Tuberculose ganglionnaire périphérique: résultats de l étude multicentrique R. Abdelmalek et groupe d étude
Introduction
La tuberculose ganglionnaire: première localisation extrapulmonaire En Tunisie Prévalence 28/100 000 habitants Ganglionnaire 50% des formes extra-pulmonaires 25% de toutes les formes de TBC Il n y a pas de consensus sur la prise en charge Traitement médical ou médico-chirurgical? Prise en charge des aggravations paradoxales? Durée du ttt médical?
Patients et méthodes
Etude Etude multicentrique Janvier 2001- Décembre 2010 Services des maladies infectieuses Rabta, Tunis Hôpital militaire, Tunis Farhat Hached, Sousse Fattouma Bourguiba, Monastir Hédi Chaker, Sfax
Critères d inclusion Patients externes ou hospitalisés Tuberculose ganglionnaire, prouvée par L histologie (granulome tuberculoïde, nécrose caséeuse) Et/ou isolement ou culture de BK sur ganglion ou autre produit biologique Et/ou faisceau d argument avec épreuve thérapeutique Localisation périphérique isolée ou associée à d autres localisations extra-pulmonaires
Résultats
Epidémiologie
Données générales 507 patients avec tuberculose ganglionnaire 402 tuberculose périphérique isolée 77 tuberculose profonde 28 tuberculose profonde et périphérique Age moyen 42,2 ans (3-96) Sex ratio: 1/3 100 hommes 302 femmes ATCD tuberculose 36 (8,9%) dont 28 ganglionnaire
Répartition par service 350 300 317 250 200 150 100 50 22 17 30 16 0 Rabta Hôpital militaire Farhat Hached Fattouma Bourguiba Sfax
Contage et antécédents BCG Fait: 42 Non fait: 13 Contage dans 43 cas Consommation de lait cru: 86 cas
Délai diagnostic: 33,3 jours (1-1000) Délai consultation: 4,53 mois (0,1-96) Durée hospitalisation: 19,3 jours (1-124)
Maladies associées Infection à VIH: 11 cas (forme associée > isolée: p=0,000) Diabète: 12 cas
Répartition par année 80 70 69 60 50 47 52 50 40 30 36 37 38 36 20 23 10 13 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Distribution par âge 180 160 140 120 100 158 147 80 60 65 40 31 20 0 < 20 ans 20-39 ans 40-59 ans 60 ans
Données cliniques
Siège 37 5 5 108 300 cervicale axillaire inguinale crurale épitrochléenne
Nombre de ganglions et d aires touchés Aires touchées 35 8 359 localisation unique localisation double localisation triple Nombre d adénopathies 156 205 28 13 unique double triple multiple Les femmes avaient plus d adénopathies uniques: p=0,007
Localisations associées: 125 / 97 patients 37 14 13 10 10 7 33 32 1 Isolée pulmonaire cutanée 22 neurologique Plus fréquentes chez les hommes: p=0,002 305 ORL ostéoarticulaire péritonéale hépatique mammaire urinaire musculaire OHP splénique
Signes fonctionnels 250 225 présent 210 200 200 200 absent 181 157 150 132 126 132 110 100 64 70 66 67 70 50 0 Signes fonctionnels étaient présents chez 228 patients Pas de différence selon le sexe: p=0,44 Les formes associées ont montré plus de SF: p=0,000
Diagnostic
IDR à la tuberculine 117 131 72 82 positive phlycténullaire négative non pratiquée
Cytoponction à l aiguille fine et ponction Cytoponction à l aiguille : 132 cas Nécrose à l adénogramme: 81 cas (61,3%) Ponction: BAAR à l examen direct: 22 cas (16,6%) Culture BK : 10 (6 M. tuberculosis)
Biopsie ganglionnaire Biopsie pratiquée : 345 fois Nécrose Granulome Examen direct Culture : 319 fois : 334 fois : 5 fois : 5 fois (5 M. tuberculosis)
Radiologie Echographie cervicale Pratiquée 140 fois Adénopathie nécrosée 134 fois Echographie abdominale Pratiquée : 206 fois Normale : 169 cas Atteinte hépatique: 3 cas Abcès psoas : 2 cas Ascite : 3 cas
Diagnostic définitif BAAR isolé plus dans les formes associées p=0,000 faisceau d'arguments histologie culture et histologie histologie a servi plus dans les formes isolées p=0,000 11 39 317 culture BAAR et arguments BAAR et histologie BAAR 10 1 5 19 Diagnostic microbiologique: 46 cas BAAR: 25 Culture: 21 0 50 100 150 200 250 300 350
Traitement 8 33 HRZE HRZC HRZS 361
Traitement: observance, effets indésirables Observance Bonne: 384 Mauvaise: 18 Les femmes étaient plus observantes: p=0,004
Effets indésirables Effets indésirables: 115 Cytolyse: 16 Hyperuricémie: 28 Toxidermie: 40 Troubles digestifs: 11 Céphalées: 2 Atteinte hématologique: 5 Prurit: 7 Paresthésies: 5 Atteinte rhumatologique: 2 Vertiges: 3 Pas de différences entre les sexes: p=0,23 Pas de différences entre forme isolée et associée p=0,7
Evolution sous ttt Changement ttt : 85 Effet indésirable: 73 cas Aggravation : 7 Adaptation : 5 Résistance : 5
Molécule incriminée FQ : 2 ETB : 10 INH : 18 PZD : 35 Streptomycine : 15 RFD : 22 1 molécule : 62 2 molécules : 18 3 molécules : 2 Molécules de substitution Fluoroquinolones : 32 Ethionamide : 2 Amoxicilline-a. clavulanique: 4 Ethambutol : 23 Pyrazinamide : 3 Streptomycine : 10
Corticoïdes: 26 H>F sans différence statistique: p=0,36 Localisation associée>isloée: p=0,000 Durée ttt <= 12 mois: 313 > 12 mois: 89 Durée moyenne 11,4 mois (0,1-64) Pas de différences entre les sexes: p=0,45 Localisation associée>isolée: p=0,01
Chirurgie thérapeutique: 43 cas Statistiquement, les hommes ont bénéficié de chirurgie plus que les femmes: p=0,018
Evolution 12 2 5 63 12 293 guérison aggravation récidive rechute décès perte de vue Fistule 85 cas (Pas de différence entre les sexes: p=0,08) Les femmes et les formes isolées ont eu un taux de guérison meilleur et moins de perte de vue que les hommes: p=0,005 et les formes associées: p=0,004
Conclusion
Prise en charge difficile Diagnostic microbiologique à améliorer Cytoponction à l aiguille fine Nouvelles méthodes diagnostiques Biopsie systématiquement adressées en bactériologie Exérèse chirurgicale systématique pour raccourcir la durée En cas de fistulisation ou aggravation?