Formulaire d inscription au CRDS de Chaudière-Appalaches (inventaire de l offre de service) IDENTIFICATION DU MÉDECIN SPÉCIALISTE Nom : Prénom : Numéro de permis : INFORMATION SUR VOS LIEUX DE PRATIQUE Lieu principal de pratique en CENTRE HOSPITALIER : Nom du service ou du département : Information sur le lieu où vous recevrez le patient (étage ou numéro du local) : Lieu principal de pratique en CABINET : Adresse où vous recevrez le patient (incluant l étage ou le numéro du local) : Ville : Téléphone : Code postal : Télécopieur : Avez-vous accès au DSQ? Non Oui Le lieu de pratique est-il accessible pour les personnes à mobilité réduite? Non Oui Précisions sur l accessibilité :
INFORMATION DE CONTACT Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone de la personne avec qui le CRDS de Chaudière-Appalaches communiquera pour prendre rendez-vous en cabinet (agente administrative, infirmière, etc.). Nom : Téléphone : Courriel : INFORMATION SUR LA PRATIQUE DU MÉDECIN Spécialité : PAR SPÉCIALITÉ Conditions cliniques présentes sur le formulaire de demande de consultations en médecine spécialisée. Veuillez cocher les conditions cliniques qui correspondent aux services que vous offrez. CARDIOLOGIE Angine Bradycardie DRS Dysfonction ventriculaire Dyspnée d effort FA Insuffisance mitrale sévère MCAS Palpitations d allure bénigne Sténose aortique sévère Suivi d insuffisance cardiaque Suivi post infarctus Syncope TSV
GASTROENTÉROLOGIE Cirrhose compensée ou de novo Dyspepsie Dysphagie Haute suspicion de cancer digestif basée sur l imagerie Ictère Perturbations du bilan hépatique NÉPHROLOGIE Anomalie de l anatomie rénale : Rein unique, polykystose, fer à cheval Évaluation métabolique pour lithiases rénales Hématurie HTA gestationnelle HTA réfractaire HTA suspicion de cause secondaire IRA IRC Maladies génétiques rénales Protéinurie Troubles électrolytiques et ou acidose métabolique
NEUROLOGIE Céphalée Consultation pour trouble neuro musculaire avec considération d EMG Épilepsie IAT / AVC Parkinson SEP Suspicion SLA / Maladie du motoneurone Tremblements Trouble neurocognitif majeur Troubles du mouvement Vertige avec signes ou symptômes neurologiques associés OPHTALMOLOGIE Baisse récente de vision unilatérale Cataracte Conjonctive réfractaire Corps étranger de la cornée Corps flottant du vitré avec flash Dacryosténose persistante chez un enfant de plus de 12 mois Dégénérescence maculaire Diplopie isolée récente constante sans autre atteinte neurologique Glaucome Lésions palpébrales Œil rouge douloureux : kératite, uvéite Ptose unilatérale Rétinopathie diabétique Sidérose résiduelle cornéenne Strabisme chez l enfant de 8 mois à 6 ans Zona ophtalmique
ORL Acouphène Dysphagie haute chronique Dysphonie Épistaxis Fracture nasale déplacée Hypertrophie adéno-amygdalienne Lésion suspecte de la bouche et du nez Masse cervicale suspecte Nodule thyroïdien Otite externe qui ne répond pas au traitement Otites récidivantes ou séreuse persistante chez l enfant Paralysie faciale périphérique Perforation tympanique traumatique avec vertiges aigus Rhinosinusite chronique et sinusites à répétition Surdité neurosensorielle subite unilatéale Surdité : évaluation surdité chronique Vertiges récidivants ou dont l évolution sur plusieurs semaines est non favorable Vertiges sévères, anormalement incapacitants avec examen neurologique normal
ORTHOPÉDIE Arthrose invalidante cheville Arthrose invalidante du genou Arthrose invalidante hanche Entorse sévère persistante cheville Entorse sévère persistante poignet Épaule : Arthrose invalidante épaule Épaule : Luxation récidivante épaule Épaule : Maladie de la coiffe des rotateurs Épaule : Rupture complète de la coiffe des rotateurs aigu prouvé à l IRM ou à l écho Épaule : Rupture complète du tendon biceps distal Fracture aigue mineure non déplacée immobilisée Genou : Déchirure méniscale aigue ou traumatique Genou : Rupture ligament croisé Hallux valgus Néoplasie musculo-squelettique Orteils marteau symptomatiques Rupture complète du tendon d Achille Rupture complète du tendon du quadriceps Rupture complète du tendon rotulien Syndrome du tunnel carpien
PÉDIATRIE Irritabilité Trouble d alimentation Retard de croissance statural et/ou pondéral Douleur abdominale chronique / Diarrhée chronique / Constipation Infections à répétition : respiratoires, urinaires et autres Céphalée Toux chronique / Asthme Souffle cardiaque Retard de développement chez un enfant 0-5 ans Évaluation trouble scolaire TDAH Trouble de comportement
UROLOGIE Calcul urétéral Calcul rénal ou vésical asymptomatique Hydronéphrose obstructive ou symptomatique Infection urinaire chez l homme Infections urinaires basses récidivantes chez la femme Dysfonction érectile avec échec au traitement médical Maladie de La Peyronie Hémospermie Hématurie macroscopique intermittente Hématurie microscopique Masse testiculaire suspecte néoplasie Examen prostatique suspect (TR) APS élevé Masse vésicale Masse rénale solide ou kyste rénal complexe Masse scrotale non suspecte de malignité : hydrocèle, varicocèle, spermatocèle Symptômes du bas appareil urinaire incommodants Syndrome de douleur pelvienne chronique
COMMENTAIRES Veuillez inscrire toute information que vous jugez pertinente en lien avec cette demande d inscription au CRDS de Chaudière-Appalaches. Acheminer ce formulaire par courriel à cathy.rouleau.csssbeauce@ssss.gouv.qc.ca ou par télécopieur au 418-227-3825