111
112
113
Types de Prestations Plafond actuel 1-Consultations de médecine et de sage femme 80 d 2-- Actes médicaux et para médicaux 30 d 3-Actes de médecine dentaire 50 d Vitaux 4-Médicaments Essentiels Intermédiaires 100 d 5-Analyses 80 d 6-Radiologies 160 d 7-Actes paramédicaux AMM-AMO-AMY 8- Aérosol-Inhalation-Cure Thermale 65 d 9- Appareillage Ortho-Inst, Spécifiques 65 d 10- Chirurgie 11- Salle d Opérations 350 d 12- Anesthésié 13- Maternité 14- Salle D Accouchement 150 d 15- Clinique (Hospitalisation) 15d/jour 160 d 16- Les Lunettes (Verres & Montures) 80 d 17- Prothèse Dentaire 65 d LES PLAFONDS ACTUELS () 65 d 1500 d 114
Types de Prestations de prise en charge l'assuré social Régime de base (CNAM) 1-Consultations de médecine et de sage femme 70% 80 d 2- Ac tes médicaux et para médicaux 70% 30 d 3-Actes de médecine dentaire D = 1,700 d 50% 50+ 65 d Vitaux V 100% du générique 4-Médicaments Essentiels E 85 % du générique 100 d Intermédiaires I 40 % du générique Actes de biologie médicale B = 0,190 d 5-Analyses Actes d'anatomie et de cytologie pathologique Acte de prélèvement de produits biologiques d'eaux fins d'analyse P = 0,190 d APB = 1,000 d 75% Plafond actuel 80d 6-Radiologies 7- Acte d exploration de rééducation Fonctionnelle effectuées en Ambulatoires Z: Acte radiodiagnostic Z 25 (1,000) Z>25 (0,950) S: Actes de scannographie S = 10 (10,000d) S>10 (9,000) I: Actes d'i.r.m I<20 (20,000) I 20 (18,000) E: Actes d'échographie E = 4,000 d KE <40,Ke =2d KE 50 (forfait)=90d KE 60 (forfait) =100d KE 70 (forfait)=105d KE 80 (forfait)=110d KE 90 (forfait)=115d KE>90,Ke =1,2d 80% 75% 80 d (Z) 80 d (S-I-E-KE) 115
Types de prestations Clés Tarif Conv. (TC) en dinars CNAM (RC) 70% Différence (TC-RC) RM = RC x 80% à l'a.s (RM+RC) de l'a.s Généraliste Spécialiste Cabinet (C ou CSF) 18.000 12,600 5,400 4,320 16,920 94 % Domicile V=C+C/2 27,000 12,600 14,400 11.520 24.120 89 % De nuit VN=Cx2 36,000 12,600 23,400 18,720 31,320 87 % Cabinet CS 30,000 21,000 9,000 7,200 28.200 94% Domicile VS=CS+CS /2 45,000 21,000 24,000 19,200 40,200 89 % De nuit VN=CSx2 60,00 21,000 39,000 31,200 52,200 87 % 116
Types de prestations Clés Tarif Conv. (TC) en dinars CNAM (RC) 70% Différence (TC-RC) RM = RC x 80% à l'a.s (RM+RC) de l'a.s Psychiatre Dentiste Cabinet CNPSY 35,000 24,500 10,500 8,400 32,900 94 % Domicile CNPSY=CNPSY +CNPSY/2 52,500 24,500 28,000 22,400 46,900 89 % De nuit VN=CNPSYx2 70,000 24,500 45,500 36,400 60,900 87 % Cabinet CD 15,000 10,500 4,500 3,600 14,100 94 % Domicile CDS=CD+CD/2 25,000 10,500 14,500 11,600 22,100 88 % De nuit VN=CDx2 30,000 10,500 19,500 15,600 26,100 87 % Orthodontiste Cabinet CDS 25,000 17,500 7,500 6,000 23,500 94 % Domicile CDS=CDS+CD S/2 37,500 17,500 20,000 16,000 33,500 89 % 117
Types de Prestations de prise en charge l'assuré social Régime de base (CNAM) Régime complémentaire () Plafond actuel 2- Actes para médicaux 70% [30% des actes] x 80% 65 d + 30 d 118
Désignations de l'acte Atteinte centrale ou périphérique de deux membres et plus en phase initiale Rééducation de la basse vision de l'adulte par séance Cotation Prix Payé par l' A S (PP) CNAM RC = 70%(PP) Diff. D= (PP-RC) RM= Dx80% de l'a.s AMM20 20,000 14,000 6,000 4,800 18,800 AMY15 La Séance 15,000 10,500 4,500 3,600 14,100 de l A.S 94% 119
(1<AMI<25) (5 <AMO<12) Désignations de l'acte Garde + soins + actes infirmiers à domicile de jour Pendant 24 h Bégaiement avec trouble du langage et de la parole Cotation AMI25 La Journée AMO12 La Séance Prix Payé par l' A S (PP) CNAM RC = 70%(PP) Diff. D= (PP-RC) RM= Dx80% de l'a.s 25,000 17,500 7,500 6,000 23,500 12.000 8.400 3,600 2,880 11,280 de l A.S 94% 1110
de prise en charge l'assuré social Régime de base (CNAM) Régime complémentaire () Plafond actuel 3- Actes de médecine dentaire D = 1,700d RC = (1,700 x D)50% RM = RC x 50% 50 d soins 65 d prothèse 1111
Code Désignations de l'acte Cot. D=1,700 P. Payé par l'a.s (PP) CNAM RC = 50%(PP) RM = 50%(RC) de Remb de l'a.s de Remb à l A.S DCH020070 DCH020190 Extraction de la ou Des racines d une Dent par alvéolectomie Extraction chirurgicale d une dent permanente de deux dents D20 D150 25,5 d 191,25 d 75% 1112
Types de Prestations de prise en charge l'assuré social Régime de base (CNAM) Régime complémentaire () Plafond actuel Vitaux V 100% du Générique [Prescrit- 100%Générique] x 100% 4- Médicaments Essentiels E 85% du Générique [Prescrit-85% Générique] x 85% 100 d Intermédiaires I 40% du Générique [Prescrit-40% Générique ] x 80% 1113
Détail de l article 4: «DES MEDICAMENTS» Code PCT 101237 Désignation (princeps) P.Prin. (P.Pr) P.Géné. (P.Gé) Cat CNAM RC = 100% (Générique) RM = (P.Pr-RC) x 100%. à l A.S (RC) + (RM) Remb à l A.S VALIUM Amp inj 10mg 2ml BT 6 5,191 1,568 V 1,568 3,623 5,191 100% 1114
Détail de l article 4 : «DES MEDICAMENTS» Code PCT Désignation (princeps) P.Prin. (P.Pr) P.Géné. (P.Gé) Cat CNAM RC = 85% (Générique) RM = (P.Pr-RC) x 85%. à l A.S (RC) + (RM) Remb à l A.S 300884 101769 TAHOR Comp Pell 10mg Bt 4 PLAVIX Comp Pell 75mg Bt 28 58,350 37,333 E 31,733 22,624 54,357 118,313 71,708 E 60,951 48,757 109,708 93% 100457 ZYPREXA Comp enr 10mg Bt28 265,778 199,600 E 169,660 81,700 251,360 94 % 1115
Code PCT Désignation (princeps) P.Prin. (P.Pr) P.Géné. (P.Gé) Cat CNAM RC = 40% (Génériques) RM = (P.Pr-RC) x 80%. à l A.S (RC) + (RM) Remb à l A.S 101659 JOSIR LP Gélule Ret 1.4mg Bt 30 45,905 28,580 I 11,432 27,578 39,010 85% 102037 OMIX Gélule LP 0,4mg Bt 30 45,053 28,580 I 11,432 26,896 38,328 85 % 1116
Types des Prestations Acte de biologie médicale B = 0,190d de prise en charge l'assuré social Régime de base (CNAM) Régime complémentaire () Plafond actuel 5- Analyses Actes d'anatomie et de cytologie pathologique P = 0,190d Acte de prélèvement de produits biologiques aux fins d analyse APB = 1,000d 75% [25% des analyses] x 80% 80 d 1117
Détail de l article 5: " ACTES DE BIOLOGIE MEDICALE " 50<P<2100 CODE Désignations de l'acte Cotation P.UN S.payé Par l'a.s (SP) CNAM RC = SP x 75% RM = (SP-RC) x 80% à l'a.s à l A.S BAB000040 BAB000020 Avec coloration(s) spéciale(s) précisée(s) dans le compte rendu Curetage évacuateur (aspiration, révision utérine) P50 0,190 9,500 7,125 1,900 9,025 95% P2100 0,190 399,000 299,250 79,800 379,050 95% NB : S. payé par l assuré = P.UN(0,190) x cotation(p50,p2100) 1118
Détail de l article 5: «ACTES DE BIOLOGIE MEDICALE» 15<B<2200 CODE BCB000480 BBB010140 Désignations de l'acte ECHANTILLON SANG conjuguée Recherche d'antigène bactérien soluble Cotation P.UN S.payé Par l'a.s (SP) CNAM RC = SP x 75% RM = (SP-RC) x 80% à l'a.s à l A.S B15 0,190 2,850 2,138 0,570 2,708 95% B2200 0,190 418,000 313,500 83,600 397,100 95% NB : S. payé par l assuré = P.UN(0,190) x cotation(b15,b2200) 1119
Détail de l article 5: «ACTES DE BIOLOGIE MEDICALE» 1,5<APB<5 CODE Désignations de l'acte Cotation P.UN S.payé Par l'a.s (SP) CNAM RC = SP x 75% RM = (SP-RC) x 80% à l'a.s à l A.S BKA000010 BKA000070 Prélèvement de sang veineux Tubage étude biologique du liquide gastrique APB1,5 1,000 1,500 0,750 0,600 1,350 90% APB 5 1,000 5,000 3,750 1,000 4,750 95% NB : S. payé par l assuré = P.UN (1,000)x cotation (APB1,5-APB 5) 1120
Types de Prestations Z : Actes de radiodiagnostic Z 25 (1,000) Z>25 (0,950) de prise en charge l'assuré social Régime Régime de base complémentaire (CNAM) () Plafond actuel 80 d (Z) 6- Radiologies S : Actes de scannographie S=10 (10,000) S>10 (9,000) I : Actes d IRM I<20 (20,000) I 20 (18,000) 75% (25% des radiologies) X 80% E : Actes d échographie E =4,000 80 d (S-I-E-KE) 7-Actes d Explorations & de Réadaptions Fonctionnelle KE <40,Ke =2d KE 50 (forfait)=90d KE 60 (forfait) =100d KE 80 (forfait)=110d KE 90 (forfait)=115d KE>90,Ke =1,2d 80 % (20% des actes d explorations et de réadaptations fonctionnelles) x 80 % 1121
Détail de l article 6: ACTES EFFECTUES PAR LES MEDECINS RADIOLOGUES ET MEDECINS RADIOTHERAPEUTES ONCOLOGUES EXEMPLE D'ACTE D IMAGERIE MEDICALE Code Désignation de l'acte Cotation Prix Payé (PP) CNAM RC = (PP) x 7 5% Diff. D = PP-RC RM = D x 80% de de l'a.s de l A.S RAB020210 RAC070080 Actes sur Membre inferieur Angiographie médullaire Z5 (z=1d) 5,000 3,750 1,250 1,000 4,750 Z400 (z=0,950) 380,000 285,000 95,000 76,000 361,000 95% 1122
Détail de l article 6: ACTES EFFECTUES PAR LES MEDECINS RADIOLOGUES ET MEDECINS RADIOTHERAPEUTES ONCOLOGUES Acte de Scanographie TDM Code Désignation de l'acte RAD010040 TDM de repérage RAD010410 Scanner cardiaque Cotation Prix Payé (PP) CNAM RC = (PP) x 7 5% Diff. D = PP-RC RM = D x 80% de de l'a.s S10 (S10=10d) 10,000 7,500 2,500 2,000 9,500 S 40 (S>10=9d) 360,000 270,000 90,000 72,000 342,000 de l A.S 95% 1123
Détail de l article 6: ACTES EFFECTUES PAR LES MEDECINS RADIOLOGUES ET MEDECINS RADIOTHERAPEUTES ONCOLOGUES Acte d imagerie par résonance magnétique IRM Code Désignation de l'acte Cotation Prix Payé (PP) CNAM RC = (PP) x 7 5% Diff. D = PP-RC RM = D x 80% de de l'a.s de l A.S RAD020050 RAD020040 Supplément IRM IRM de 2 régions non contigües ou plus I3 (I<20=20d) 60,000 45,000 15,000 12,000 57,000 I 25 (I 20=18d) 450,000 337,500 112,500 90,000 427,500 95% 1124
Détail de l article 6: ACTES EFFECTUES PAR LES MEDECINS RADIOLOGUES ET MEDECINS RADIOTHERAPEUTES ONCOLOGUES Acte d Echographie E = 4,000 Code Désignation de l'acte Cotation Prix Payé (PP) CNAM RC = (PP) x 7 5% Diff. D = PP-RC RM = D x 80% de de l'a.s de l A.S RAD030160 Echo-doppler pénien E 20 80,000 60,000 20,00016,000 76,000 95% 1125
Détail de l article: 7 «LES ACTES D EXPLORATIONS & READAPTIONS FONCTIONELLES» Code MFF010010 MGE000010 MAD030040 MAF020320 Désignation de l'acte Electrocardiogramme comportant 12 dérivations (KE=2d) Ponction en vue d'une splénoportographie (KE=2d) Arthroscopie diagnostique y compris biopsies Suture d'un ligament tibio-tarsien ou sous-astragalien Cotation Prix Payé par l'a S (PP) CNAM RC = 80% (PP) Diff. D= (PP-RC) RM = D x 80% à l'a.s l A.S KE 6 12,000 9,600 2,400 1,920 11,520 96% KE 40 80,000 64,000 16,000 12,800 76,800 96% KE 50 90,000 72,000 18,000 14,400 86,400 96% KE 60 100,000 80,000 20,000 16,000 96,000 96% 1126
Détail de l article: 7 «LES ACTES D EXPLORATIONS & READAPTIONS FONCTIONELLES» Code Désignation de l'acte Cotation Prix Payé par l'a S (PP) CNAM RC = 80% (PP) Diff. D = (PP-RC) RM = D x 80% à l'a.s L A.S MCB010070 MKB0100 60 MCC110030 Examen électrocorticographique Profilométrie + cystomanométrie Photokératectomie au lassis (KE = 1,2d) KE70 105,000 84,000 21,000 16,800 100,800 96% KE 80 110,000 88,000 22,000 17,600 105,600 96% KE 90 115,000 92,000 23,000 18,400 110,400 KE 120 144,000 115,200 28,800 23,040 138,240 96% 1127
Forfait global payé par l'a.s Forfait assumé par la CNAM (TFR) En dinars (RC) La différence (D) Forfait assumé par la (prévu ) En dinars (RM) Remb l'a.s de Remb l'a.s par «Objectif» Simple Gémellaire 500 d 350 d 150 d 50 d 400 d 550 d 350 d 200 d 90 d 440 d Simple avec anesthésie Générale 580 d 350 d 230 d 114 d 464 d Gémellaire avec anesthésie générale 630 d 350 d 280 d 154 d 504 d 630 d 350 d 280 d 154 d 504 d Simple avec analgésie péridurale Gémellaire avec Analgésie péridurale 680 d 350 d 330 d 194 d 544 d 80% 1128
Forfait global payé par l'a.s Forfait assumé par la CNAM (TFR) En dinars (RC) La différence (D) Forfait assumé par la (prévu ) En dinars (RM) Remb l'a.s de Remb l'a.s Accouchement par césarienne 1160 d 700 d 460 d 368 d 1068 d 92% TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité 1129
1130
CHIRURGIE GENERALE Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Codage Forfait global (FGC) Part assumée par la CNAM (TFR) En dinars (RC) Part assumée par la La diff (prévue) (D) % RC % RM En dinars RM = % RM x D de l'a.s de l'a.s Traitement chirurgical simple des hernies et des éventrations MGC000020 800 300 37,50% 500 37,50% 187,5 487,5 61,00% Cholécystectomie par laparotomie ou par cœlioscopie y compris les gestes exploratoires associés pratiqués par le chirurgien MGE000070 1400 650 46% 750 46% 345 995 71% Mise à plat des abcès et fistules intra-sphinctériens MGG000280 410 190 46% 220 46% 101,2 291,2 71% Traitement des abcès et fistules intraà trajet simple (opération ou par traction continue sur fil ). Traitement des abcès et fistules sphinctériens à trajet multi ramifié (opération ou par traction continue sur fil) MGG000290 650 300 46% 350 46% 161 461 71% MGG000300 1010 500 49% 510 49% 249,9 749,9 74% Traitement des hémorroïdes par excision MGG000310 410 190 46% 220 46% 101,2 291,2 71% MGG000330 650 300 46% 350 46% 161 461 71% Traitement des hémorroïdes circulaires par résection sous-muqueuse (type Milli Morgan) Traitement de la fissure anale : excision par électrocoagulation. Traitement de la fissure anale par dilatation anale MGG000380 410 190 46% 220 46% 101,2 291,2 71% MGG000390 340 130 38% 210 38% 79,8 209,8 62% 1131
O R L Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Drainage permanent transtympanique sous microscopie otite séreuse (traitement global ). Codage MCD030040 CNAM & Forfait global (FGC) Part assumée par la CNAM (TFR) La différence (D) En dinars % RC % RM Part assumée par la (prévue) En dinar RM = % RM x (D) de l'a.s de l'a.s Unilat = 410 190 46,34% 220 46,34% 101,948 291,948 71% Bilât= 450 42,22% 260 42,22% 109,772 299,772 67% Myringoplastie simple. MCD030090 960 500 52% 460 52% 239,2 739,2 77% Adénoïdectomie, y compris le traitement éventuel des complications. MCF040010 340 130 38% 210 38% 79,8 209,8 62% Enfant = AVA: Amygdalectomie par 52% 230 52% 119,6 369,6 77% 480 dissection chez l'adulte ou MCF040020 250 Adulte = l'enfant. 43% 580 330 43% 141,9 391,9 68% Amygdalectomie par MCF040020 dissection chez l'adulte avec traitement préventif + 720 380 53% 340 53% 180,2 560,2 78% ou curatif des hémorragies amygdaliennes MCF040030 postopératoires chez l'adulte. FGC : Forfait Global Conventionnel TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité 1132
UROLOGIE Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Résection endoscopie de tumeurs vésicales avec examen anatomopathologique (en cas de nouvelle intervention dans les douze mois, qui suivent une électrocoagulation endoscopique) Exérèse par cystectomie partielle d'une tumeur vésicale, avec examen anatomo-pathologique Cystectomie totale avec abouchement des uretères à la peau Cystectomie totale avec urétérostomie cutanée transintestinale Cystectomie totale avec remplacement par greffon intestinal Codage Forfait global (FGC) FGC : Forfait Global Conventionnel TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité Part assumée par la CNAM (TFR) En dinars RC La différence (D) % RC % RM Part assumée par la (prévue) En dinar RM = RC x 25% de l'a.s MHB000130 500 25% 125 625 d MHF000070 950 25% 237,5 1187,5 d MHF000080 1700 25% 425 2125 d MHF000090 1700 25% 425 2125 d MHF000100 1700 25% 425 2125 d de l'a.s 1133
UROLOGIE Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Résection endoscopique d un adénome prostatique (ligature éventuelle des canaux différents comprise) Prostatctectomie adénome en un seul temps, quel que soit soit le mode opératoire (ligature éventuelle) Cure opératoire de l ectopie testiculaire ou du varicocèle-cure éventuelle de la hernie comprise Codage Forfait global (FGC) Part assumée par la CNAM (TFR) En dinars RC % RC La différence (D) Part assumée par la (prévue) En dinars % RM RM = RM x D de l'a.s de l'a.s MHB000140 2140 950 44% 1190 22% 261,8 1211,8 57% MIC000030 2140 950 44% 1190 22% 261,8 1211,8 MID000070 600 300 50% 300 50% 150 450 75% FGC : Forfait Global Conventionnel TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité 1134
ORTHOPEDIE Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Traitement par ostéosynthèse quelle qu'en soit la technique Traitement par arthroplastie avec interposition de prothèse quelle qu'en soit la technique portant sur une surface articulaire (prothèse) Traitement par arthroplastie totale avec interposition de prothèse quelle qu'en soit la technique portant sur une 2 surfaces articulaires (prothèse total de la hanche). Codage Forfait global (FGC) Part assumée par la CNAM (TFR) En dinars RC La différence (D) % RC % RM Part assumée par la (prévue) En dinar RM = RM x (D) de l'a.s de l'a.s MAB030210 2750 1200 43% 1550 22% 333,25 1533,25 56% MBD030380 2750 1200 43% 1550 22% 333,25 1533,25 MBD030420 2900 1600 55% 1300 25% 357,5 1957,5 66% FGC : Forfait Global Conventionnel TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité 1135
OPHTAMOLOGIE Désignation selon l'arrêté conjoint MASSTE-MSP du 29 juin 2007 Désignation de l'acte selon la nomenclature Extraction intra capsulaire du cristallin sans implantation Codage Forfait global (FGC) Sans AG Avec AG Part assumée par la CNAM (TFR) En D RC S.AG % RC Part assumé Remb de Remb La par la (prévue) l'a.s l'a.s différence En% En % En dinars En dinars En % RM RM A.AG % RC (D ) (D) S.AG A.AG = = S. AG A. AG S. AG A. AG % RM % RM % RM x ( D') % RM x (D) MCC070050 800 1060 250 31% 24% 550 810 31% 24% 171 194,4 721 444 90% 42% Extraction intra capsulaire ou extraction extra capsulaire avec implantation de CA MCC070060 900 1200 350 39% 29% 550 850 39% 29% 215 246,5 765 597 84% 50% Extraction extra capsulaire manuelle avec implantation extraction extra capsulaire avec implantation de CA dans la chambre postérieure Extraction du cristallin par phacoemusification sans implantation Extraction du cristallin par phacoemusification avec implantation MCC070070 900 1200 350 39% 29% 550 850 39% 29% 215 246,5 765 597 85% 50% MCC070080 950 1070 350 37% 32% 600 720 37% 32% 222 822 580 86% 54% 230,4 MCC070090 950 1070 450 47% 42% 500 620 47% 42% 235 260,4 735 710 66% 77% MCC070110 1000 1380 450 45% 32% 550 930 45% 32% 248 297,6 798 748 54% 79% Chirurgie du strabisme MCC100010 900 1080 300 33% 27% 600 780 33% 27% 198 210,6 798 511 89% 47% Intervention fistulisante du glaucome, quelle qu en soit la méthode MCC090030 900 1200 350 39% 29% 550 850 39% 29% 215 246,5 765 597 85% 50% Trabéculotomie, Trabéculotomie MCC090040 900 1200 350 39% 29% 550 850 39% 29% 215 246,5 765 597 85% 50% FGC : Forfait Global Conventionnel TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité 1136
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