Gestion des pertes de substance par greffe : Auto / allo / substitut DIU INFECTIONS OSTEO ARTICULAIRES DR ROMAIN DESMARCHELIER CENTRE HOSPITALIER LYON SUD Introduction sur les greffes osseuses Une partie de l arsenal thérapeutique en chirurgie de l appareil locomoteur Usage fréquent en pratique courante Différentes greffes osseuses en termes de type et de provenance Technique rigoureuse de prélèvement et de mise en place Excellents résultats : technique validée depuis longtemps
Définition d une greffe osseuse Transfert de tissu osseux, quelle que soit sa qualité, vers un site osseux receveur Favorise la consolidation osseuse ou permet le comblement d un défect osseux Pseudarthrose septique ou aseptique Perte de substance osseuse : chirurgie traumatologique ou prothétique Différents types : corticale / spongieuse / facteurs de croissance Différentes provenances : auto / allo / substitut Propriétés d une greffe osseuse Capacité ostéogénique Persistance d ostéoblastes actifs pouvant former de l os dans leur nouvel environnement Autogreffe spongieuse ou corticale Histological differences in iliac and tibial bone graft. Chiodo CP. Foot Ankle Int 2010. Capacité d ostéo-conduction Structure tridimensionnelle servant de support pour la migration des cellules osseuses de l os receveur Greffe osseuse ou subsituts Cellular culture of osteoblasts and fibroblasts on porous calcium-phosphate bone substitutes. Chouteau J. Rec Chir Orthop 2003.
Propriétés d une greffe osseuse Capacité d ostéo-induction Possibilité de création de tissu osseux dans un site extra osseux Facteurs de croissance contenu dans la matrice osseuse BMP : Bone Morphogenetic Protein Stromal stem cells and platelet-rich plasma improve bone allograft integration. Lucarelli E. Clin Orthop 2005. Propriété mécanique structurelle Os congelé conservant les mêmes propriétés mécaniques que lorsqu il était vascularisé Bonne résistance en compression mais pas en torsion Nécessite une ostéosynthèse complémentaire Effect of freeze-drying and gamma irradiation on the mechanical properties of human cancellous bone. Cornu O. J Orthop Res 2000. Gestion des différentes greffes osseuses Patient : autogreffe Banque des tissus : allogreffe Société indépendantes : substituts / BMP
Conditions du succès d une greffe osseuse Préparation du site receveur Lit osseux avivé et débarrassé de tout tissu fibreux ou dévitalisé Stabilité du site pour éviter toute micromobilité néfaste pour la consolidation osseuse Précaution pour la manipulation des autogreffes Préserver la vitalité des ostéoblastes Compresse stérile humide et couverture de l air ambiant Bone allografts. What they can offer and what they cannot. Delloye C. JBJS 2007. Prélèvement des autogreffes Crête iliaque antérieure Greffe spongieuse ou cortico spongieuse non vascularisée La plus fréquemment prélevée La plus ostéogénique Technique simple en décubitus dorsal Nouvelles techniques percutanées pour les petites quantités
Prélèvement des autogreffes Crête iliaque postérieure Mêmes propriétés que pour la crête antérieure Plus gros volume disponible Nécessite un décubitus ventral Source de douleurs car en zone d appui Harvesting bone graft from the posterior iliac crest by less traumatic, midline approac. David R. J Spinal Disord Tech 2003. Prélèvement des autogreffes Fibula Non vascularisée Aisée à prélever Portion moyenne en respectant 10 cm en proximal et en distal Ankle instability after fibular resection. Babhulkar SS. JBJS Br 1995. Vascularisée Plus délicate à prélever Transfert régional ou à distance avec micro anastomoses vasculaires
Prélèvement des autogreffes Fraisage irrigateur aspirateur (RIA) Technique récente Ancillaire spécifique Fémur ou tibia Grand volume d os spongieux uniquement Technique particulière GITP Use of the reamer irrigator aspirator system for noninfected-tibial non-union after failed iliac crest grafting. Kobbe P. Injury 2008.
Technique particulière Papineau Premier temps Excision large de tous les tissus infectés Pas de fermeture cutanée Irrigation quotidienne au sérum physiologique Chronic osteomyelitis : open excision and grafting after saucerization. Papineau J. Int Orthop 1979. Deuxième temps Greffe autologue simple +/- lambeau de couverture Pansements prolongés avec hospitalisation longue Technique récente accélérée avec le système VAC Papineau technique with vaccum assisted closure. Achdeacon MT. J Orthop Trauma 2006. Technique particulière Membrane induite Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Masquelet AC. Ann Chir Plast Esthet 2000.
Banque de tissu pour l allogreffe Alternative à l autogreffe Risque théorique de transmission infectieuse Plusieurs options Ostéo conduction simple Ostéo induction Résistance mécanique Procédure de commande et d utilisation Lieu / Médecin / Patient Réchauffage au bain marie ou réhydratation dans le sang ou du sérum physiologique Plusieurs «formats» Os lyophylisé Os massif Fragments
Exemple d allogreffe massive du fémur distal avec ostéosynthèse Les substituts osseux Biomatériau ou produit d ingénierie tissulaire qui permet de combler et de remplacer une perte osseuse Différents produits Phosphates de calcium : hydroxyapatite / phosphate tricalcique Ciments phosphocalciques (injectables) Sulfates de calcium (association possible avec antibiotiques) Carbonate de calcium (en déclin) Choix : localisation / volume / contexte / étiologie
Les facteurs de croissance osseuse Les BMP Les BMP en chirurgie orthopédique Cytokines présentes dans la fraction organique de l os Puissants ostéo inducteurs Produits grâce au génie génétique Concentrations supra physiologiques Formes : support osseux naturel ou de synthèse Indication en chirurgie prothétique de la hanche (reprise de prothèse) Reprise pour descellement acétabulaire et / ou fémoral Rx simples et TDM pré opératoire pour évaluer le capital osseux Planification de l implant de reprise Implant de première intention Implant de révision : armature (Kerboull, Burch Schneider, Müller ) Planification du type de greffe à utiliser Tête de banque / fémur proximal de banque Substituts osseux Treaitment of aseptic acetabular loosening by reconstruction combining bone graft and Müller ring. Acturial analysis over 11 years. Massin P. Rev Chir Orthop 1998. Impaction grafting in association with the Charnley Kerboull cemented femoral component : operative technique and 2 to 16 year follow up results. Kerboull L. JBJS Br 2009.
Exemples radiologiques de RPTH Indication en chirurgie prothétique de la cheville (reprise de prothèse)
Indication en chirurgie du rachis Corporectomie autogreffe Indication en chirurgie du rachis Cage intersomatique