d une rupture du supra-épineux

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE - BERCK-SUR-MER - Prise en charge massokinésithérapique d un patient opéré d une rupture du supra-épineux Physiotherapist taking charge of rotator cuff operated Etude d un cas clinique effectuée dans le service de : Dr Berna, Centre Hospitalier de Saint-Nazaire Période de stage : du 04 septembre au 13 octobre 2006 Encadrement Médical : Dr Vittet Encadrement Masso-Kinésithérapique : Me Duboc Naëva Pain D.E. Session 2007

RESUME SOMMAIRE I PHASE PASSIVE DE J0 A J21... - 1 - I.1 BILAN D ENTREE A J8...- 1 - I.1.1 Dossier du patient... - 1 - I.1.2 Interrogatoire... - 1 - I.1.3 Bilan morphostatique et appareillage... - 1 - I.1.4 Bilan algique et sensitif... - 2 - I.1.5 Bilan cutané-trophique-circulatoire... - 2 - I.1.6 Bilan articulaire... - 2 - I.1.7 Bilan musculaire... - 3 - I.1.8 Bilan psychologique... - 3 - I.1.9 Bilan fonctionnel... - 3 - I.1.10 Perturbations situationnelles... - 4 - I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE...- 4 - I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES...- 4 - I.4 DESCRIPTION DES TECHNIQUES...- 4 - I.4.1 Interdits et précautions..-4- I.4.2 Récupérer les amplitudes articulaires -5- I.4.3 Lutter contre la douleur.-7- I.4.4 Débuter un travail de reprogrammation neuro-motrice.-8- I.4.5 Entretenir les muscles périscapulaires...-9- I.4.6 Entretenir les autres articulations et muscles du membre supérieur gauche..-9- I.4.7 Eduquer et informer Mr L. du protocole à suivre et des règles de protection du tendon suturé.-9- II PHASE ACTIVE-AIDEE A J21... - 10 - II.1 BILAN A J21...- 10 - II.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE...- 10 - II.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES...- 10 - II.4 DESCRIPTION DES TECHNIQUES...- 11 - II.4.1 Interdits et précautions... - 11 - II.4.2 Poursuivre la récupération des amplitudes, la lutte contre la douleur, l entretien des muscles périscapulaires et du membre supérieur gauche... - 11 - II.4.3 Solliciter les muscles de la coiffe et plus spécifiquement le supra-épineux... - 12 - II.4.4 Intégrer les manœuvres de dégagement et de recentrage de la tête humérale... - 13 - II.4.5 Débuter un travail de stabilité active... - 14 - III DISCUSSION... - 14 - CONCLUSION...ERREUR! SIGNET NON DEFINI.-17- BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

RESUME M L., 59 ans, a subi une opération le 4 septembre 2006 pour une suture du supra épineux, une acromioplastie ainsi qu une ablation d ostéophytes au niveau de l articulation acromio-claviculaire, à gauche. Cette chirurgie fait suite à une chute sur son lieu de travail le 24 mai 2006. Dans l attente de son intervention, il a bénéficié de séances de kinésithérapie. La prise en charge rééducative a débuté le 11 septembre 2006 (J+7 post-opératoire). Le protocole chirurgical étant de ne débuter le travail actif-aidé qu à partir de J+21, puis actif libre à J+45. M L. est peintre industriel depuis 40 ans et passionné de musique (guitare). Au vu du bilan d entrée, M L. présente des diminutions d amplitudes globales à l épaule, des douleurs à la mobilisation ainsi qu une gêne importante dans les activités de la vie quotidienne. D après les activités et doléances du patient, nous avons entrepris une rééducation ayant pour objectifs, lors de la phase passive (sur les muscles dont les tendons ont été suturés, jusqu à J21), de récupérer les amplitudes articulaires et d entretenir le reste du membre supérieur, puis en phase active de stimuler les muscles de l épaule pour accéder à un retour rapide à l autonomie. Pour cela, lors de la phase passive, la mobilisation passive a été un des temps forts de la rééducation, associée à des techniques actives d entretien sur les muscles péri-scapulaires et du membre supérieur gauche. Puis en phase active-aidée (J+21), la sollicitation des muscles de la coiffe des rotateurs et la reprogrammation neuro-motrice ont été les deux dominantes du traitement. Au terme de ma prise en charge le 13 octobre 2006 (J+39, fin de la phase active-aidée), M L. ne présente aucun problème notable. Ses amplitudes articulaires se rapprochent de celles de l épaule droite, les douleurs sont passées de 6 à 3 à l échelle visuelle analogique, les muscles de la coiffe ne sont pas sidérés et ont une co-contraction suffisante pour maintenir le bras au zénith et réaliser une flexion antérieure de façon concentrique en actif-aidé. L évolution est satisfaisante pour le thérapeute et pour M L. qui commence à se resservir de son bras lors des activités de la vie quotidienne. Mots clés : conflit sous-acromial, épaule, kinésithérapie, phase passive, phase active. Key-words : impingement syndrome, shoulder, physiotherapy, passive phase, active phase.

- - 1 - - I PHASE PASSIVE DE J0 A J21 I.1 BILAN D ENTREE A J8 I.1.1 Dossier du patient M L. est un patient de 59 ans ayant eu une intervention chirurgicale de suture du supra-épineux, acromioplastie et ablation d ostéophytes au niveau de l articulation acromio-claviculaire de l épaule gauche. Le compte rendu opératoire précise que le deltoïde n a pas été sectionné (annexe1). Cette chirurgie fut décidée à la suite d une chute sur son lieu de travail le 24 mai 2006, avec réception sur l épaule. La rupture du supra-épineux fut diagnostiquée deux mois après. M L. a bénéficié de séances de kinésithérapie depuis son arrêt de travail jusqu à son opération le 4 septembre 2006. Il est actuellement au 8 ème jour post-opératoire, date à laquelle il commence sa rééducation en hôpital de jour au Centre Hospitalier de Saint-Nazaire, à raison de deux séances quotidiennes. La prescription est le protocole habituellement utilisé à l hôpital pour une suture de coiffe (annexe2), c'est-à-dire 3 semaines de passif suivies de 3 semaines d actif-aidé, puis actif pur. Concernant ses antécédents : -médicaux : M L. fait de l hypertension artérielle depuis 2 ans, traitée par médicaments ; -chirurgicaux : M L. a une arthrodèse de la talo-crurale droite suite à une tentative de ligamentoplastie en 2000, et il porte une semelle thérapeutique ; Médication : Ixprim : antalgique opioïde, 1 cachet matin, midi, soir et nuit ; Celebrex 200mg : antiinflammatoire non stéroïdien, 1 cachet le matin ; Lodoz 10mg : anti-hypertenseur, 1 cachet le matin. I.1.2 Interrogatoire M L. est marié et a six enfants, tous autonomes, il habite un pavillon individuel. Il est peintre industriel (il travaille au pistolet, souvent le bras en élévation) depuis 40 ans. Il est droitier. Ses loisirs sont la guitare et le piano qu il pratique beaucoup. M L. désire principalement pouvoir rejouer de la guitare, sa passion, et si possible reprendre le travail avant sa retraite qui a lieu dans 7 mois. I.1.3 Bilan morphostatique et appareillage L immobilisation est réalisée par une écharpe coude au corps (figure 1) qui peut être retirée lors des séances de kinésithérapie. Elle sera conservée 6 semaines minimum puis selon le confort. Figure 1 : M L. de face.

- - 2 - - L observation est réalisée en position spontanée debout, sans écharpe, bras pendants le long du corps (nous demandons à M L. d être le plus relâché possible). Elle met en évidence, comparativement au côté droit : -dans le plan frontal : une élévation du moignon, une abduction de la scapula ; -dans le plan sagittal : une antéposition du moignon ; -dans le plan horizontal : un enroulement de l épaule. Rien à signaler au niveau du rachis cervico-dorso-lombaire. I.1.4 Bilan algique et sensitif A J+7, le patient ne se plaint d aucune douleur spontanée. En revanche, il décrit une douleur provoquée à la mobilisation dans les amplitudes maximales de tous les mouvements, localisée à la face latérale du bras, ainsi qu à l extrémité latérale de l acromion. Elle cesse lorsque l on revient de quelques degrés en dessous de l amplitude maximale. M L. la cote à 6/10 à l Echelle Visuelle Analogique (EVA). Aucun trouble de la sensibilité superficielle n a été décelé au test du pique-touche, réalisé au niveau de l épaule et du membre supérieur. Aucun trouble subjectif n est à signaler. I.1.5 Bilan cutané-trophique-circulatoire La cicatrice, masquée par un pansement, se situe à la face supéro-latérale du moignon de l épaule. Des contractures du trapèze supérieur et de l élévateur de la scapula à gauche sont retrouvées à la palpation. L épaule gauche est œdémaciée (son volume est plus important que celui de l épaule droite (annexe 3). Du fait de ce contexte, d autres signes d un syndrome algoneurodystrophique sont recherchés [1], bien que la clinique seule ne suffise pas à poser le diagnostic. Cependant, aucun autre signe n est retrouvé. Un hématome est présent à la face médiale du bras, repérable par une coloration jaune à ce niveau (comparativement au côté sain). I.1.6 Bilan articulaire (annexe 4) Les amplitudes articulaires sont mesurées à l aide d un goniomètre en décubitus dorsal, position de relâchement maximal du sujet. Les mouvements sont tous limités, aussi bien dans l épaule en globale que dans la scapulo-humérale. Cette limitation est due à la douleur ressentie en fin d amplitude. L amplitude des mouvements du coude, du poignet et de la main gauches sont identiques au côté droit (elle est évaluée sur le membre supérieur coude au corps). De même la

- - 3 - - mobilité des articulations sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire est identique au côté droit. La mobilité de la scapula sur le grill costal est identique à droite comme à gauche. I.1.7 Bilan musculaire Du fait de la phase passive jusqu à J+21, seuls certains muscles périscapulaires (les muscles élévateur de la scapula, trapèze supérieur, trapèze moyen, petit et grand rhomboïdes, dentelé antérieur) ainsi que les abaisseurs de la tête humérale (les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond) ont pu être testés en actif. L évaluation de leur force musculaire s est faite par l utilisation des cotations du testing international selon Daniels et Worthingham [2] : -le trapèze supérieur et l élévateur de la scapula sont côtés à 5 (mouvement réalisé dans toute l amplitude contre pesanteur contre résistance maximale égale au côté sain); -les abaisseurs sont côtés à 4 (mouvement réalisé dans toute l amplitude contre pesanteur contre résistance inférieure au côté sain); -les rhomboïdes et le trapèze moyen : en procubitus bras le long du corps, M L. parvient à rapprocher les scapulas en arrière de manière identique à droite comme à gauche contre résistance manuelle de l opérateur appliquée au bord médial de chaque scapula ; -le dentelé antérieur : en procubitus, bras pendant en direction du sol, M L. parvient à pousser sa main vers le sol contre résistance manuelle (inférieure à celle testée du côté sain) appliquée à la main en direction du plafond. Les muscles du coude, ainsi que ceux du poignet et de la main sont tous côtés à 5. I.1.8 Bilan psychologique M L. est un patient motivé par sa rééducation et très coopératif, mais a tendance à vouloir en faire trop. Il pense que seule la douleur est signe de danger, sans respecter scrupuleusement le protocole (phase passive pendant 21 jours). Il supporte mal de devoir demander de l aide à une tierce personne, au risque de se servir de son épaule. Il est très, voir trop confiant en ses possibilités (il se voit revenir à son état antérieur à la chute d ici deux mois). I.1.9 Bilan fonctionnel M L. a besoin d aide en ce qui concerne l habillage (pour faire ses lacets), la toilette (pour laver son bras droit), et l alimentation (pour couper sa viande). Du fait de son écharpe, sa main, bien qu intègre, n est pas fonctionnelle en ce qui concerne la préhension. De même les activités bimanuelles (guitare, conduite) sont impossibles.

- - 4 - - I.1.10 Perturbations situationnelles M L. est actuellement en arrêt de travail jusqu à la fin de l année 2006 et suit des séances de rééducation en hôpital de jour. Il ne peut plus jouer de la guitare depuis sa chute. Il a besoin d aide dans les activités de la vie journalière, et pour se déplacer (il ne conduit plus). I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE M L., 59 ans, est actuellement pris en rééducation en hôpital de jour, suite à une suture du supraépineux, acromioplastie et ablation d ostéophytes au niveau de l articulation acromio-claviculaire à gauche, le 4 septembre 2006. Aujourd hui à J7, nous sommes en phase passive jusqu à J21, l épaule de M L. est donc immobilisée par une écharpe coude au corps. M L. présente une diminution globale d amplitude en passif au niveau de l épaule gauche, une contracture du trapèze supérieur et de l élévateur de la scapula, et un œdème au niveau du bras. Il a besoin d aide dans les activités de la vie journalière et souhaite pouvoir rejouer de la guitare. Notre rééducation s attachera donc principalement, durant la phase passive (jusqu à J21), à récupérer les amplitudes articulaires au niveau de l épaule. I.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES -récupérer les amplitudes articulaires ; -lutter contre la douleur ; -débuter un travail de reprogrammation neuro-motrice ; -entretenir les muscles péri-scapulaires ; -entretenir les autres articulations et muscles du membre supérieur gauche ; -éduquer et informer M L. de la conduite à tenir vis-à-vis de son épaule. I.4 DESCRIPTION DES TECHNIQUES I.4.1 Interdits et précautions Les mouvements actifs au niveau de la gléno-humérale sont strictement interdits jusqu à J21. Nos précautions :

- - 5 - - - être au maximum infra-douloureux lors des mobilisations passives et des exercices (la douleur doit cesser à l arrêt de la manœuvre), utiliser des prises et contre prises confortables et indolores ; -ne pas provoquer de conflit sous-acromial ; -rester vigilant aux signes d apparition d un éventuel syndrome algoneurodystrophique ; -porter l attention de M L. sur la perception des mouvements de son épaule. I.4.2 Récupérer les amplitudes articulaires Massage Un massage de 5 à 10 minutes commence chaque séance. Il agit sur les contractures en les diminuant, et favorise la mise en confiance et le relâchement du sujet (par la baisse des attitudes de défense), et donc facilitera la mobilisation passive qui suivra, en préparant l épaule au travail articulaire [3]. Le patient est placé en décubitus supra-latéral permettant au thérapeute, placé face au patient, d avoir un accès global à la région de l épaule. Le membre inférieur infra-latéral est fléchi pour plus de stabilité, la tête reposant sur un coussin pour garder le rachis cervical rectiligne dans le plan frontal. Le bras gauche repose sur notre épaule droite. Le massage débute par des effleurages sur toute la région de l épaule et débordant sur le rachis cervical et dorsal, ainsi que sur le bras. Des pressions glissées sont effectuées sur les points douloureux, alternées avec des frictions douces, des pétrissages superficiels et profonds, ainsi que des manoeuvres de décordage sur les muscles contracturés. Ce massage ciblé des points douloureux est alterné avec un massage global des régions cervical, dorsal, périscapulaire, scapulaire, de l épaule et du bras afin d optimiser la recherche de décontraction et libérer la scapulo-thoracique [4]. Mobilisation passive des articulations du complexe articulaire de l épaule L absence de mobilisation entraîne des raideurs articulaires, la dégénérescence des récepteurs articulaires, et risque de provoquer un cycle raideur-douleur [3]. La mobilisation passive est primordiale lors de cette phase passive car M L., en dehors des séances de kinésithérapie, garde constamment son épaule immobilisée dans l écharpe. Cette mobilisation passive dure de 30 à 35 minutes par séance lors de la phase passive et est réalisée manuellement pour une adaptation en fonction des douleurs déclenchées, et s assurer du caractère passif de la mobilisation. Toutes les articulations du complexe articulaire de l épaule sont mobilisées car une raideur dans une de ces articulations se répercute au complexe entier. De plus à cette phase, le collagène de type III (produit par les myofibroblastes) au niveau du tendon n est pas ordonné. Ce sont les mobilisations qui vont orienter les fibres de collagène dans le sens habituel de traction et favoriser sa transformation en collagène de type I, plus résistant [5].

- - 6 - - Mobilisation de l omo-serrato-thoracique (figure 2): dans la même position que pour le massage. Les deux mains du thérapeute englobent la scapula, la droite saisit l angle inférieur par la première commissure, la gauche se place au niveau de l épine. Un massage est effectué et couplé à une mobilisation de la scapula sur le grill costal, les pressions glissées mobilisant la scapula en circumduction. Le massage continu permet de garder l état de relâchement de M L.. Figure 2 : massage-mobilisation de la scapula. en décubitus supralatéral. Par la suite, la scapula est mobilisée en abaissement pour lutter contre l attitude vicieuse en élévation. L attention de M L. est portée sur le mouvement de la scapula, car il doit se rendre compte de son élévation pour la corriger lui-même. En effet, une mauvaise position scapulaire perturbera l élévation du membre supérieur lors de la phase active. Enfin vers la sonnette latérale et l abduction, mouvement qui se produit lors de l élévation (principal mouvement recherché). Mobilisation de la sterno-costo-claviculaire et de l acromio-claviculaire : des mobilisations spécifiques en glissement sont effectuées pour assurer l entretien de leur mobilité. Mobilisation globale de l épaule : elle est accomplie en décubitus dorsal, thérapeute placé homolatéralement. La prise mobilisatrice est une prise en berceau réalisée par le bras gauche du thérapeute, et sa main droite est placée sur la face supérieure de l épaule pour accompagner le mouvement. La mobilisation s effectue à vitesse lente pour ne pas provoquer de douleurs précoces. On conseille à M L. une respiration profonde pour aider au relâchement musculaire. Cette mobilisation se fait sous légère traction diaphysaire pour augmenter la hauteur de l espace sousacromial et éviter de créer un conflit (cette traction est particulièrement appréciée de M L.) [3]. La mobilisation se fait principalement vers l abduction physiologique (dans le plan de la scapula), ainsi que la rotation latérale (automatique dans le mouvement d abduction physiologique) qui sont les plus fonctionnels. L abduction pure n est pas recherchée car dans ce mouvement le risque de conflit est le plus élevé, et ce n est pas un mouvement fonctionnel pour l épaule. Les voies de passage sont utilisées pour toutes mobilisations en élévation afin de diminuer le risque de conflit sous-acromial. La mobilisation se fait ensuite vers des gestes fonctionnels : main-bouche, main-épaule opposée, main-tête, main-nuque. Les mouvements analytiques de rotation coude au corps étant très douloureux, la rotation est davantage recherchée lors des mobilisations globales en élévation. Mobilisation de la gléno-humérale : cette mobilisation seule en immobilisant la scapula n est pas effectuée car la contre prise est douloureuse et l immobilisation de la scapula reproduit le conflit

- - 7 - - sous-acromial par contact rapide entre la tubérosité majeure et l acromion [3] [6]. De plus, la compensation qui s effectue par une sonnette latérale précoce en élévation disparaît avec le temps [3]. Auto-prise en charge du patient Cette auto-rééducation est importante pour que M L. ne se sente pas passif durant cette phase, mais devienne acteur de sa rééducation. Auto-mobilisation passive : en décubitus dorsal M L. saisit son poignet gauche avec sa main droite et emmène passivement son membre supérieur gauche en élévation antérieur. Progressivement il monte son bras de plus en plus haut. (Figure 3) Figure 3 : auto-mobilisation passive. en élévation antérieure. M L. apprécie particulièrement ces exercices d auto-mobilisation car il anticipe lui-même ses douleurs et peut contrôler le mouvement effectué. Il se décontracte plus facilement de cette façon. Le nombre d exercices auto-rééducatifs à effectuer chez lui lors de cette phase passive a été diminué car M L. avait tendance, une fois son écharpe enlevée, à se servir de son épaule. I.4.3 Lutter contre la douleur Décontraction musculaire Des techniques décontracturantes au niveau des muscles trapèze supérieur et élévateur de la scapula sont effectuées lors du massage qui débute la séance (cf «II.2.1 Massage»), ainsi qu un massage cervical en décubitus dorsal. Exercice pendulaire : M L. est en position debout et penché vers l avant, tronc reposant sur un plan incliné, son membre supérieur gauche pendant dans le vide. Des petits mouvements de circumduction entraînés par la main sont réalisés (un poids de 250grammes dans la main). Cet exercice est appelé «aspirine de l épaule» par son action antalgique et décontracturante par décoaptation de l articulation gléno-humérale [3]. La cryothérapie A la fin de chaque séance, un manchon d eau glacée est appliqué sur l épaule de M L. pendant 20 minutes. La cryothérapie a plusieurs effets : -antalgique ;

- - 8 - - -anti-inflammatoire ; -anti-oedémateux et sur l épanchement sanguin. Par conséquent la cryothérapie agit sur la douleur ressentie en fin de séance, l œdème et l hématome de M L.. De par ces effets, elle participe à la prévention du syndrome algoneurodystrophique. I.4.4 Débuter un travail de reprogrammation neuro-motrice Ce travail a pour but d éviter le conflit entre l acromion et la tête humérale lors des mouvements d élévation. Le tendon du supra-épineux passant entre ces structures, il est soumis à des frottements nocifs. L ablation d ostéophytes lors de l intervention laisse penser qu ils avaient déjà pu fragiliser le tendon avant sa rupture, les techniques suivantes devront donc être automatisées pour être utilisées à chaque mouvement d élévation. correction posturale : ce travail de reprogrammation neuro-motrice débute par un travail de correction posturale face au miroir quadrillé pour lutter contre l attitude vicieuse antalgique en élévation du moignon, qui perturbera le rythme scapulo-humérale lors de l élévation en phase active. Mr L. doit placer ses deux épaules sur une même ligne. Lorsque ce travail de correction postural est intégré par le patient, il est réalisé sans support visuel (miroir). Utilisation de la voie de passage postéro-latérale : lors de la mobilisation passive, cette voie de passage est utilisée pour les mouvements d élévation. Elle associe dans un premier temps, de 0 à 70 d élévation, une abduction physiologique, puis dès 70 d élévation une rotation latérale combinée à une extension horizontale et à la poursuite de l élévation. Le tubercule majeur passe ainsi en arrière de l acromion, facilitant le passage de la tête humérale. Recentrage de la tête humérale : en position assise avant-bras reposant sur une table réglable, dans le plan de la scapula. Le thérapeute exerce dans un premier temps l abaissement passif de la tête humérale pour donner la sensation du mouvement à réaliser. Puis on demande à M L. de réaliser lui-même l abaissement de manière active sans enfoncer le coude dans la table (ce qui reviendrait à réaliser un mouvement d adduction), avec une main guidante placée au creux axillaire. Ce mouvement (réalisé par une co-contraction des muscles abaisseurs) entraîne également une sonnette interne de la scapula. Le glissement du bras sur la table rend aussi compte du mouvement d abaissement. De la même manière, la stimulation au niveau du creux axillaire disparaît. En progression l abaissement se réalise en augmentant passivement l amplitude d élévation par élévation du plan de la table [4].

- - 9 - - I.4.5 Entretenir les muscles périscapulaires Exercice pour le dentelé antérieur et les adducteurs de scapula (figure 4): en décubitus ventral, bras pendant hors de table un ballon mou placé sous la main de M L., on lui demande d aller écraser le ballon sur le sol (travail du dentelé antérieur), puis d amener son épaule vers l arrière (travail des adducteurs de scapula). Ce dernier mouvement peut être effectué contre résistance placée au bord médial de la scapula, selon les douleurs de M L.. Figure 4 : entretien du dentelé antérieur. Exercice pour les élévateurs de la scapula : en position assise face à un miroir, M L. commence par réaliser des mouvements bilatéraux de circumduction de la scapula, d élévation (sur le temps inspiratoire)/abaissement (sur le temps expiratoire), antéposition/rétropulsion du moignon. Puis plus spécifiquement d élévation de la scapula, plus ou moins résistance manuelle selon les douleurs. Exercice pour les abaisseurs de la tête humérale : c est l exercice décrit précédemment pour la reprogrammation neuro-motrice, avec une résistance manuelle placée au creux axillaire (cet exercice d entretien des abaisseurs suit toujours celui des élévateurs de la scapula pour ne pas finir sur un exercice d élévation du moignon de l épaule, qui entretiendrait l attitude vicieuse en élévation). I.4.6 Entretenir les autres articulations et muscles du membre supérieur gauche Les articulations du coude, poignet et main sont entretenues en actif, M L. mobilisant lui-même ces articulations en décubitus dorsal coude au corps. L entretien des muscles de ces articulations est réalisé dans la même position par l application de résistances manuelles à tous les mouvements des articulations précitées (intérêt de l entretien du biceps brachial dont la longue portion assure un rôle de centrage de la tête humérale en abduction). I.4.7 Eduquer et informer Mr L. du protocole à suivre et des règles de protection du tendon suturé Au début de la prise en charge, nous expliquons à M L. les raisons pour lesquelles il ne doit pas mobiliser activement son épaule lors des trois premières semaines, ainsi que les risques encourus en cas de sollicitation du tendon avant ce délai. Au cours des séances, nous rappelons ces consignes à M L. qui n a pas l air de prendre conscience de l importance de l immobilisation. Lors des exercices de reprogrammation neuro-motrice, les raisons de l utilisation des voies de passage, du travail des abaisseurs, ainsi que du placement scapulaire sont expliquées à M L. car il devra les mettre activement en pratique lors de la phase active.

- - 10 - - II PHASE ACTIVE-AIDEE A J21 II.1 BILAN A J21 Bilan algique et sensitif : -le pansement a été ôté le 20 septembre (J+23). Aucun trouble sensitif péri-cicatriciel n est décelé; -les douleurs sont passées de 6 à 4/10 à l EVA, et sont toujours déclenchées en fin d amplitude. Bilan cutané-trophique-circulatoire : -cutané : la cicatrice est présente à la face supéro-latérale du moignon de l épaule et mesure 9cm. Elle est non adhérente et non chéloïde, quelques croûtes subsistent ; -trophique : une amyotrophie des fosses supra et infra scapulaires est constatée comparativement au côté droit après les trois semaines de passif, ainsi qu une amyotrophie du bras (annexe 3). Les contractures sont toujours présentes ; -l œdème et l hématome ne sont plus là (annexe 3). Bilan articulaire : toutes les amplitudes ont augmenté durant la phase passive (annexe 4), dans le complexe articulaire de l épaule et dans la gléno-humérale. Bilan musculaire : les muscles testés au bilan initial gardent les mêmes caractéristiques. Les muscles de la coiffe présentent une co-contraction suffisante pour maintenir une position statique sans pesanteur du bras en flexion à 90 (coude tendu), en décubitus dorsal strict. En décubitus dorsal, M L. accompagne le mouvement d abduction, le supra-épineux n est donc pas sidéré. Bilan fonctionnel : la phase active-aidée vient juste de débuter donc M L. ne se sert pas encore de son bras gauche, l écharpe est conservée durant toute cette phase en dehors des séances de kinésithérapie. II.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE Nous sommes donc en présence de M L. qui, après suture du supra-épineux, débute la phase active aidée (J21). On constate une amyotrophie des fosses scapulaires, les amplitudes articulaires restent inférieures à celles de l épaule droite, les muscles de la coiffe sollicités pour la première fois ne sont pas sidérés. Notre rééducation pendant cette phase active-aidée s attachera principalement à poursuivre le gain articulaire, solliciter les muscles de la coiffe, ainsi qu à poursuivre le travail de reprogrammation neuro-motrice au niveau de l épaule, et ceci lors du mouvement d élévation. II.3 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES -poursuivre la récupération des amplitudes, la lutte contre la douleur, l entretien des muscles périscapulaires et du membre supérieur gauche ;

- - 11 - - -solliciter les muscles de la coiffe et plus spécifiquement le supra-épineux ; -intégrer les manœuvres de dégagement et de recentrage pour un rythme scapulo-humérale normal; -débuter un travail de stabilité active au niveau de l épaule. II.4 DESCRIPTION DES TECHNIQUES Des séances de balnéothérapie à raison d une séance quotidienne sont débutées en même tant que le début de la phase active-aidée (J+21). Dès J28, M L. a une heure de kinésithérapie et une heure d ergothérapie le matin, puis une heure de balnéothérapie l après-midi. II.4.1 Interdits et précautions Les mouvements se font en actif aidé au moins jusqu au 16 octobre (J46, début de la phase active pure), mais surtout selon l évolution de M L.. Toute résistance, manuelle ou mécanique, est interdite sur les muscles de la coiffe. Nos précautions : -être progressif dans la sollicitation de la suture du supra-épineux ; -rester au maximum infra-douloureux, en modulant la rééducation selon l apparition de douleurs ; -rester vigilant aux signes d apparition d un éventuel syndrome algoneurodystrophique ; -ne pas créer de conflit sous-acromial ; -ne pas être fatigable lors du travail musculaire. II.4.2 Poursuivre la récupération des amplitudes, la lutte contre la douleur, l entretien des muscles périscapulaires et du membre supérieur gauche Récupération des amplitudes : le massage débute toujours la séance lors de la phase active-aidée (le massage cervical en décubitus dorsal n est plus effectué, M L. se relâchant plus facilement car ses douleurs sont moins importantes). Il est suivi des mobilisations passives effectuées de la même manière que lors de la phase passive, ainsi que des auto-mobilisations passives. Lutte contre la douleur : la séance se termine par un glaçage de 20 minutes. Entretien des muscles périscapulaires et du membre supérieur droit : les exercices de la phase passive sont conservés. Un massage est effectué en début de séance pour assouplir la cicatrice, prévenir la formation d adhérences pouvant être sources de douleurs et limitations d amplitude.

II.4.3 Solliciter les muscles de la coiffe et plus spécifiquement le supra-épineux - - 12 - - Tous ces exercices actifs-aidés sont entrecoupés de repos ou de mobilisations passives afin de ne pas fatiguer les muscles. Tous les mouvements se font en actif aidé, et simultanément au recentrage actif de la tête humérale. Sollicitation progressive du supra-épineux: à cette phase, les sollicitations mécaniques participent activement à l amélioration de la résistance mécanique du tendon [5]. La sollicitation se fait d abord sur le mode statique sans pesanteur afin d exercer le minimum de contraintes. Cela s effectue en décubitus dorsal strict, membre supérieur au zénith, le bras n est donc pas soumis à la pesanteur. Dans cette position les muscles long biceps, long triceps, grand dorsal, grand pectoral, grand rond sont coaptateurs de la tête humérale sur la glène (on se rapproche de la position zéro). De plus, les muscles de la coiffe étant en position raccourcie, la suture n est pas étirée [4]. Le deltoïde n ayant plus de composante ascensionnelle à cette amplitude, le risque de conflit sous-acromial est diminué. Le supra-épineux est donc soumis à un minimum de contraintes. Une tenue statique du bras est demandée à différents degrés d élévation, en position haute puis progressivement en position basse (l action de la pesanteur augmente). Le travail se poursuit sur le mode excentrique à partir du zénith. Le travail excentrique est celui qui procure le plus de gain, tant au niveau de la résistance du tendon que de la puissance musculaire [4]. Coude fléchi puis tendu pour augmenter le bras de levier, M L. repose son bras sur la table de manière active aidée. Cet exercice déclenchant un arc douloureux entre 70 et 120 (zone correspondant au passage de la tubérosité majeure sous l acromion), il est d abord réalisé sur et sous ces amplitudes. La progression continue par le travail concentrique, d abord coude fléchi puis tendu, le thérapeute accompagne M L. pour élever son bras au zénith. Lorsque M L. réussit l élévation coude tendu jusqu au zénith, toujours en actif-aidé, on continuera cette progression en position semi-assise, puis assise (la pesanteur augmente et l amplitude demandée est plus importante, donc les sollicitations sur le tendon également). Travail actif-aidé des muscles de la coiffe : les mobilisations passives effectuées pour le gain articulaire sont reprises et exécutées sur le mode actif aidé, principalement vers l abduction physiologique et la rotation latérale, et sur tout les modes (statique, excentrique, concentrique) Auto-mobilisation active-aidée : Exercice 1 : à l aide d un bâton de rééducation, d abord en décubitus dorsal puis en semi-assis. Le membre sain entraîne l autre en flexion, mains placées en supination de façon à avoir une rotation latérale d épaule (pour aller dans le sens du mouvement déficitaire et éviter le risque de conflit sous-acromial). On demande à M L. d éviter les compensations notamment l élévation du moignon en plaçant un objet au dessus de l épaule (en décubitus dorsal) qu il ne doit pas toucher lors du mouvement.

- - 13 - - Exercice 2 (figure 5): assis face à un plan incliné, M L. monte sa main gauche le plus haut possible sans douleur (le plan étant incliné, il offre une aide au mouvement), puis à l aide de sa main droite continue le mouvement en actif aidé. Balnéothérapie : immergé jusqu au cou, M L. réalise les même mouvements que ceux réalisés à sec (sans dépasser le niveau de l eau, donc pas d élévation de plus de 90 ), mais seul, la poussée d Archimède aidant la montée du bras, réalisant ainsi un travail actif-aidé. Figure 5 : élévation active aidée sur plan incliné. L entretien des trois grands est effectué par l adduction contre la résistance d un flotteur tenu dans la main. La remontée du bras se faisant de manière active aidée par le flotteur. La température de l eau (34 C) provoque le relâchement et la décontraction musculaire et a un effet antalgique. Le patient se sent plus sécurisé car son bras est «soutenu» par l eau, ce qui optimise les exercices. La balnéothérapie n a pas seulement un but musculaire, elle est également utilisée pour la récupération des amplitudes. [7] II.4.4 Intégrer les manœuvres de dégagement et de recentrage de la tête humérale Le travail de correction postural se poursuit dans cette phase. Voie de passage postéro-latérale: lors des mobilisations passives, cette voie a été réalisée et expliquée à M L.. Lors de la mobilisation active-aidée, nous demandons à M L., en décubitus dorsal, d élever son bras en utilisant la voie de passage. Le thérapeute accompagne le mouvement par ses prises mais ne le montre pas, pour s assurer que M L. connaît la voie. Recentrage de la tête humérale lors du mouvement d élévation (synergie abducteurs-abaisseurs) : l exercice commence en décubitus dorsal pour annuler la pesanteur au niveau du supra-épineux. Il débute coude au corps avec une main au creux axillaire, et une main sur la face latérale du coude en stimulation. Nous demandons à M L. dans un premier temps de pousser sur notre main axillaire, puis d écarter le coude du corps (de façon active-aidée, le thérapeute maintenant et accompagnant le bras). Ce mouvement se fait dans un petit débattement (autour de 30 ) pour intégrer l abaissement combiné à l abduction, puis progressivement en augmentant l amplitude. L abaissement de la tête humérale permet de contrer la force ascendante du deltoïde lors de l élévation du bras et donc participe au bon rythme scapulo-humérale. En effet, s il n y a pas d ascension précoce du moignon, le deltoïde garde un bras de levier optimal pour l élévation et donc la gléno-humérale participe au maximum à ce mouvement. Dans le cas d une ascension précoce, le bras de levier du deltoïde

- - 14 - - diminue et donc la participation de la gléno-humérale dans ce mouvement également [8], ce qui diminuerait l amplitude d élévation dans le complexe de l épaule. II.4.5 Débuter un travail de stabilité active Ce travail a débuté à J28, soit une semaine après le début de la phase active-aidée. Les exercices se font en chaîne semi-fermée pour ne pas être trop sollicitant sur le tendon. Les exercices font appel à la vigilance musculaire des muscles de l épaule qui n ont pas travaillé dans cette composante durant la phase passive. Exercice 1 : assis sur un tabouret en position corrigée, main gauche placée sur un ballon de Klein de façon à avoir le bras en abduction physiologique (30 environ). Le thérapeute effectue des déstabilisations lentes prévenues dans un axe à la fois sur le ballon, puis plus rapides, et enfin dans plusieurs axes, et sans prévenir. Cet exercice fait appel à la cocontraction des muscles de la coiffe des rotateurs. Exercice 2 : en balnéothérapie, M L., immergé à hauteur d épaule, saisit un flotteur dans sa main gauche et l enfonce dans l eau jusqu au tronc (cela fait en même temps travailler les adducteurs de la gléno-humérale, qui sont également abaisseurs de la tête humérale). Puis il contrôle la remontée du flotteur, par un travail excentrique des adducteurs. En progression, le thérapeute maintient le flotteur sous l eau, et le lâche. Mr L. doit garder son bras dans la même position, sans que celui-ci Figure 6 : contrôle de la remonte sous l action du flotteur. Ce lâchage est d abord prévenu remontée du flotteur. puis non prévenu, et le flotteur devient plus gros pour offrir une remontée plus rapide. III DISCUSSION III.1 Article 1 : apprentissage du recentrage actif de la tête humérale (C. Alfonso, J. Vaillant, R. Santoro) (annexe 5) Résumé : Les auteurs de cet article font référence à des études radiologiques montrant qu il y aurait une élévation spontanée de la tête humérale dans les pathologies de la coiffe des rotateurs. Ils ont alors voulu montrer l efficacité du recentrage actif par co-contraction des muscles grand pectoral et grand dorsal dans leur rôle d abaisseurs. Pour cela ils ont comparé par radiographie la hauteur de l espace sous-acromial avant et après apprentissage du recentrage actif sur une abduction de 20. Cette étude a été réalisée sur sujets sains. Selon les résultats de cette étude, l apprentissage du

- - 15 - - recentrage actif provoque une augmentation de l espace sous-acromial en position d abduction de 20. Cette augmentation est d autant plus importante que la hauteur de l espace sous-acromial initiale est inférieure à la moyenne (ce qui se rapproche plus de la pathologie). Discussion : De part son effet, j ai effectué cette technique très tôt dans ma rééducation, dès la phase passive, ce qui a permit à M L. de bien intégrer le mouvement et le réaliser correctement lors de la phase active-aidée. Au début de l apprentissage, la prise de conscience du mouvement à réaliser par un abaissement passif du moignon a aidé M L. à bien comprendre le mouvement voulu. En revanche le problème n a pas été dans la réalisation du geste mais dans son application systématique lors de l élévation bien que je lui répétais et expliquais pourquoi cela était important. Cependant il se faisait plus fréquemment vers la fin de la prise en charge, grâce à la répétition de l exercice. De plus, le mouvement d abaissement de la tête humérale sans effectuer d abduction effectuait une traction diaphysaire agréable pour M L.. Cette étude pourrait être intéressante effectuée chez des sujets ayant des épaules pathologiques, et également lors du mouvement d abduction, et non lors d une position maintenue. III.2 Article 2 : La zéroposition de l épaule(a. Padey, JP. Liotard, G. Walch) (annexe 6) Résumé : cet article présente les avantages de la zéroposition de l épaule et ses applications thérapeutiques. La zéroposition est définie comme la position du bras à 150 d élévation dans le plan de la scapula. Ses avantages sont osseux (congruence maximale des surfaces articulaires et pas de conflit sous-acromial), capsulo-ligamentaires (il n y a pas de limitation capsulaire, les ligaments coraco-huméral et gléno-huméral inférieur stabilisent la tête sur la glène par leur tension équilibrée), musculo-tendineux (le supra-épineux est en position courte donc protégé, le deltoïde devient coaptateur de la tête sur la glène). De ces données, les auteurs en ont tiré des principes kinésithérapiques. La mobilisation dans le plan de la scapula est privilégiée, elle est globale et non analytique. L obtention de la zéroposition est la première étape de la récupération de la mobilité. La prise en charge doit respecter le geste chirurgical ainsi que le temps de cicatrisation. Enfin, l épaule doit être replacée dans le schéma d élévation fonctionnel du membre supérieur. Toutes les techniques sont basées sur la zéroposition et ont pour but de redonner une mobilité fonctionnelle dans les meilleurs délais. Discussion : L analyse de la biomécanique de l épaule permet une mise en place de principes thérapeutiques. De ce fait, je n effectuais pas d abduction pure génératrice de conflit (qui de toute façon était douloureuse). De même la flexion antérieure n était pas le mouvement principal lors de la mobilisation car pas le plus fonctionnel. La reprise du travail actif a débuté à 120 d élévation (et non à 150 ), en accord avec le chirurgien et respectant le protocole de rééducation, mais surtout

- - 16 - - face à l indolence de M L.. Cette reprise avant l obtention de la zéroposition n a pas empêché, par la suite, une amplitude de 170 d élévation à J39 (fin de ma prise en charge). Au bout de trois semaines de passif, M L. s impatientait beaucoup et il aurait mal vécu de continuer la rééducation en passif jusqu à l obtention de la zéroposition, c est pourquoi en parallèle du travail actif-aidé dès J21, j ai continué la récupération des amplitudes articulaires. III.3 Article 3 : L expérience de 3000 épaules en balnéothérapie (G. Mercanton, A. Padey) (annexe 7) Résumé : Cet article présente les bienfaits et avantages à utiliser la balnéothérapie précocement en cas d épaules opérées pour obtenir un gain articulaire. Les avantages de la balnéothérapie sont : -les effets de l eau chaude (35 C) : réchauffement corporel physiologique permanent, relâchement musculaire et effet antalgique sur l épaule ; -la mise en état d apesanteur grâce à la poussée d Archimède, nécessitant peu d effort musculaire ; -la résistance de l eau par accélération du mouvement permettant un travail actif résisté. Pour ces auteurs, le but principal de la balnéothérapie (dans le cadre des pathologies d épaules) est l obtention de la zéro position. Leurs principes de rééducation sont la non douleur, l alternance de temps de travail et de temps de repos, ainsi que le travail en symétrie. La récupération d amplitude se fait d abord en élévation antérieure, puis en rotation. Puis la récupération musculaire s effectue par des exercices de brasse. Discussion : Contrairement au protocole de cet article, où la balnéothérapie constitue la base de leur rééducation, à Saint-Nazaire le protocole ne programme la balnéothérapie qu à J21, début de la phase active-aidée (M L. effectuait une séance quotidienne d une heure dès cette date). Cela n a pas empêché Mr L. de retrouver de bonnes amplitudes articulaires mais la balnéothérapie aurait pu être un adjuvant très intéressant pour la récupération articulaire, notamment en phase passive. M L. appréciait particulièrement ces séances pour la facilité à réaliser les mouvements et ceci sans douleurs, ainsi que pour la sensation de bien-être dans l eau. Il était à l aise et n avait pas d appréhension dans l eau, ce qui n est pas le cas de tous les patients. Cela me semble être la principale limite. En effet, si le patient n est pas à l aise dans l eau il ne pourra se relâcher et obtenir tout les effets bénéfiques de cette technique. De même le travail en apnée ou avec masque et tuba dépend directement de l appréhension du patient (je n ai pu essayer cette technique avec M L. car nous ne disposions pas de ce matériel). Pour une efficacité optimale il faut donc «apprivoiser» le milieu aquatique de la part du patient.

- - 17 - - CONCLUSION Le bilan à la fin de ma prise en charge montre une diminution des douleurs qui, de 6, sont passées à 2 à l échelle visuelle analogique, une augmentation globale des amplitudes articulaires (avec une abduction physiologique passive atteignant 170 ), une augmentation des capacités musculaires des muscles de la coiffe (M L. parvient à effectuer une élévation antérieure de façon concentrique en actif-aidé), ainsi qu une augmentation des capacités fonctionnelles. En revanche, on constate une amyotrophie des fosses supra et infra épineuses. Suite à nos conseils et surtout voyant son évolution, M L. a bien compris qu il ne sert à rien d aller trop vite et a suivi le rythme de sa récupération, en restant dans les limites de sécurité imposées pour la cicatrisation de son tendon. A ce jour le souhait de M L. est donc en partie réalisé car il peut rejouer de la guitare sans que cela soit douloureux. En ce qui concerne son travail, M L. souhaite toujours reprendre son travail une fois que cela sera possible. Les objectifs à moyen terme à la fin de ma prise en charge sont : -retrouver des amplitudes articulaires comparables à celles de l épaule droite ; -poursuivre la sollicitation des muscles de la coiffe, puis renforcer ses muscles ; -retrouver un rythme scapulo-huméral normal ; -intensifier le travail proprioceptif (en intégrant des exercices en chaîne ouverte, plus fonctionnels). Les objectifs à long terme : -réintégrer le membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne ; -retrouver une épaule fonctionnelle ; -reprendre le travail, si besoin avec aménagement de poste. L arrêt des séances au centre hospitalier de Saint-Nazaire est prévu fin novembre, un score de Constant sera effectué à sa sortie. Cette prise en charge m a permis de confronter mes connaissances théoriques sur l épaule à un cas concret, et d en approfondir l approche pratique. La prise en charge d une pathologie d épaule est un travail pluri-disciplinaire autour du patient qui en est l acteur principal. La prise en charge en hôpital de jour et non en hospitalisation complète modifie cette prise en charge car Mr L. bénéficie de moins d aide chez lui (c est la raison pour laquelle j ai diminué le nombre d exercices autorééducatifs à effectuer chez lui, sinon il avait tendance à se servir de son épaule). La coopération du patient, ainsi que l adaptation des techniques en fonction de l évolution et du caractère de chacun sont indispensables.

BIBLIOGRAPHIE 1. INK. Algodystrophie post-traumatique des membres. Auxerre, SPEK, 2002, 15-22 2. HISLOP H, MONTGOMERY J. Le bilan musculaire de Daniels et Worthingam. Paris, Masson, 6 ème édition, 2000. 3. FLURIN PH, LAPRELLE E, BENTZ JY, ASAD-BOY M, LACHAUD C, PELLETJL, BENICHOU M et VIGNES J. Rééducation de l épaule opérée (en dehors des prothèses). Encycl Med Chir (Editions Médicales Elsevier SAS, Paris, tout droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-réadaptation, 26-210-A-10, 2001, 13p. 4. POCHOLLE M. Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs de l épaule. Ann. Kinésithér., 1997, t. 24, n 8, 353-61. 5. FORTIS A. Rupture de la coiffe des rotateurs et sa rééducation. Orthopédie-Epaule/AF/1998 6. PADEY A, LIOTARD JP, WALCH G. La zéroposition de l épaule. Kinésithérapie les cahiers, 2004, n 29-30, 65-8. 7. MERCANTON G, PADEY A. L expérience de 3000 épaules en balnéothérapie. KS, 1997, n 368, 7-12. 8. BLETON R. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs : physiopathologie. KS. 2006, n 470,. 5-12. 9. ALFONSO C, VAILLANT J, SANTORO R. Apprentissage du recentrage actif de la tête humérale. Ann. Kinésithér., 2000, t. 27, n 1, 21-7.

ANNEXES

ANNEXE 3 A gauche A droite Le 11/09 (J7) Le 19/07 (J15) Le 26/09 (J22) Le 03/10 (J29) Le 13/10 (J39) +10cm 34cm 32cm 31cm 30cm 30,5cm 33cm +15cm 38cm 35cm 34cm 32cm 32cm 36cm Périmétrie centimétrique du bras gauche à partir du repère osseux olécranien.

Annexe 4 A gauche A droite Le 11/09 (J7) Le 19/09 (J15) Le 26/09 (J22) Le 03/10 (J29) Le 13/10 (J39) Flexion -CE -GH 100 65 105 65 120 70 135 75 160 80 180 80 Elévation*-CE -GH 80 55 85 55 105 60 120 70 170 80 170 80 Extension 10 30 50 55 55 55 Adduction 110 115 115 120 120 120 horizontale Abduction -30-30 0 10 45 45 horizontale Rotation** médiale -1-2 -3 Main/ventre NT NT Main/ventre NT NT Main/fesse 45 105 Main/fesse 50 110 Main/sacrum 50 110 T5 65 115 Rotation** latérale -1-2 -3-10 NT NT -10 NT NT 15 20-30 20 20-20 30 30-15 75 110 30 Mesures goniométriques des épaules gauche et droite. CE : Complexe de l Epaule ; GH : Gléno-Humérale ; T5 : 5 ème vertèbre thoracique ; NT : Non Testé ; * : élévation=abduction fonctionnelle, dans le plan de la scapula (30 par rapport au plan frontal); ** : rotation médiale et latérale -1 : position coude au corps -2 : position épaule en abduction à 90-3 : position en flexion à 90