection VIH impose la recherche régulière des autres IST par sérologies, examen procto
GERMES en cause des anorectites BACTERIES tréponème pallidum neisseria gonorrhéa chlamydia trachomatis haemophilus ducrei PARASITES amibiase, lambliase VIRUS VIH herpes virus simplex papilloma virus pox virus (molluscum contagiosum)
Les modes de présentation Ø Tableau évocateur Devant le terrain, profession, RS à risques, rapports anaux déclarés, cohérence des signes physiques et fonctionnel Ø Tableau trompeur la plupart du temps : Devant une dissimulation du contage, un contexte déroutant
Conduite à tenir devant une suspicion de IST Ä Interroger Suspicion Ä S assurer Prélèvements Traiter Avant les résultats du Labo
L'interrogatoire en procto ATCD : IST Contexte : statut VIH, pratiques sexuelles, utilisation habituelles de préservatifs Degré d'immunodéficience si VIH + Voyage récent, prise d'atb
L examen proctologique Ø Inspection Recherche vésicules, ulcération(s), chancre Ø Pénétration par toucher anorectal Douce sans lubrifiant Ø Palpation rigoureuse élimine un abcès intra-mural Aires ganglionnaires inguinales et abdomen
Le matériel à usage unique Ø Gants, doigtier Ø Lunettes de protection Ø Anuscope à usage unique Ø Rectoscope à usage unique Ø Ecouvillons et lames, backtopic voire pince à biopsie avec demande explicative précise pour le laboratoire
Les examens complémentaires Ø Prélèvements anorectaux : sans lavement rectal préalable, pas d ATB depuis plus d une semaine, envois en labo spécialisés Ø Coprocultures, examen parasitologique des selles si contexte : Contacts oro-génitaux (Shigelle, Campilobacter, Entamœba histolytica,lamblias) Ø Prélèvements autres sites anatomiques++++ oropharyngés, gynécologiques, urétraux Ø Prélèvements sérologiques
IST bactériennes anorectales Ø Gonococcie ano-rectale Ø Syphilis Ø Lymphogranulomatose vénérienne
GONOCOCCIE ANORECTALE Ø Diplocoque Gram -
Epidémiologie Ø Incidence en augmentation : + 26 % chez les hommes, + 33 % chez les femmes entre 2008 et 2009 selon RENAGO Ø 12,5 % des gonococcies sont ano-rectales
Incidence en augmentation
Clinique Ø ano-rectite modérée à aiguë : douleur ano-rectales, écoulement purulent + /- sanglants, syndrome rectal Ø à l'anuscopie : congestion ano-rectale, parfois ulcérations superficielles Ø 3 à 7 jours après le contage
Evolution chronique Ø Fistule gonococcique
Diagnostic prélèvement local par écouvillonnage et recherche de gonocoque par PCR
Traitement Ø injection IM de C3G Ceftriaxone 500mg monodose Ø associé 1g d'azithromycine PO, car la co-infection avec chlamydia est très fréquente SURVEILLANCE : contrôle à 3 mois par prélèvement, car réinfection fréquente
SYPHILIS Ø Liée à bactérie Treponème pallidum Ø Transmission interhumaine stricte Ø Interaction avec le VIH : ulcérations syphilitiques favorisent l'acquisition du VIH, le VIH modifie l'évolution de la syphilis Ø Incidence en augmentation, selon RENASYPH
Épidémiologie (InVS)
Epidémiologie (InVS)
Clinique : lésions anales Ø Syphilis primaire : chancre anal : induré, indolore, à limites nettes, + adénopathie inguinale indolore ferme Ø Syphilis secondaire : syphilides sur l'anus Ø Syphilis tertiaire : tabès (pas de lésion anale)
Chancre anal syphilitique indolore
Syphilides végétantes anales
Diagnostic différentiel devant fissure anale indolore Ø maladie de Crohn Ø tumeur anale
Diagnostic ATTENTION la conversion sérologique peutêtre plus tardive chez les patiens VIH +
Diagnostic Sérologie : Ø VDRL positif J8, peu spécifique (non tréponémique) Ø TPHA positif J8, reste + indéfiniment (cicatrice sérologique, test tréponémique) Ø FTA-abs positif à J5, cher, pour confirmer une sérologie + Prélèvement fait sur chancre : Ø tréponème visible au microscope fond noir (peu fait)
Traitement Ø Syphilis primaire et secondaire : 1 injection IM de 2,4MUI d'extencilline Ø NB : si sérologie très positive, 1ampoule de solumédrol associée pour éviter réaction d'herxeimer Ø Si allergie : Doxycycline 2 semaines
Surveillance Ø sérologique sur le VDRL à 3 et 6 mois du ttt, décroissance plus lente chez les VIH + Ø clinique
LYMPHOGRANULOMATOSE VÉNÉRIENNE Ø liée à Chlamydia Trachmotis sérotype L1, L2, L3 Ø était rare dans les pays occidentaux, essentiellement dans les pays en développement
Epidémiologie Ø Épidémie de LGV liée au sérotype L2, 1ers cas détectés en Hollande en 2003 Ø exclusivement des homosexuels masculins Ø VIH + dans 60 à 90 %
Epidemiologie (InVS)
Epidémiologie (InVS)
Clinique Ø douleur anale, ténesme, constipation, émissions glairosanglantes Ø possible AEG Ø à la rectoscopie : lésions rectales érythémateuses, ulcérées, parfois pseudo-tumorales
Ulcération anale
Ulcération intra-canalaire Ulcération intracanalaire, lésion muco- purulente
Clinique Parfois lésions anciennes, chronicisées : sténoses rectales, fistules périnéales
Diagnostic Ø prélèvement local par écouvillon et recherche de chlamydia par PCR Ø génotypage sur le prélèvement pour confirmer le sérotype L2 Ø sérologie : très évocatrice si très élevée, souvent IgG supérieures à 2048
Traitement prolongé doxycycline 200mg/j pendant 21 jours
Surveillance Ø Clinique Ø Recherche des autres IST +++
IST virales Ø Herpès HSV 2 Ø Human Papilloma Virus
HERPÈS ANORECTAL : HSV 2 Primo-infection herpètique
Epidémiologie Ø HSV 2 : séroprévalence de 15 à 20 % dans la population générale Ø (1ère cause d'ulcération génitale)
Clinique : primo-infection Ø douleur anorectale ++, éruption vésiculaire périanale, puis ulcération anale Ø rectite : vésicules, ulcérations Ø signes généraux associés Ø signes régionaux : dysurie, paresthésie sacrée
Primo-infection herpétique
Récurrence herpétique Ø Récurrence : clinique moins profuse, éruption vésiculeuse en bouquet
Diagnostic et traitement Ø Clinique ++, ou recherche de HSV par PCR sur prélèvement local Ø Valaciclovir 500mg x 2/j, pendant 10j PO Ø Traitement plus court des récurrences, ou ttt prolongé en cas de récurrences fréquentes (>6/an)
INFECTION À HPV
Epidémiologie Ø 1ère IST en fréquence : 1,5 à 2,5 % de population générale, 10 à 22 % des homosexuels masculins Ø Liée à HPV type 6,11 (90 %, non oncogènes) et 16, 18 (oncogènes) Ø FDR : rapports anaux, partenaires mutiples, infection VIH
Clinique : condylomes acuminés Ø Signes fonctionnels : aucun ou prurit anal et suintement Ø Signes cliniques : excroissances blanchâtres, à surface irrégulières dentelées, filiformes ou pédiculées, isolées ou en nappe Ø Recherche systématique de lésion intra-canalaire à l'anuscope, isolée dans 10 à 50 % des cas
Condylomes plans et végétants
Anuscopie haute résolution Ø L intérêt de l anuscopie haute résolution est qu elle permet de détecter des dysplasies pour orienter les biopsies Ø Examen avec loupe, après application d'acide acétique
AHR
Diagnostic Ø Clinique Ø Biopsie si lésion d'aspect suspecte : ulcérée, volumineuse, érythémateuse, indurée...pour anatomopathologie Ø Anuscopie de haute résolution pour repérer lésions infra cliniques
Traitement Ø 1ère intention : électrocoagulation au bistouri électrique, efficacité : 61 à 94 % récidive : 9 à 66 % Ø Application de crème imiquimod : Aldara, seul ou associé à l'électrocoagulation après cicatrisation
Traitement Ø Exerèse au bloc pour les lésions plus volumineuses (+ anapath) Ø Application d'azote liquide (surtout par les dermato)
Evolution naturelle : Ø Dysplasie : AIN (anal intraepithelial neoplasia) Ø grade 1 à 3 liée à HPV type 16+++
Evolution naturelle Ø Cancer épidermoïde de l'anus : 90 % liés à HPV, incidence en augmentation de 2,6 % par an, liés aux types 16, 18
Surveillance Ø Examen clinique 1 à 2 mois après chaque destruction, puis tous les 6 mois lorsque examens normaux Ø Avec anuscopie ++ Ø Biopsies : tous les ans chez les VIH -, tous les 6mois chez VIH +, lorsque ATCD d'ain
Vaccination Ø En France : pour femme 14 ans, sans relation sexuelle, ou 15-23 ans dans l'année suivant 1ère relation Ø Vaccin : GARDASIL quadrivalent (type 6, 11, 16, 18), CERVARIX (16, 18) Ø Pas d'indication pour les hommes pour l'instant Ø Indiqué aux USA (sept 2009) et Canada (fév 2010) pour les hommes de 9 à 26 ans, pas de relations sexuelles ou 1ère dans l'année précédant la 1ère injection
Etude prospective, randomisée, double-aveugle américaine Ø NEJM (oct 2011) : efficacité de la vaccination antihpv de jeunes homosexuels VIH dans l'apparition d'ain et infection chronique à HPV Ø Résultats : efficacité de 50,3 % sur survenue d'ain dans la population vaccinée en ITT et réduction du risque d'infection prolongée à HPV de 59,4 %
CONCLUSION Ø incidence globalement en augmentation Ø dépister les autres IST +++ : bilan sérologique complet Ø nécessité d'une prévention primaire et secondaire +++ Ø Traitement rapide et adapté évitant la diffusion Ø Examen du partenaire (d amont) demandé Ø Utilisation de préservatifs
CONCLUSION Ø Attention : la présentation est atypique la plupart du temps, notamment à cause des co-infections entre IST