Dr Alain CAZENAVE chirurgien orthopédiste traumatologie sportive 52 rue du Dr calot 62600 BERCK/mer FRANCE tel: 03 21 89 20 44 site web : www.orthopale.org PROTHÈSE TOTALE DE GENOU QUELQUES GÉNÉRALITÉS L usure des cartilages survient chez de nombreuses personnes ; elle résulte de plusieurs causes dont les principales sont : -la gonarthrose : l arthrose du genou peut être la conséquence de séquelles de fracture articulaire, d un mauvais alignement du membre en dedans (varus) ou en dehors (valgus), d une rupture ancienne de ligaments, d une ablation ancienne de ménisque. -la polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire -l ostéonécrose qui siège le plus souvent sur le fémur Les premières prothèses du genou sont apparues il y a environ 40 ans. Elles ont transformé la vie des patients présentant de graves lésions du genou et qui, jusqu à leur apparition, ne pouvaient plus marcher que sur quelques mètres au prix de vives douleurs. Lorsque la douleur, l instabilité, l impotence ou les épanchements s aggravent, et que les traitements médicaux sont sans effet au point de géner la montée d escaliers ou la marche, ou la simple station debout prolongée, il faut envisager l heure de la chirurgie et de la mise en place d une prothèse du genou. ANATOMIE Le genou articule le fémur au tibia et à la rotule rotule condyle fémoral INTerne ME MI trochlée LCA LCP LLI MI ME LLE tête Péroné TTA VUE ANTÉRIEURE TIBIA VUE POSTÉRIEURE Le fémur et le tibia comportent des surfaces articulaires cartilagineuses: - le condyle interne et le condyle externe qui s articulent avec les surfaces tibiales -la trochlée fémorale s articule avec la rotule en avant. - le plateau tibial interne et le plateau tibial externe s articulent avec les condyles du fémur. Les ménisques sont au nombre de deux : interne ( MI ) et externe ( ME). Ce sont des cales élastiques situées entre le fémur et le tibia qui amortissent les chocs et permettent aux surfaces osseuses recouvertes de cartilage de bien s adapter l une à l autre. Leur disparition entraîne une usure progressive des cartilages c est à dire une lente évolution vers l arthrose. Les ligaments assurent la stabilité du genou: latéral interne ( LLI) et externe ( LLE), les ligaments croisés antérieur ( LCA) et postérieur (LCP).
LES PROTHÈSES DU GENOU Le plus souvent, les ligaments de l articulation sont intacts ou peu lésés. Le chirurgien va remplacer la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule par une prothèse totale qui se compose de trois implants différents : La prothèse fémorale en alliage de chrome-cobalt va glisser et rouler sur le plateau tibial en polyéthyléne La prothèse tibiale qui comprend elle même deux parties: -un plateau métallique en alliage de chrome-cobalt ancré dans le tibia. -un plateau en polyéthylène qui repose sur le plateau métallique tibial. La prothèse de la rotule : en polyéthylène, elle n est pas posée systématiquement si la rotule n est pas usée ou si sa forme s adapte parfaitement à celle de la prothèse fémorale. DÉROULEMENT de la PRISE en CHARGE de L OPÉRÉ AVANT L'INTERVENTION un bilan complet est indispensable. - Le dépistage de tout foyer infectieux (dentaire, sinusites, infection urinaire etc.) est indispensable. En effet les microbes présents dans l'organisme sont susceptibles de venir se fixer sur la prothèse et de provoquer une infection. - Le dépistage des facteurs de risque susceptibles de favoriser des complications post-opératoires immédiates et/ou de favoriser une usure ou un descellement de la prothèse ultérieurement. Ces facteurs de risques principaux sont : - le diabéte - l algodystrophie - l épilepsie - la maladie de Parkinson - un traitement corticoïde ou immunodepresseur - - une infection à distance, ou une infection locale ancienne ou larvée - l obésité ( poids supérieur de 20% à la normale ) - des antécédents de thrombose veineuse Il n est pas nécéssaire de prévoir une transfusion car on utilise un appareil de récupération du sang au cours de l intervention ( cell saver ) et pendant les deux heures suivant l intervention; votre sang vous est retransfusé aprés filtrage. Cela évite tout risque de transmission de maladie sanguine. Nous vous remettrons également des ordonnances pour effectuer le bilan médical général nécessaire à l anesthésie.
L'HOSPITALISATION Elle dure 8 à 10 jours dans le service de chirurgie, suivie d'un séjour en centre de rééducation à l institut CALOT ou dans un autre centre de votre choix ( Une demande de prise en charge sera nécessaire). Ce séjour en centre paraît très souhaitable pour obtenir un bon résultat. Le jour de l'hospitalisation, le personnel procédera au rasage du membre, une préparation de la peau du membre opéré après une douche antiseptique. La mise en place d'une prothèse de genou est actuellement un acte courant, bien codifié, qui dure en moyenne une heure suivant les difficultés rencontrées. Vous serez ensuite surveillé en salle de réveil d anesthésie, puis reconduit dans votre chambre (ou dans une chambre de surveillance pour 1 ou 2 jours). L INTERVENTION CHIRUGICALE L incision et la voie d abord sont actuellement moins importantes qu il y a quelques années en raison de l évolution du materiel et des connaissances : c est ce que l on appelle les techniques mini-invasives 1 ( MIS ). 2 Cette technique associe: une incision cutanée de 10-12 cm, une ouverture du genou sans inciser les 3 tendons ou les muscles sur plus de 2 cm ( MIS 1-2- 3), un écartement sans retournement de la rotule, et un materiel de pose qui a évolué pour s adapter à cette mini voie d abord. Elle permet ainsi une récupération plus rapide de la fonction du genou opéré, une diminution de la douleur et de la perte sanguine. Tous ces avantages combinés aux protocoles antidouleur, et à la récupération de votre sang pendant et immédiatement après l opération ( CELL SAVER), permettent des suites opératoires plus simples et une durée de séjour plus courte à l hopital et en centre de rééducation. Une fois les coupes osseuses réalisées, et les implants d éssai positionnés, on vérifie l équilibre ligamentaire, la stabilité et le bon centrage de la rotule au cours de la flexion du genou. Le resurfaçage de la rotule par un bouton en polyéthylène n est pas obligatoire. PRÉ-OPÉRATOIRE PROTHÈSE EN PLACE LES SUITES OPÉRATOIRES Votre jambe sera surélevée sur un coussin, et votre articulation recouverte d une vessie de glace pour diminuer l inflammation et la douleur ; des calmants vous seront administrés à titre systématique et à la demande. La rééducation sous le contrôle du chirurgien et du kinésithérapeute débute dès le lendemain de l intervention. C'est elle qui va permettre à l'opéré de récupérer l'amplitude des mouvements et de reprendre la marche. Elle sera aidée dès le lendemain de l opération par une attelle motorisée que le patient et le kinésithérapeute contrôlent en permanence.
Après le premier lever le lendemain de l opération, la marche est reprise progressivement à partir du deuxiéme jour, avec l'aide de deux cannes anglaises. La technique chirurgicale et la prise en charge de la douleur permettent d effectuer une rééducation rapide: Mobilisation pasive et active au lit et au fauteuil dès le lendemamin de l opération, et en salle de rééducation avec des appareillages vers le 5 jour. la montée et descente d escaliers, et le pédalage sur vélo sont habituellement programmés à la fin de la première semaine. Le transfert vers le centre de réducation se fait entre le 8 jet 10 jour. Il faut savoir que le genou reste chaud pendant plusieurs semaines après l opération, même en l absence de complication ( environ 3 C aussitôt après la chirurgie). le retour à la normale s effectue environ vers le 6 mois. Il faut donc glacer le genou tant qu il reste chaud, même après la sortie du centre de rééducation. Un traitement médical systématique par anticoagulants et port de bas de contention pendant une trentaine de jours est prescrit pour prévenir le risque de phlébite. Un examen echodoppler veineux et une radiographie sont faits à titre systématique en cours d hospitalisation. RÉSULTATS ET COMPLICATIONS RÉSULTATS Les résultats sont en général très bons. Les douleurs disparaissent, la marche redevient normale. Vous pourrez reprendre des activités normales ( marches, vélo, jardinage, etc ) ; Les cannes sont habituellement abandonnées entre la fin du deuxième et du troisième mois après l'opération. Certains patients conservent une canne quelques semaines de plus lorsqu'ils sortent de leur domicile. Les résultats d'une prothèse du genou, en particulier la flexion s'améliorent pendant environ un an. il est déconseillé de faire des activités physiques pouvant entrainer des chocs répétés ou violents risquant de faciliter un descellement ou une usure précoce ( voir SPORT & PTG). Les activités de travail peuvent en général être reprises 3 à 4 mois après l'intervention, et la conduite automobile à la fin du premier mois. Dans environ 90% des cas les patients n ont plus de douleurs ou une douleur très modérée. La mobilité s améliore pendant un an après l intervention. Dans la majorité des cas la flexion atteint 90 à 120, ce qui est indispensable pour monter et descendre normalement les escaliers. La récupération de la mobilité du genou opéré dépend également de la mobilité préopératoire et de la morphologie (obésité). Un genou raide avant l intervention rique de conserver une limitation de sa mobilité. La longueur de la récupération est aussi conditionnée par le déficit musculaire préopératoire: il est donc conseillé d effectuer des exercices de rééducation personnels ou chez le kinésithérapeuthe avant la chirurgie pour récuperer un bon tonus musculaire et une amélioration de la mobilité. Cela facilitera la récupération. La durée de vie moyenne d'une prothèse totale de genou varie de 15 à 2O ans. Nous ignorons ce que sera la survie moyenne des prothèses de la nouvelle génération avec plateau tibial mobile puisqu'elles n'ont que 20 à 30 ans de recul pour les plus anciennes. Mais le suivi clinique et des radiographies de ces prothèses fait penser qu'elles dureront probablement plus longtemps. COMPLICATIONS Un certain nombre de complications sont cependant possibles comme dans tout acte chirurgical. Cette liste n est pas exhaustive, mais énumère les plus fréquentes. désunion ou retard de cicatrisation : elles sont dues au fait que la peau en avant du genou est mal vascularisée. Elles sont favorisées par une maladie dermatologique préexistante, un état diabétique,ou un traitement corticoïde au long cours, et des interventions chirurgicales antérieures sur le genou prothésé et le tabagisme. En général ces incidents sont sans conséquences s ils restent superficiels. Dans quelques cas, ils peuvent néanmoins conduire à une nécrose de la peau et entrainer une exposition de la prothèse responsable d infection. Dans ce cas, il faut envisager une réintervention pour couvrir la prothèse avec une greffe. L'infection est une complication redoutable, heureusement rare. Mais sa fréquence reste cependant globalement aux environs de 0,2 %. Elle peut survenir dans les deux mois post-opératoires, mais aussi secondairement à distance à la suite d'une infection chronique (dentaire, urinaire, dermatologique etc.). Elle nécessite une nouvelle opération: soit un nettoyage de la prothèse en cas de dépistage rapide, soit un changement de prothèse avec une longue antibiothérapie en cas d évolution chronique. La solution ultime en cas de persistance de l'infection est l'arthrodèse, c'est à dire le blocage du genou après avoir enlevé la prothèse.
la raideur : malgré la kinésithérapie manuelle et les attelles motorisées, des brides peuvent empécher une récupération satisfaisante de la mobilité ( on doit obtenir 90 de flexion à la fin de la 3 semaine). dans ce cas le chirurgien vous proposera de mobiliser votre genou sous anesthésie générale sans réouvrir le genou pour rompre les adhérences. Une arthroscopie peut être nécéssaire surtout si la raideur est traitée après le 2 mois. l usure du polyéthylène : Le polyéthylène peut s'user. Les débris d'usure entraînent une réaction qui va détruire l'os et desceller la prothèse. Des douleurs à la marche, un épanchement, une inflammation font leur apparition. Il faut alors réopérer pour changer le Polyéthylène, ou la prothèse. Le descellement : c'est la mobilisation progressive de la prothèse par faillite de sa fixation qui menace l'évolution à long terme des prothèses. Les descellements ont diverses origines : ostéoporose, usure du polyéthyléne, mais sont aussi dues à un excés de poids ou des activités trop dangereuses comme un sport pivot. Les statistiques de descellement varient avec le type de prothèse, et les équipes chirurgicales. Il faut alors remplacer la prothèse. C EST DIRE L IMPORTANCE DE NE PAS GROSSIR, ET MÊME DE MAIGRIR POUR MÉNAGER LA LONGÉVITÉ DE LA PROTHÈSE Les complications rotuliennes constituent la complication la plus fréquente. Ces complications vont de la douleur plus ou moins invalidante, à la subluxation permanente de la rotule et le descellement surtout chez les obèses ( Indice de Masse Corporelles > 40). Elles peuvent nécessiter une nouvelle intervention pour réaxer la rotule ou changer la prothèse. En cas de non resurfaçage de la rotule ( il n est pas obligatoire de resurfacer la rotule lorsqu elle n est pas arthrosique et usée), le cartilage peut néanmoins s user et il faudra dans ce cas réoperer secondairement pour mettre un bouton rotulien en polyéthylène ( 2 à 3% des rotules non prothésées). DES COMPLICATIONS GÉNÉRALES sont susceptibles de survenir dans les suites opératoires en particulier : phlébites, embolie pulmonaire en cas de migration d un caillot sanguin vers les poumons pouvant être fatale Leur prévention est systématiquement assurée par le port de bas de contention, la prescription d anticoagulants, et surtout la mobilisation précoce de votre membre; vous serez levé dès le lendemain de l opération ( mise au fauteuil, puis marche le surlendemain si votre état général ne le contre-indique pas). La fréquence de ces complications a beaucoup diminué mais il faut se souvenir qu'il n'y a pas de chirurgie et en particulier de chirurgie importante sans risques. La description de ces complications ne doit cependant pas faire oublier qu'à 15 ans de recul 90% des prothèses tricompartimentales du genou n'ont pas nécessité de nouvelle intervention. SURVEILLANCE ET PRÉCAUTIONS Une prothèse du genou doit être contrôlée régulièrement par le chirurgien qui l'a mise en place ou par un autre chirurgien orthopédiste. L'apparition progressive d'un descellement ou une usure ne sont visibles qu à la radio au début; il ne faut pas attendre que de gros dégâts osseux apparaissent et vous faire réopérer plus tard dans des conditions difficiles. Un contrôle radiologique à 1 an, 3 ans, 5 ans, 7ans et 10 ans paraît une sage précaution. Le bilan radiographique comprendra les radios suivantes: gonométrie face profil D F P
Un certain nombre de précautions sont conseillées -surveillez votre poids pour protéger votre prothèse. -Installez des barres d'appui dans vos toilettes, votre douche et au-dessus de votre baignoire pour vous aider des bras pour vous lever, et ainsi diminuer les contraintes sur la prothèse. -Prévenez votre dentiste et les médecins que vous consultez de la présence de votre prothèse car une antibiothérapie sera souhaitable lors de toute infection, afin d'éviter sa propagation à l'articulation prothésée. -Pas d'ultrasons sur la région de la prothèse surtout si elle est cimentée. Celle-ci ne vibre pas à la même fréquence que les tissus qui l'entourent. Prévenez le kinésithérapeute et le radiologue. -La pratique de sports comme le ski ou d'autres sports nécessitant une rotation des genoux est fortement déconseillée