Item n 99 : Paludisme OBJECTIFS TERMINAUX I. Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptée II. Diagnostiquer un paludisme III. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Introduction 1. Points forts Urgence thérapeutique. Risque d accès grave et de décès (Plasmodium falciparum). Chimiorésistance : concerne P. falciparum et parfois P. vivax. 2. Définitions : écophysiopathologie-épidémiologie Protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium. Cinq espèces plasmodiales : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi). Vecteur : anophèle femelle. Répartition géographique : zones intertropicales chaudes et humides. L Afrique subsaharienne regroupe 90 % des cas mondiaux. L Amérique centrale et le bassin amazonien, Haïti et la République Dominicaine, l Asie méridionale et du sud-est sont ensuite concernés, et à un moindre degré la Méditerranée orientale, le Moyen Orient et l Océanie. En France, environ 5 000 cas de paludisme d importation sont répertoriés chaque année, dus à P. falciparum dans plus de 80 % des cas, en provenance d Afrique subsaharienne le plus souvent, chez des migrants dans ¾ des cas, et d évolution mortelle dans une vingtaine de cas. Sujets réceptifs : surtout jeunes enfants vivant en zone endémique ; à tout âge en cas d exposition temporaire : migrants retournant en vacances, touristes et expatriés. Incubation : minimale : 7 jours pour P. falciparum ; maximale : 2 mois pour P. falciparum (exceptionnellement au delà) ; 3 ans pour P. vivax et P. ovale ; > 10 ans pour P. malariae. Actualité : recommandations du groupe d experts 2007 «Prise en charge et prévention du paludisme d importation à Plasmodium falciparum» - Recommandations pour la pratique clinique (révision de la conférence de consensus 1999 ; Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (disponible en ligne : www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007- paludisme-court.pdf) I Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptée La prophylaxie individuelle concerne les voyageurs (touristes, migrants en visite dans leur pays d origine) et les expatriés. Elle comporte protection contre les piqûres de moustiques prévention médicamenteuse : chimioprophylaxie. 1. Protection contre les piqûres d anophèle Mesure essentielle en raison des inconvénients et limites de la prophylaxie médicamenteuse. Doit être appliquée strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit. Les différents moyens : Insecticides domestiques Moustiquaires imprégnées d insecticides Répulsifs cutanés. 2. Chimioprophylaxie 2-1. Médicaments disponibles Chloroquine ; Association proguanil + chloroquine 146
Association proguanil + atovaquone Méfloquine Doxycycline Association artéméther-luméfantrine 2-2. Indications Le choix du médicament doit tenir compte : Du pays de destination, et de la sensibilité à la chloroquine des souches de Plasmodium qui y circulent. Les pays sont classés en 3 zones selon cette chimiosensibilité ; la liste est actualisée chaque année (Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France ; www.sante.gouv.fr et www.invs.sante.fr/beh ). Zone 1, sans chloroquinorésistance : chloroquine, Séjour + 4 semaines après Zone 2, chloroquinorésistance rare ou modérée : chloroquine + proguanil, durant le séjour + 4 semaines après après le retour ou proguanil + atovaquone, durant le séjour + 7 jours après après le retour Zone 3, chloroquinorésistance élevée ou multi-chimiorésistance : méfloquine, 10 j avant + durant le séjour + 3 semaines après après le retour ou proguanil + atovaquone, durant le séjour + 7 jours après après le retour ou doxycycline, durant le séjour + 4 semaines après le retour De l âge du voyageur : enfant ou adulte De l éventualité d une grossesse (doxycycline contre-indiquée) D éventuelles contre-indications (pour la méfloquine, antécédents neuropsychiatriques : convulsions, dépression). 2-3. Prescription Elle doit s accompagner de recommandations et de conseils sur la prophylaxie, dont le respect est le garant de son efficacité : Importance de l observance, de la durée du traitement, des conditions de prise médicamenteuse Consultation en cas de fièvre pendant le voyage ou au retour. 3. Traitement de réserve Un traitement curatif de réserve peut être prescrit avant le départ dans certaines circonstances : en l absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12 heures ; chez un voyageur informé de la nécessité de consulter de toute façon un médecin dès que possible. Il doit rester l exception pendant le séjour : Il ne doit jamais être pris au retour en France. Médicaments utilisables dans cette indication : Atovaquone-proguanil 1 prise par jour pendant 3 jours ; Artéméther-luméfantrine 2 prises par jour pendant 3 jours II Savoir diagnostiquer un paludisme Toute fièvre survenant dans les 2 mois suivant le retour d un séjour en pays d endémie palustre doit faire rechercher un paludisme. 1. Savoir diagnostiquer un paludisme non compliqué 1-1. Diagnostic positif 1-1-1. Accès palustre simple (primo-invasion, forme commune du sujet non immun) 1-1-1-1. Signes cliniques : Fièvre Céphalées, myalgies Troubles digestifs : nausées, vomissements, parfois diarrhée Subictère, pâleur, inconstamment Pas de splénomégalie à ce stade. 1-1-1-2. Signes biologiques : D orientation NFS : thrombopénie très fréquente (valeur d orientation diagnostique ++) numération leucocytaire normale ou leucopénie absence d éosinophilie anémie, tardive. syndrome inflammatoire cytolyse hépatique, fréquente, <10 N. 147
De confirmation : mise en évidence de l hématozoaire par frottis - goutte épaisse Frottis sanguin (peu sensible, permet l identification d espèce) et goutte épaisse (plus sensible, ne permet pas toujours l identification d espèce) Avec calcul de la parasitémie Répétés en cas de négativité et de forte suspicion clinique, situation dans laquelle les tests immunologiques de diagnostic rapide sur bandelettes antigéniques (protéines spécifiques HRP2, LDH) prennent leur intérêt ; leur spécificité est > 90 %, mais leur sensibilité est corrélée au niveau de parasitémie, et ils restent positifs jusqu à 15 jours après la négativation du FGE. 1-1-1-3. Le diagnostic requiert une étroite collaboration entre clinicien et biologiste : le médecin doit avertir le biologiste du diagnostic suspecté le biologiste doit rendre le résultat dans un délai < 2 heures. Non diagnostiqué ou non traité, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave, engageant le pronostic vital. 1-1-2. Accés palustres : autres formes cliniques de paludisme non compliqué 1-1-2-1. Deux mécanismes : soit passage sanguin d hypnozoïtes de P. vivax ou P. ovale soit recrudescence d activité des trophozoïtes érythrocytaires au dessus du seuil de latence clinique. 1-1-2-2. Fièvres intermittentes : Signes cliniques : tierce (J1-J3) pour P. falciparum, P. vivax, et P. ovale, ou quarte (J1-J4) pour P. malariae accès fébriles stéréotypés évoluant en 3 phases : frissons, puis fièvre 40 C, puis sueurs profuses ; toutes les 48 h (fièvrexx) hépatosplénomégalie inconstante. Signes biologiques : idem primo-invasion (signes d orientation, dont thrombopénie). Confirmation par frottis-goutte épaisse, mais parasitémie souvent faible, d où nécessité de répéter les examens. 1-1-2-3. Paludisme viscéral évolutif Rare Forme subaiguë ou chronique, observée en zone d endémie (enfants), parfois chez les expatriés Associe altération de l état général, fébricule, subictère, splénomégalie, anémie Le diagnostic est confirmé par la présence de rares parasites au frottis - goutte épaisse, et par la sérologie palustre, très positive. 1-2. Diagnostic de gravité La recherche de signes de gravité s impose devant tout accès palustre à P falciparum, systématiquement évoqué en cas de fièvre au retour de zone d endémie (Cf. Objectif II.2). La vérification de leur absence permet seule d affirmer le diagnostic d accès palustre simple. 1-3. Diagnostic differentiel Fièvre + retour d un pays d endémie + thrombopénie = paludisme jusqu à preuve du contraire. Les diagnostics différentiels envisagés avant le résultat du frottis-goutte épaisse sont les autres causes de fièvre au retour d un voyage en zone tropicale : Infections bactériennes Infections pulmonaires ou urinaires ( radio thoracique, ECBU, hémocultures). Infections intestinales dont typhoïde ( coprocultures et hémocultures). Brucellose, leptospirose, borréliose, rickettsioses ( sérologies). Infections virales Hépatites virales (A, B, E) (transaminases, sérologies). Arboviroses (dengue ) (test diagnostique rapide, sérologie). Infections parasitaires Amœbose hépatique, leishmaniose viscérale, bilharziose en phase d invasion, trypanosomose africaine. 2. Savoir reconnaître un paludisme grave 2-1. Points essentiels Apanage de P. falciparum. Toute forme clinique de paludisme à P. falciparum peut évoluer vers un paludisme grave. Terrains à risques : enfant, femme enceinte, personne âgée, splénectomisée, immunodéprimée, avec comorbidité(s). Toujours dû à un retard de diagnostic, lié à une succession d erreurs thérapeutiques (chimioprophylaxie incorrecte ++) ou diagnostiques (méconnaissance du paludisme par le patient, le médecin ou le biologiste). Complication rare du paludisme mais toujours évitable! 148
2-2. Signes de gravité La présence d un seul des critères de gravité listé dans le T99-1 justifie l hospitalisation en urgence et l avis d un réanimateur. T99-1 : Critères de définition du paludisme grave (adapté d après la définition OMS, 2000) Toute défaillance neurologique COMA - obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma (score de Glasgow < 11) Convulsions répétées ( 2/24 h) CONVULSIONS Toute défaillance respiratoire SDRA - si non ventilé : PaO 2 <60 mmhg et/ou SpO 2 < 90 % en air ambiant et/ou fréquence respiratoire > 32/mn - signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires - si ventilation mécanique ou ventilation non invasive : PaO 2 :FiO 2 < 300 mmhg Toute défaillance cardio-circulatoire COLLAPSUS - Pas < 80 mmhg (< 60 mmhg avant 5 ans en présence de signes périphériques d insuffisance circulatoire) - nécessité de médicaments vaso-actifs - signes périphériques d insuffisance circulatoire Hémorragie clinique HEMORRAGIE Insuffisance rénale INSUFFISANCE RENALE - créatininémie > 265 mm/l ou urée sanguine > 17 mm/l - diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation Anémie sévère (Hb < 7 g/dl, Ht < 20 %) ANEMIE Hypoglycémie (glycémie< 2,2 mm/l) HYPOGLYCEMIE Acidose ACIDOSE - bicarbonates plasmatiques < 15 mm/l - ou acidose (ph < 7,35) Hyperlactatémie HYPERLACTATEMIE Hémoglobinurie macroscopique HEMOGLOBINURIE Hyperparasitémie > 4 % PARASITEMIE > 4 % III Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1. Connaître les anti-paludiques 1. Atovaquone + proguanil 2. Artéméther-luméfantrine 3. Quinine 4. Méfloquine 5. Halofantrine 6. Chloroquine 7. Artéméther 2. Identifier les situations devant conduire à une hospitalisation 2-1. Critères d hospitalisation en urgence : Tout signe de gravité Hyperpyrexie > 40 C Vomissements ou diarrhée importante Facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement Terrain à risque Personne vivant seule Éloignement d un centre hospitalier Absence de médicaments immédiatement disponibles en pharmacie Impossibilité pour le médecin généraliste d exercer une surveillance régulière du patient Paludisme contracté dans une zone de polychimiorésistance (pays du groupe 3) Plaquettes < 50 000/mm 3, Hémoglobine < 10 g/dl, créatininémie > 150 µmol/l, parasitémie > 2 %. 149
2-2. Critères d hospitalisation en réanimation «Tout paludisme à P. falciparum qui présente au moins un des critères du T99-1 doit être immédiatement évalué avec le réanimateur pour envisager le transfert en réanimation, mais sans retarder le début du traitement spécifique et symptomatique». Au terme de cette évaluation, le patient sera hospitalisé. a) En unité de réanimation «lourde», si > un des signes suivants : Coma (score de Glasgow < 11), Convulsions répétées, Toute défaillance respiratoire, Toute défaillance cardiocirculatoire, Acidose métabolique et/ou hyperlactatémie, Hémorragie grave, Insuffisance rénale imposant l épuration extra- rénale, Hyperparasitémie isolée marquée (> 15 %). b) En unité de surveillance continue (ou «post-réanimation») ou à proximité d un service de réanimation, si risque d aggravation rapide : Simple confusion/obnubilation (Glasgow > 11) Convulsion isolée, Hémorragie mineure, Ictère franc isolé, Hyperparasitémie isolée (en règle de 10 a 15 %), Insuffisance rénale modérée, Anémie isolée bien tolérée. 3. Identifier les critères autorisant une prise en charge ambulatoire Un traitement à domicile ne se conçoit que pour un paludisme : Primo traité Chez un adulte Ni grave ni compliqué Confirmé par le laboratoire Sans trouble digestif Avec parasitémie < 2 % ; plaquettes > 50 000/mm 3, hémoglobine > 10 g/dl, créatininémie < 150 mol/l Absence de facteur de risque (patient âgé, avec co-morbidité, splénectomisé ; grossesse) Patient entouré, sans facteurs prédictifs de mauvaise observance, vivant à proximité d un établissement hospitalier Disponibilité immédiate du traitement Suivi possible à J3, J7 et J28 Traitement par voie orale. 4. Traitement des accès palustres à P. falciparum 4-1. Ambulatoire (Cf. Critères de prise en charge ambulatoire) atovaquone- proguanil en 1 prise/jour pendant 3 jours, avec repas ou artéméther-luméfantrine 2 fois par jour pendant 3 jours ou (2 e ligne) quinine PO 3 prises par jour pendant 7 jours méfloquine PO en 3 prises espacées de 8 h sur 1 jour. 4-2. En milieu hospitalier (Cf. Critères d hospitalisation) a) Pas de signe de gravité a.1) Pas de vomissements : id prise en charge ambulatoire. a.2) Vomissements : en 1 re intention : quinine IV en perfusion IV lente (au moins 4 heures) dans du sérum glucosé, relais PO dès que l état du malade le permet (quinine ou atovaquone-proguanil avec pour ce dernier un intervalle libre de 8 h après la fin de la perfusion de quinine) ; durée totale: 7 jours quinine IV + clindamycine IV ; durée totale : 3 jours. b) Signes de gravité Évaluation avec réanimateur pour prise en charge. Quinine en perfusion IV lente sur 4 heures dans du sérum glucosé. Dose de charge Surveillance ECG et glycémie capillaire, horaire en début de traitement puis 3 fois/j car risque d'hypoglycémie sévère Quininémie (optimale= 10 à 14mg/l) 150
Relais oral après apyrexie, et quand l état du malade le permet Si provenance d Asie du Sud Est ou d Amazonie : associer de la doxycycline IV. Traitements associés : Glucose 50 % IV si hypoglycémie majeure Oxygénothérapie, éventuellement assistance respiratoire Déshydratation à corriger par solutés cristalloïdes Transfusion de concentrés globulaires si Hb < 7 g/100 ml, si possible après 48 heures de traitement Traitement symptomatique de l insuffisance rénale Antibiothérapie à large spectre (C3G) si signes de sepsis sévère ou de choc. Corticoïdes à visée anti-œdémateuse et héparine sont inutiles voire dangereux. 4-3. Suivi Clinique (température, troubles digestifs) Hématologique, biochimique et parasitologique (Frottis Goutte épaisse à J3, J7, J28). Déclaration au Centre National de Référence de l Épidémiologie du Paludisme d Importation et Autochtone (CNREPIA) en métropole, à la DDASS dans les DOM-TOM. 5. Traitement des accès palustres à P. vivax, ovale, malariae Chloroquine PO, 2 prises à 6H d intervalle le 1 er jour, puis 1 prise par jour de J2 à J5. En cas d accès de reviviscence répétés à P. vivax, indication d un traitement par primaquine, délivré par ATU, en l absence de contre-indication (déficit en G6PD). 151