UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR ***** FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ***** I;T D'ODONTO-STOMATOLOGIE

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ***** I;T D'ODONTO-STOMATOLOGIE ***** ANNEE 2005 * 100 LES HEMORAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL AU C.H.U A LE DANTEC THE5E POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE (DIPLÔME D'ETAT) PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT Le 24 Décembre 2b.- Né le Par 1 Baba Dior DIOP 05 Juin 1974 à Ndothie (SENEGAL) JURY PRÉSIDENT: M. Mamadou BA : Professeur MEMBRES: M. Ousmane NDIAYE : Maître de Conférences Agrégé M. Djibril DIALLO :Maître de Conférences Agrégé M. Anta TALL DIA : Maître de Conférences Agrégé DIRECTEUR DE THÈSE: M. Djibril DIALLO :Maître de Conférences Agrégé

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE DECANAT & DIRECTION DOYEN PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. DOUDOU THIAM M. CHEIKH S. B. BOYE M. MALICK SEMBENE M. AMADOU TIDIANE LY Dakar, le 28 novembre 2005

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE 2004-2005 1. MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M. Seydou Boubakar M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick Mme Thérèse MORElRA M. Boucar M. Raymond M. Souvasin M. Babacar Mme Sylvie SECK M. Oumar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy *M. Mamadou Mourtalla M. Abdoul M. Nicolas M. Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M. Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou *M. Mamadou AFOUTOU BA BA BA BADIANE CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KA KANE KUAKUVI MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Neurochirurgie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgie Générale Urologie Hématologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne Néphrologie O.R.L Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Médecine Interne Cardiologie Pédiatrie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dermatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Thoracique&cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile

*M. Youssoupha Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye M. Niama DIOP M. Abibou SAKHO SALL SALL SALL SAMB Neurochirurgie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie M. Mamadou Mme Awa Marie COLL M. Cheickna M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine M. Moussa Lamine *M Pape Salif M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Papa M. Alassane SARR SECK SYLLA SEYE SOW SOW SOW SOW SOW THIAM TOURE TOURE TOURE WADE Pédiatrie Maladies Infectieuses Urologie Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Moussa M. Mohamed Diawo M. Boubacar M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie Mme Anta TAL *M Ibrahima *M. Massar M. Djibril *+M. Issakha *M. Marne Thierno M. Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrahima Bara M. Mamadou M. Saïd Norou BADIANE BAH CAMARA CISSE DANGOU DIA DIAGNE DIAGNE DIALLO DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOP Radiologie Gynécologie-Obstétrique Pédiatrie Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Patholog. Médecine Préventive Pédiatrie Neurologie Gynécologie-Obstétrique Santé Publique Dermatologie Parasitologie Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Anatomie Médecine Interne

M. Alassane Mme. Elisabeth M. Mamadou Lamine M. Saliou M. Ibrahima Mme. Marne Awa M. Oumar Mme Gisèle WOTO M. Assane *M. Mouhamadou *M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane M. Alain Khassim M. Abdou M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha M. EL Hassane *M. Masserigne M. Ahmad Iyane Mme.Haby SIGNATE M. Mouhamadou Habib M. Omar M. Alé DIOUF DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE NIANG NIANG SAMB SARR SIDIBE SOUMARE SOW SY SY SYLLA THIAM Gynécologie-Obstétrique Anesthésiologie-Réanimation Hépatologie 1Gastro-Entérologie Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Dermatologie Hépathologie 1Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Orthopédie-Traumato O.R.L Pédiatrie Urologie CM 1Néphrologie Radiologie Physiologie Cardiologie Endocrinologie-Métabolisme Nutrition-Diabétologie Maladies Infectieuses Bactériologie-Virologie Pédiatrie Orthopédie-Traumatologie Psychiatrie Neurologie MAITRES-ASSISTANTS Mme Aïssata LY M. EL Hadj Amadou Mme Mariama GUEYE M. Momar Codé Mme Ndèye Méry DIA M. Mamadou Diarrah M. El Hadj Souleymane Mme. Mariama Safiétou KA M. André Vauvert M. Ahmadou M. Bay Karim M. Saïdou M. Maboury M. Alassane M. Madieng M. Saliou BA BA BA BA BADIANE BEYE CAMARA CISSE DANSOKHO DEM DIALLO DIALLO DIAO DIATTA DIENG DIOP Radiologie Ophtalmologie Gynécologie-Obstétrique Neurochirurgie Maladies Infectieuses Anesthésie-Réanimation Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Orthopédie-Traumatologie Cancérologie O.R.L Rhumatologie Cardiologie Biochimie Médicale Chirurgie Générale Hématologie

Mme. Sokhna BA Mme Fatou SENE Mme Awa Oumar TOURE Mme Marne Coumba GAYE M. Pape Ahmed M. Oumar M. EL Hadj Fary M. Oumar *M. Abdoul Aziz M. Abdoulaye Interne + M. Ismaïla. Mme Ndèye Maïmouna NDOUR M. Mamadou + M. Philipe Marc *M. Papa *M. Cheikh Tidiane M. Jean Marc Ndiaga Mme Marie DIOP M. Ndaraw M. Oumar M. Gabriel Mme Suzanne Oumou M. Abdoulaye Mme Paule Aida NDOYE Mme Anne Aurore Mme Anna M. Doudou M. Ndéné Gaston M. Amadou Makhtar M. Gora M. Moussa Mme Hassanatou TOURE Mme Aida M. Abdourahmane M. Mamadou Habib M. Silly Mme Aïssatou Magatte M. Issa DIOP DIOUF FALL FALL FALL FAYE KA KANE KASSE LEYE MBAYE MBAYE MBODJ MOREIRA NDIAYE NDOUR NDOYE NDOYE NDOYE NDOYE NGOM NIANG POUYE ROTH SANKALE SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL THIAM TOURE WANE WONE Radiologie Neurologie Hématologie Médecine Légale Urologie Histologie-Embryologie Clinique Médicale/Néphrologie Anesthésie-Réanimation Cancérologie Clinique Médicale / Médecine Médecine du Travail Médecine Interne Biophysique Gynécologie Médecine Préventive Maladies Infectieuses Anatomie Anesthésie-Réanimation Neurochirurgie Biophysique Chirurgie Générale Dermatologie CM / Médecine Interne Ophtalmologie Chirurgie Générale Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.R.L Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologie Médecine Préventive M. Abdoulaye Mme Maty Diagne Développement M. Boubacar Samba ASSISTANTS BA CAMARA DANKOKO Physiologie Institut de Santé & Médecine Préventive

M. Abdoulaye Séga Mme Fatou Diallo M. Dialo M. Babacar M. Abdou Salam M. Assane M. Jean Louis Abdourahim M. Mor *M. Ibrahima M. Kamadore DIALLO AGNE DIOP FAYE GUEYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SECK TOURE Histologie-Embryologie Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Parasitologie Médecine Préventive Anatomie Parasitologie Médecine du Travail Médecine Préventive Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Idrissa M. Amadou Gabriel Cardio. Vase. Mme Marne Salimata DIENE M. Mamadou M. Abdoulaye M. Daouda Melle Yacine Mme Ndèye Ramatoulaye M. Oumar M. Ansoumana * M. Babacar * M. Mamadou Moustapha M. Papa Adama Cardio. Vase. M. Charles Bertin Mme Marie Edouard Faye M. Pape Saloum M. Rudolph M. Sylvie Audrey G. M. Amadou Lamine M. Lamine M. Pape Macoumba *M. Serigne Modou KANE M. Ousmane M. Adama M. Ibrahima Mme Fatimata M. Noël Magloire Mme Aminata DIACK M. Magatte M. Amadou Koura BA CISS COLY COUME DANFA DIA DIA DIAGNE DIARRA DIATTA DIAO DIENG DIENG DIEME DIEME DIOP DIOP DIOP FALL FALL GAYE GUEYE KA KANE KONATE LY MANGA MBAYE MBAYE NDAO Pédopsychiatrie Chirurgie Thoracique & Neurochirurgie Médecine Interne Psychiatrie Médecine Interne 1 Pneumophtisiologie Pédiatrie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Urologie Cancérologie Chirurgie Thoracique & Orthopédie-traumatologie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Stomatologie Maladies infectieuses Pédiatrie Pédopschyatrie Cancéro-radiothérapie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Cardiologie Chirurgie Générale Dermatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Neurologie

M. Malick Mme Marième M. Moustapha M. Lamine Mme Marguerite Edith D. M. André Daniel M. Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYE M. Alioune Badara Mme Nafissatou Oumar NDIAYE NDIAYE NDIAYE NIANG QUENUM SANE SANE SENE THIAM TOURE O.R.L. Psychiatrie Neurologie Urologie Ophtalmologie Orthopédie-Traumatologie Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne Neurochirurgie Pneumologie ATTACHES-ASSISTANTS Mme. Mme M. Mme Mme M. Marième Hélène Marie Joseph Néloum Roughyatou Fatou Bintou SAR Mohamed Naniboliot DIAME DIEME DJIMADOUM KA SARR SOUMAH Physiologie Anatomie Pathologique Histologie-Embryologie Bactériologie - Virologie Physiologie Médecine légale + disponibilité * Associé Détachement

Il. PHARMACIE M. Doudou M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh *M. Aynina Mme Aïssatou Gaye + M. Alioune M. Pape Amadou M. Amadou * M. Babacar M. Issa * M. Souleymane * M. Omar PROFESSEURS TITULAIRES BA BASSENE BOYE CISSE DIALLO OlEYE DIOP DIOUF FAYE LO MBOUP NOIR Chimie Analytique et Toxicologie Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Biochimie Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Pharmaceutique Toxicologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Pharmacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mamadou M. Mounirou M. Balla Moussa Mme Aminata SALL M. Mounibé * M. Amadou Moctar M. y érim Mbagnick M. Bara Mme. Philomène M. Oumar BADIANE CISS DAFFE DIALLO DIARRA OlEYE DIOP NDlAYE LOPEZ SALL THIOUNE Chimie Thérapeutique Toxicologie Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Analytique Chimie Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacie Galénique MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella M. Tandakha Ndiaye M. Mamadou M. Modou M. Augustin Mme. Maguette D.SYLLA Mme Rita B. M. Matar M. Guata yoro BAH OlEYE FALL LO NDIAYE NIANG NONGONIERMA SECK SY Parasitologie Immunologie Toxicologie Botanique Physique Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Pharmacie Chimique et Chimie Orga. Pharmacologie et Pharmacodynamie

ASSISTANTS Mme Rokhaya Ndiaye DIALLO M. William DIATTA Melle Thérèse DIENG M. Ahmédou Bamba K. FALL M. Alioune Dior FALL M. Djibril FALL M. Modou Oumy KANE M. Pape Madieye GUEYE M. Gora MBAYE Mme Aïssatou GUEYE NDIAYE M. Daouda NDIAYE *M. Mamadou NDIAYE M. Mamadou SARR M. Awa NDIAYE SY M. Alassane WELE Biochimie Moléculaire Botanique Parasitologie Pharmacie Galénique Pharmacognosie Pharmacie Chimique & Chimie Orga. Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique Physique Pharmaceutique Bactériologie-Virologie Parasitologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Physiologie Pharmaceutique Pharmacologie Chimie Physique ATTACHES MmeOumou M. Idrissa M. Madiagne BARRY KANE NDOYE SAKHO Toxicologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Chimie Analytique * Associé + Disponibilité

III. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE Mme Ndioro M. Papa Demba NDIAYE DIALLO Odontologie Préventive et Sociale Parodontologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Boubacar Mme Charlotte FATY M. Malick DIALLO NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Chirurgie Buccale Parodontologie MAITRES ASSISTANTS Mme Aïssatou TAMBA Mme Khady DIOP M Henri Michel M. Daouda *M. Falou Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab * M. Pape Ibrahima *M. Mohamed Talla Mme Soukèye DIA M. Babacar M. Abdoul Aziz BA BA BENOIST CISSE DIAGNE DIALLO DIOP FAYE GAYE KANE NGOM SECK TINE TOURE YAM Pédodontie-Prévention Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-Faciale Parodontologie Pédodontie-Prévention Pédodontie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie Orthopédie Dento Faciale Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Odontologie Cons. Endodontie Pédodontie-Prévention ASSISTANTS M. Abdou *M. Khalifa *M. Lambane M. Abdoulaye M. Babacar M. Daouda BA DIENG DIENG DIOUF FAYE FAYE Chirurgie Buccale Odontologie Légale Prothèse Dentaire Parodontologie Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Prév. et Sociale

M. Cheikh Mouhamadou M. *M. Malick M. El Hadj Babacar M. Edmond M. Cheikh M. Paul Débé Mme Farimata youga DIENG M. Mouhamed M. Saïd Nourou LO MBAYE MBODJ NABHANE NDlAYE NIANG SARR SARR TOURE Odontologie Prév. Sociale Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire ATTACHES M. Khaly Mme Bineta Cathérine GASSAMA Mme Marne Coumba M. Alpha M. Oumar Harouna Melle Fatou BANE BARRY GUEYE KOUNTA SALL LEYE O.C.E. Chirurgie Buccale Odontologie Pédiatrique Chirurgie Buccale Matières Fondamentales O.C.E. * Associé Détachement

5li,LXJf LX 'TOU'TPUISS.Jt:N'I'x'T Jt SON P1{OP:J-(x'TX PSL.

In :M.émoriam, à :M.amadou :Faty S5\.1{1{ A mon père 'EC :J{acfji Modi V10P et à ma mère Vior :NI:A:NÇ] Î10us n'avez ménagé aucun effortpour nous mettre sur Ce droit chemin. Î1otre présence affectueuse, votre soutien et vos prières nous ont permis âarriver à ce résuctat. Trouvez ici Ce témoin de ma reconnaissance et de ma profondé gratituâe. Q.ue Ce toutpuissant vous accorde une Congue vie avec une santé de fer. A mon frère Lamine V10P, et ma sœur :Fatou V1011:r mercipour Ce soutien et Ca compcicité. A VA011VÂ :rj\tviop et à toute Ca famicce VIOP A mes tantes, oncces particucièrement Samba :NV1AY'E et Aâama :NI:A:NÇ] et à Ceurs famicces. 'EterneCCe reconnaissance

.J\ :M.oustap/ia.1CJt. 'Et à safami{ce Les mots ne sontjamais assez forts pour vous exprimer ce que vous représentez pour moi. Soyez assurer de mon intféfecti6fe attachement et de ma permanente disponi6iffté..j\ mes amis d'enfance: 'Diak.haté, 'Thierno, :M.atar, 1lirame :NI:A:NÇj,.J\{ioune :F:Ail, 16ra Çj'l1'EY'E. Jt mon nrandami 'Daour :N1JOY'E et à son épouse Issa :NVOY'E. Puisse 'Dieu nous Caisser d'avantage ensem6fe et nouspermettre d'accompûr nos vœux. A C~ FALL e:t ~L'~e:t~~at'LOW que--v~ tt1,e/ v~ t'\.e;' pe,y-wz.eto'"ontj~ lù/ v~ 01ib!ier. A ~ pyo-mot"~~ p~~~ GUMV docteu.r!r' A.SY, P.A. VIENG, M.M13ENGUE, CflEIKfl. A M~VIAW e:t~lout~c\ai~

SINC'E'R'ES 'R'E:M.'E'RCI'E:M.'EN'I'S AwPY'~ Vj{hrwVIALLO. Cl!/t'YcwcûL~ll!/ votyl!/, tlw débt,.(t ~ ~ {1Hv ~ tom- ~ py'~ v~ cw~ fcut py'emnl!/ djlm1i ~ (a(11& Merci!pOUf" tout: Aw per~ dw CEW\tYl!/ ~ for~lhf\i d" ~ Y'echer~et'\! ~étlù/ ~ Y'tqJY'od.uct""LOt1I (C'EfO'R'EP) pat't""lculièr~ ~ ~no-vrrng. A J'nCf\I cuni/ 'Eù Hadiv O~ NIANG, VOi' py'ièrlw, Vc»'~ mjo-ylt toojow'"jt' ~ p~ Vief,.v v~ accorcler ~ vi-e/. Aw Voct"~.Mor VIAW, ~ ~ êp~ N~l!/ ~ CISSE ez' ~ t~ ll!/ per~ clw ce-ntyl!/ ~ ~éte~vicuf~vahy-lmvjowf; LlW m.ot1'

~ ~uet1t pouf'" v~ r~c.iet- pouf'" VOi' ~ d" votyl?/ ~I.&\I. Jl?/ ni~cw j~ Ge! qfulv~ cw~~pouym.o1/. A M~ fatow faye.vot.w cw~ t01ajouf'"11' Ü"~ pr~l?/ p~ to-ut" (;el pr~ Merci; clet WlÎcwoit'" cq:>port~ ~CM1œ/ d" tycm't.qlai11.ité/. A(,(4(I~fatow VIOUM 'Et' Mar-ie/ 'R~ VOU4' cw~ ~ voulw.niépcuùer pouf" ra" r~lo't1i clet (;eltycwcum Merci;pOUY t'otâ: A t'o-ut" Ù!/ per~ dt.v CeH\tYl?/ ~ ~ét McNtnet S~YUNbow NVAO. A t'o-ut"(w ÙW per~ qui; ont; clet pr~ ow clet ~ p~td.p~ ~ Ge!tycwcUM

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«Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ou improbation»

PLAN INTRODUCTION LE POINT SUR LA QUESTION I. GENERALITES 1) Définition 2) Intérêt 2-1. Intérêt épidémiologique 2-2. Intérêt diagnostic 2-3. Intérêt thérapeutique II. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA FEMME ENCEINTE 1) Modifications cardiovasculaires et hémodynamiques chez la mère 2) Modifications de la volémie 3) Modifications gravidiques de l'hémostase

III. DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE A. Diagnostic positif des hémorragies du 3 ème trimestre 1. Circonstances de découverte 2. Examen chimique 3. Examen para clinique B. Diagnostic différentiel 1. Les urgences abdominales hémorragiques 2. Les hémorragies d'origine rénales c. Diagnostic étiologique 1. L'hématome rétroplacentaire 2. Le placenta praevia 3. La rupture utérine 4. Les autres causes IV. PRONOSTIC V. PRISE EN CHARGE 1. But du traitement 2. Moyens du traitement 3. Indication 4. Prévention

NOTRE ETUDE I. CADRE D'ETUDE II. III. MATERIEL ET METHODE RESULTATS DE L'ETUDE 1. Bilan de la collecte 2. Analyse sociodémographique 3. Antécédents 4. Suivi de la grossesse 5. Ecologie 6. Prise en charge 7. Pronosfic COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 1) Prévalence 2) Epidémiologie 3) Caractéristiques sociodémographiques 4) Antécédents 5) Suivi prénatal 6) Référence recours' 7) Prise en charge 8) Pronostic CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

La réduction de la mortalité maternelle est un objectif prioritaire en santé de la reproduction surtout dans les pays en voie de développement. En effet, selon l'organisation Mondiale de la Santé (l'oms) 585.000 femmes décèdent chaque année dans le monde d'une cause liée à la grossesse, à l'accouchenlent ou au post-partum, et 99% d'entre elles sont issues des pays en voie de développenlent (62). Cette mortalité est de distribution inégale entre le nord et le sud: 1020/100.000 naissances vivantes en Afrique de l'ouest alors qu'elle est de 27/1 00.000 naissances vivantes dans les pays développés. Elle est dominée dans plus de 80% des cas par les hémorragies dont 950/0 seraient évitables (OMS) (61, 62,82). Au Sénégal, la mortalité maternelle reste élevée, 510.100.000 naissances vivantes et les hémorragies obstétricales sont responsables de 400/0 de la mortalité avec une proportion très élevée pour les hémorragies de fin de grossesse et du travail (35, 60).

La pnse en charge des hémorragies du troisième trimestre constitue un indicateur de qualité des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (S.O.N.V). Elles nécessitent un diagnostic rapide pour évaluer leur gravité et leur conséquence matemo-fœtale afin de mettre en œuvre les mesures d'urgence nécessaires. Ses principales causes sont représentées par l'hématome rétro placentaire, le placenta prrevia, la rupture utérine. Dans le cadre de l'initiative pour une Maternité à moindre Risque (Nairobi 87) (49, 54, 61, 82), beaucoup d'efforts ont été consentis dans le diagnostic et la prise en charge de ces différentes pathologies. Cependant leur caractère brutal, l'insuffisance et/ou le manque de suivi prénatal, le retard et/ou l'absence de diagnostic, l'insuffisance ou la non disponibilité des moyens de réanimation (sang et produits dérivés) contèrent aux hémorragies du troisième trimestre toute leur gravité: l'urgence étant d'abord d'apprécier le saignement et son retentissement materno-fœtal et de procéder à une stabilisation de l'état général avant de rechercher une étiologie. 2

Il nous a semblé alors important de mener une étude descriptive de ces hémorragies pour cerner le profil épidémiologique, évaluer la qualité de la prise en charge et le pronostic afin de proposer des stratégies visant à améliorer la qualité de service des soins obstétricaux et néonataux d'urgence. 3

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I.GENERALITES 1. Définition Les hémorragies du troisième trimestre englobent toute hémorragie survenant chez la femme enceinte de la 28 e semaine d'aménorrhée (SA) à l'accouchement. Elles peuvent survenir soit avant le travail soit pendant le travail et gardent alors toute leur gravité. 2. Intérêt 2.1. Epidémiologique 2.1.1. Fréquence... Les hén10rragies du troisième trimestre compliquent environ 5 % des grossesses (7, 10, Il, 20, 22, 34). Cette fréquence varie des pays développés où elle avoisine 1 % aux pays en voie de développement où elle est sensiblement plus élevée; au Sénégal l'incidence est de 5 % des grossesses (26, 56, 78). 4

2.1.2. Gravité C'est une urgence obstétricale majeure responsable d'une mortalité élevée. Les hémorragies constituent la première cause de mortalité maternelle dans le monde (62). Au Sénégal environ 40 % de la mortalité maternelle est liée aux hémorragies. (26, 56, 57). La mortalité périnatale est très élevée; elle varie d'une cause à l'autre, de l'ordre de 80 à 95 % pour l'hématome rétro placentaire et la rupture utérine (26, 27, 28, 38). 2.2. Diagnostique Le retard fréquent au diagnostic et/ou à l'évacuation utérine constitue un facteur de mauvais pronostic materno-fœtal; les évacuations sont longues et tardives, non médicalisés (62 % au Sénégal), parfois sans voie veineuse (13, 40,76). Le suivi prénatal est absent ou insuffisant: le dépistage de certains facteurs de risques au cours des consultations prénatales n'est pas fait ou de manière insuffisante, expliquant l'absence de prévention de certains accidents. 5

Les étiologies sont dominées par l'hématome rétroplacentaire, le placenta praevia et la rupture utérine, et leur diagnostic est très souvent accessible à l'examen clinique. 2.3. Thérapeutique Même si les thérapeutiques sont bien codifiées, et malgré l'augmentation des indications de césarienne sur l'amélioration globale du pronostic matemo-fœtal, la prise en charge des hémorragies du troisième trimestre est pour beaucoup tributaire de la disponibilité du sang et de ses dérivés qui malheureusement font souvent défaut, sans compter les risques liés à la transfusion (infection virale, choc) dont il ne faut pas négliger la fréquence. En 1988, Diallo. avait lié cinq cas de décès aux transfusions (26).Pour le personnel, le risque d'accident d'exposition au sang est présent 6

III MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA FEMME ENCEINTE (BARBARINO P) 1. Modifications 'cardiovasculaires et hémodynamiques chez la mère La fréquence cardiaque maternelle augmente de 10 à 20 % en moyenne et oscille entre 80-90 battements par minute. La plupart des travaux montre une diminution physiologique de la pression artérielle systolique et une baisse plus importante de la pression diastolique. Cès variations sont liées à plusieurs facteurs: - diminution des résistances vasculaires périphériques permettant l'augmentation du débit cardiaque en relation avec l'augmentation de la volémie ; - création d'une circulation à basse résistance dans l'utérus gravide à partir du milieu de la gestation. Le débit cardiaque maternel augmente durant les 10 premières semaines de 1,5 L min, soit une augmentation environ de 25 % pour atteindre 45 à 50 % en fin de gestation. Après la délivrance, ce débit augmente du fait de la rétraction utérine entraînant une 7

autotransfusion et un~ surcharge hémodynamique. Il faut en tenir compte lors de l'instauration du traitement de l'état de choc. Cette augnlentation du débit cardiaque résulte de l'accélération cardiaque, l'accroissement de la fraction d'éjection du ventricule gauche et de la diminution des résistances vasculaires périphériques, conjugués à l'augmentation de la volémie. La chute du débit qardiaque observée chez les parturientes en décubitus dorsal à partir de la 28 e semaine d'aménorrhée (SA) est due à une compression de la veine cave inférieure. En fin de grossesse, la position de la femme influence le débit cardiaque. Chez toutes les femmes en décubitus dorsal, la veine cave et l'aorte sont comprimées, mais généralement une circulation collatérale qui passe par les veines para vertébrales et péridurales puis par le système azygos permet d'éviter le choc postural. La pression veineuse centrale n'est pas modifiée par la grossesse, d'où une absence de variation des pressions de remplissage du ventricule droit. La pression veineuse centrale n'est cependant pas un reflet de la précharge du ventricule gauche. 8

2. Modifications de la volémie L'inflation de la volémie débute au premier trimestre, entre la 6 e et la 12 e semaine. Elle se majore rapidement pendant le deuxième trimestre puis lentement au cours du troisième pour culminer à 32 SA avec une élévation toûlle de 1 250 ml, soit 40 à 50 % de plus par rapport à la volémie antérieure à la grossesse. Cette augmentation contribue pour l'essentiel à l'accroissenlent du débit cardiaque. Le retour à des valeurs antérieures se fait 6 à 8 semaines après l'accouchement. Cette augmentation de la volémie permet à l'organisme maternel de tolérer des pertes considérées comme physiologiques jusqu'à 500 ml lors d'un accouchement par voie basse, 1 000 ml pour une césarienne. Au moment de l'accouchement, les contractions permettent une autotransfusion d'environ 300 à 500 ml de sang. Le volume globulaire augmente moins que le volume plasmatique, ce qui explique la relative anémie de la grossesse, anémie qui est souvent majorée par une authentique carence martiale. 9

3. Modifications gravidiques de l'hémostase L'organisme mat~rnel se prépare à l'hémorragie physiologique de l'accouchement et tend vers une hypercoagulabilité. Au cours de la grossesse, tous les facteurs de la coagulation sont augn1entés, sauf les facteurs XI et XIII. Le taux de fibrinogène s'élève par augmentation de la synthèse à partir du deuxième trimestre pour atteindre à terme environ 4 à 6 g/l. Le taux se normalise 4 sei1j.aines après l'accouchement. Les taux de facteur VIII et de facteur Von Willebrand s'accroissent par augmentation de la production endothéliale ou placentaire. Les inhibiteurs comme l'antithrombine III sont stables ou chutent faiblement. La protéine C augmente d'environ 30 % à partir du deuxième trimestre. La protéine S diminue et atteint son niveau le plus bas à partir du deuxième trimestre. Tous ces facteurs se normalisent quelques j ours à une semaine après l'accouchement. Pour les plaquettes, certains mentionnent une légère thrombocytopénie, dont la fréquence est évaluée aux environs de 8 %. Cette thrombopénie se corrige le plus souvent après l'accouchement. Les fonctions plaquettaires ne sont pas modifiées. L'activation 10

tissulaire du plasminogène augmente, son inhibiteur spécifique augmente et un inhibiteur synthétisé par le placenta, le PAI2 (plasminogen activator inhibitor 2), apparaît. Ce déséquilibre «physiologique» aboutit à une élévation progressive de marqueurs d'activation de la coagulation conlme les D-dimères dont les valeurs moyennes, appréciées par la technique Elisa (enzymelinked immunosorbent assay), sont de 362 +/- 157 mg/ml au premier trimestre, puis de 509 +/- 238 mg/ml au deuxième trimestre pour atteindre 953 +/- 262 mg/ml au dernier trimestre de la grossesse. 1111 DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE DE LA GROSSESSE A. DIAGNOSTIC POSITIF 1- Circonstances de découverte Elles sont variables: Le plus souvent, il s'agit d'un contexte d'urgence, chez une femme en général évacuée, dans un état de choc/collapsus cardio-vasculaire avec un tableau de souffrance ou de mort fœtale; Il

Ce tableau impose des mesures de réanimation d'urgence pour restaurer rapidement la volémie, et prévenir / traiter les troubles de la coagulation avant de poursuivre l'enquête étiologique.. Parfois le tableau est moins bruyant ou moins grave: il s'agit d'une hémorragie d'abondance variable, isolée ou accompagnée de signes variables, dont il faudra apprécier le retentissement sur l'état général. 2- Examen clinique 2-1. Interrogatoire Il permet de recueillir des renseignements capitaux sur l'histoire de l'hémorragie, l'histoire de la grossesse et les antécédents. 2-1-1. Analyse sémiologique des hémorragies le saignement peut être spontané ou provoqué Il faudra apprécier la coloration rouge-brique ou noirâtre du sang; la présence ou l'absence de caillots. Il peut être isolé ou accompagné de douleurs dont il faudra préciser le siège, le type et l'intensité des signes digestifs ou des signes neurosensoriels de Dieulafoy ; 12

Préciser le mode évolutif des saignements: continu, ou épisodes d'arrêt avec tendance à la récidive; Apprécier l'abondance sur le nombre de linges souillés mals surtout sur le retentissement fonctionnel et sur l'état général. 2-1-2. Histoire de la grossesse Elle précise : - La date des dernières règles normales (DDR) ou le terme gestationnel approximatif; - l'existence ou l'absence de mouvements actifs du fœtus (MAF) ; - L'existence d'un saignement antérieur et les traitements antérieurs ; Il faut consulter tous les documents médicaux antérieurs : - carnet de santé : nombre de visites, résultats, incidents ou accidents notés, traitements éventuels; - échographies, résultats de biologie, etc. 13