LE PIED BOT VARUS EQUIN Cet article n a aucunement la prétention de vous apprendre à soigner un pied bot varus équin, il est simplement écrit pour vous rappeler sa définition et quelques principes de sa prise en charge. Nous pouvons tous un jour être confrontés à cette malposition. Il peut être intéressant d en entendre parler de nouveau. Le pied bot varus équin est une déformation tridimensionnelle en inversion, associant un équin et un varus de l arrière pied et une adduction de l articulation sous-talienne et médio-tarsienne. C est une pathologie congénitale qui touche 0,2% des naissances. 70% sont des garçons et dans 50% des cas le problème est bilatéral. Cette malformation à toujours existée : Héphaïstos, Siptah, Talleyrand, Hippocrate, Scarpa, Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 1
Anatomie du pied Le concept du bloc calcanéo-pédieux (pied talus selon Méary et Queneau 1950 ). Selon Faraboeuf, le calcanéum «tangue, vire et roule sous le talus». Ce qui entraine automatiquement l association de trois mouvements qui donnent l inversion (flexion plantaire + adduction + supination) et l éversion (dorsiflexion, abduction + pronation) autour de l axe de Henké. Il existe aussi une interdépendance du bloc calcanéo-pédieux et de l unité talo-tibio-fibulaire. Si le pied est en pronation : la jambe est en rotation interne. Si le pied est en supination : la jambe est en rotation externe. Le talus est un os singulier, il est privé d attache tendineuse. Cette articulation ressemble un peu à l articulation de la hanche. Le bloc calcanéo-pédieux bouge autour du talus et le ligament en haie en est le pivot central. Dans le pied bot varus équin, la déformation est due à un défaut osseux et articulaire. La tête du talus n est plus dans l axe du corps ; elle forme un haricot courbe en dedans ; ce qui provoque un défaut d orientation du thalamus dans les 3 plans avec parfois une subluxation du naviculaire qui masque parfois l équin. Le verrouillage des attitudes vicieuses par rétractation des partis molles entraine une adduction du bloc calcanéo-pédieux et une adduction de la médio-tarsienne. Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 2
Le déséquilibre musculaire dû aux fibulaires inefficaces et à l affaiblissement des extenseurs rend le triceps et le tibial postérieur trop puissant et l abducteur du I prédominant. Diagnostique différentiel Le pied bot varus équin est peu rencontré. On voit plus souvent : Pied calcaneus : attitude en dorsiflexion avec limitation de la flexion plantaire ; peut être associé à un valgus du bloc calcanéo-pédieux. Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 3
Pied supinatus : attitude en supination de l ensemble du bloc calcanéo-pédieux avec une course articulaire sagittale de cheville normale. Pied métatarsus varus : attitude en adduction de l avant pied +/- déformation de l arrière pied. Pied convexe : déformation avec luxation dorsale de l articulation médiotarsienne, notamment de l articulation taloclaviculaire +/- associée à un équin de l arrière pied. Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 4
La clinique Un pied bot varus équin est irréductible entièrement. Il y a une association de 3 déviations : un équin dans la talo-crurale et le calcanéum est ascensionné un varus de l arrière pied une addition du médio et avant pied avec un bord latéral convexe. La supination est automatique. Il peut exister des sillons cutanés (calcanéen et médio-tarsien) qui augmentent la gravité de la déformation. Le déséquilibre musculaire chez un bébé est difficile à évaluer. Mais il existe une rétractation du triceps et une faiblesse des fibulaires ce qui induit un amincissement du mollet. D autres signes seront visible rapidement ou plus tardivement comme un excès de peau, une inégalité de longueur des membres inférieurs qui entraine une différence de pointure (si non bilatéral). Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 5
Tous ces aspects cliniques ont amenés à la classification DIMEGLIO qui est la plus utilisée. Elle est codifiée par un score donné compte tenu de la réductibilité de 4 déformations principales : La rotation du bloc calcanéo-pédieux dans le plan horizontal : il faut regarder l alignement des axes de la rotule et du talus ; L équin de l arrière pied dans le plan sagittal : prendre l axe de la jambe par rapport à la malléole interne et l axe du bord interne du pied par rapport à la malléole interne ; Le varus de l arrière pied dans le plan frontal : prendre l axe de la face postérieure de la jambe par rapport à l axe vertical au milieu du calcaneus ; Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 6
L adduction de l avant pied dans le plan horizontal. Sur un pied normal l axe passant par le milieu du talon perpendiculairement à l axe bi-malléolaire passe entre le 2 ème le 3 ème orteil. Dans un pied bot, il passe plus à l extérieur. Il faut en tester la réductibilité. Réductibilité : de 90 à 45 4 points de 45 à 20 3 points de 20 à 0 2 points de 0 à 20 1 point L existence d éléments péjoratifs augmente d un point par éléments le score précédant; ce sont : le sillon postérieur marqué, le sillon médial marqué, la rétractation de l aponévrose plantaire, la qualité des muscles. L addition des points donne un score sur 20 (16+4) qui permet de déterminer la gravité du pied bot et son évolution. Il est donc important de le refaire régulièrement. Grade I bénin, 20% des pieds score de 0 à 5 pied souple et correctible par manipulation Grade 2 Modéré, 33% des pieds score de 5 à 10 Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 7
pied boudiné et peu maniable Grade 3 sévère, 35% des pieds score de 10 à 15 Grade 4 très sévère, 12% des pieds score de 15 à 20 la rigidité résiste à toute tentative d'assouplissement Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 8
Les radios ne sont pas faites systématiquement puisque l ossification du pied chez le nourrisson est tardive. Elles sont souvent demandées en même temps que l avis chirurgical si nécessaire. Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 9
Les traitements Le traitement peut être chirurgical mais aux environs de l âge de la marche (10 mois jusqu à 10 ans). Il y aura donc toujours un traitement fonctionnel : soit par mise ne place de plâtres successifs (méthode Poncetti), soit par traitement par kinésithérapeute. Je ne traiterais pas dans cet article du traitement, cependant je souhaite vous donner les erreurs à éviter. Il faut impérativement prendre un enfant dès qu il se présente : un pied bot varus équin est une urgence. Il doit être traité dans les premières semaines. L enfant doit être calme : les pleurs provoquent des rétractions de défense dans le sens déformatique. On ne doit pas commencer par traiter l équin. Toutes les mobilisations doivent être pratiquées en décoaptation pour ne pas léser les noyaux osseux. Il est aussi important de suivre le développement psychomoteur de l enfant : 0/6 semaines : schéma en triple flexion 6/20 semaines : passage progressif schéma extension avec pallier maximum 12/15 5 mois équilibre schéma extension/flexion 8 mois recherche position debout 9/10 mois diminution tonus marche 16 mois L enfant est à prendre dans sa globalité. Par ailleurs, souvent le pied bot varus équin se combine avec un schéma moteur désorganisé. Il est donc intéressant de travailler dès que possible la proprioception. http://pied.rd.free.fr/ http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_synth ese_recos_pied_du_nourrisson_maj_mai_2006.pdf http://www.maitriseorthop.com/corpusmaitri/recherche.php?s_term=pied+bot Document du Dr Philippe Peyrou (CHU Limoges) chirurgien pédiatrique Livret de formation du CHU de Bordeaux Sandrine Le Moigne-Busset - 2010 10