COMPLEMENT SUR LA MISE EN ROUTE DE LA CCAM TARIFANTE 26 Septembre 2005 Définition d un acte CCAM complet Cette définition doit être respectée à la lettre sur tout lieu de recueil possible (compte rendus d examens radiologiques, compte rendu opératoire, fiche RUM, fiche de bloc ou fiche de demande d examens en unités de soins). Pour chaque acte, il doit y avoir : - date de l acte (et non la date du d entrée ou de sortie), - code, - activité (1 pour le chirurgien, 4 pour l anesthésiste le plus souvent) - phase (rien si pas de phase, ce qui est le cas le plus fréquent), - 1 à 4 modificateurs, - 1 association d actes - nom du Praticien et sa signature Les cabinets qui ont un logiciel automatisant plus ou moins la saisie de ces actes doivent sortir les rubriques définissant cet acte systématiquement pour chaque acte coté ++ La fiche de bloc reste le meilleur moyen de recueillir les actes CCAM pour la chirurgie, d autant plus qu il reste des domaines nécessitant encore la NGAP (stomato, chir dentiste, anapath ) : en attendant la modification de ce formulaire, les actes peuvent directement être mentionnés au stylo à partir du moment où ils respectent cette définition. Lieu de saisie du codage recueil des actes CCAM 3 endroits possibles pour saisir les actes CCAM : - feuille de bloc - fiche RUM - Compte rendus Aucun texte n oblige à écrire le codage dans ces 3 endroits. Donc pour l instant, chacun peut choisir celui qui l arrange le plus, mais attention : - le codage doit être complet (cf définition d un acte CCAM complet) En aucun cas, on ne pourra facturer des actes dont seul le code est noté. - Chaque code doit être accompagné du compte rendu correspondant et de la preuve de chaque partie du code (preuve du modificateur, preuve de l association etc ). - Chaque compte rendu doit logiquement avoir un code soit dans le compte rendu lui même soit ailleurs, sinon l acte ne sera pas payé. Donc il faut proscrire tout circuit rendant cela aléatoire : donc pas de feuilles volantes arrivant aléatoirement au DIM en dehors du dossier médical car on ne sera pas en mesure de pointer celles qui manquent, et pas de cahiers au bloc ou dans les services car tout doit être dans le dossier médical impérativement. Le DIM les saisira à partir de n importe laquelle de ces 3 sources pourvu qu elle soit bien dans le dossier médical. Toute pièce qui serait trouvée plus d une semaine après, donc probablement après le codage, ne pourra être payée. D.I.M. Dr Ph. Michel 1
Les actes CCAM ne sont pas obligatoires sur le cahier de bloc. Seules les cotations NGAP doivent être à cet endroit là, qui remonte alors directement en facturation. A terme, probablement, nous allons intégrer les actes tels qu ils sont dans la fiche RUM à l intérieur de la fiche de bloc et nous considèrerons 3 cas : 1 ) Les actes réalisés au bloc : seront saisis sur la fiche de bloc, ce qui permettra : - d obtenir le même codage complet que la fiche RUM, - de partager au bloc le codage du chirurgien avec celui de l anesthésiste - d avoir un feuillet dans le dossier médical pour le codage PMSI et TAA (car la CCAM nécessite vraiment le dossier médical contrairement à la NGAP qui suivait un circuit parallèle. - d avoir un feuillet identique en facturation pour permettre une vérification d éventuels actes manquants car les pièces du dossier médical se perdent parfois dans les services (le stock de feuilles de bloc est encore important, et ce type de feuilles est plus difficile à modifier mais une maquette sera préparée bientôt. En attendant, on peut s en servir comme tel à condition de bien noter toutes les colonnes caractérisant l acte CCAM (cf définition d un code CCAM complet précédemment). 2 ) Les actes réalisés en radio : seront sur le compte rendu de radio, et il est conseillé de continuer à imprimer en parallèle un récapitulatif des actes faits par jour et par Médecin, ce qui permettra : - d obtenir le même codage complet que la fiche RUM, - de faire le parallèle médical entre le dossier médical et le codage, récupérer informations médicales dans le codage des diagnostics (TAA) - de suivre l exhaustivité des compte rendus dans les dossiers, et donc du codage des pathologies trouvées (TAA) ainsi que l exhaustivité des actes à facturer grâce à cette liste parallèle récapitulative remise jusque là en facturation. 3 ) Les actes réalisés dans les unités de soins : fiche de demandes d examens à double feuillets incluant le codage CCAM complet comme la future fiche de bloc, ce qui permettra : - d obtenir le même codage complet que la fiche RUM, - de s assurer de la présence du motif de la demande de consultation ou d examen (qui manque souvent dans les dossiers) - de coder à partir d informations médicales puisque le 1 er feuillet reste dans le dossier médical, et permet de coder aussi les diagnostics (TAA) - de vérifier l exhaustivité des cotations CS ou CCAM réalisées car le 2 ème feuillet suivra l ancien chemin vers la facturation, ce qui permettra de s assurer de la non perte de certains compte rendus d examens dans le dossier. (la maquette est prête et nécessite validation en CME pour démarrer). Les codages réalisés sur les compte rendus sont en fait ceux qui garantissent le mieux ce couplage (acte réalisé acte payé) mais il pose problème : - pour l anesthésiste car il n est pas présent pour valider son code activité 4 ou pour ajouter un code d anesthésie facultative ZZLP025 ou autre - pour vérifier si tous les actes réalisés sont bien cotés car si le compte rendu manque, il ne sera pas relancé ni facturé. Or, il peut manquer par la faute du cabinet du D.I.M. Dr Ph. Michel 2
Médecin à rémunérer, mais aussi par la faute d un service qui perd une page du dossier. Donc, le codage au bloc est l idéal pour - coupler le code de l anesthésiste à celui du chirurgien - et pour s assurer d une cotation systématique de tout acte effectué sans oubli. Mais si cela est fait sur le cahier de bloc en détachant la feuille de bloc, celle-ci doit : - posséder le codage complet décrit précédemment (code, activité, phase etc..) - être rangé dans le dossier médical avant son arrivée au DIM. Site internet à donner aux Médecins pour des informations en temps réel et pour les téléchargements d installations ou de mises à jour du logiciel ISACODE http://phmichel96.free.fr/dim Tous les fichiers utiles aux Médecins pour la TAA et la CCAM sont entrés sur ce site au fur et à mesure. En principe, le contenu de ce site est assez régulièrement mis à jour sur le serveur de la clinique. L accès doit pouvoir se faire à partir de chaque ordinateur de bloc au moins mais rien ne vaut le site internet lui-même à jour à coup sur en temps réel. Fichiers les plus importants pour bien démarrer en v2 CCAM v2 infos.pdf repérable sur le site internet par le nom «Synthèse en 10 pages». Chapitre 19 de CCAM v2 version imprimable (toujours sur le meme site) : comprend les codes supplémentaires (YYYY..) et les codes modificateurs (très modifiés depuis la v1). ISACODE et la v2 de la CCAM La v2 de la CCAM ne sera intégrée dans ISACODE que dans quelques jours. A suivre sur le site cité précédemment. Dans l établissement, les mises à jour seront faites automatiquement sans intervention bien sur des Médecins. Mais si une anomalie est constatée (mauvaise version, dysfonctionnement etc ), il faut prévenir soit la société qui s occupe du parc informatique, soit moi même et je la préviendrai, à moins que je puisse agir directement. Pour l instant, ISACODE est tout à fait utilisable car très peu de codes sont ajoutés et aucun n est supprimé. Par contre, les tarifs et les modificateurs peuvent être différents depuis le 16 Sept. Il est donc nécessaire de consulter les modificateurs et les codes supplémentaires (YYYY) dans le chapitre 19 de la CCAM v2. Un problème d installation nouveau est apparu avec les nouvelles versions avec assistant de Winzip. Ne pas hésiter de m appeler pour vous aider à cette installation. Des mesures pour contourner ce problème seront prises bientôt. Biopsie Indiquer dans chaque compte rendu opératoire et fibros si biopsie ou non car en l absence de cette notion, on code, on facture, on envoie et l anapath arrive sans pouvoir la facturer Or, aucune modification ne peut être faite ensuite. Non seulement l acte CCAM ne peut pas être coté mais le diagnostic peut être différent selon le résultat de l anapath, donc le GHM, donc le tarif du séjour. Il faut donc que tous formatent leurs compte rendus avec «Biopsie O/N» avec soit le O soit le N mais pas les 2. D.I.M. Dr Ph. Michel 3
ATTENTION : continuer à coter les anapath comme avant (P120) et au même endroit qu avant car l acte CCAM n est pas encore tarifant pour l anapath. Quelques Modificateurs fréquents J : majoration assez systématique accordée chaque fois qu on cotait auparavant le MTC. K : majoration assez systématique pour tous les chirurgiens : - de secteur 1 - ou de secteur 2 mais si le patient a la CMU - ou urgence avec acte référence opposable. 7 : Majoration pour présence de l anesthésiste pendant toute l intervention : il faut prouver que c est vrai en mentionnant dans le compte rendu en libellé ou par une case à cocher cette présence permanente. Les contrôleurs pourront vérifier les heures d intervention de chaque salle et voir si un anesthésiste n a pas été dans 2 salles à la fois. Ajouter aussi dans les compte rendus une case à cocher ou indiquer clairement s il y a intubation pour pouvoir coder l acte GELE001 mais ce code, comme toutes les suggestions qui figurent entre parenthèses ne doit pas être ajouté systématiquement. Cotation des externes : NGAP ou CCAM? Il s agit de patients opérés à la clinique mais sans coder les diagnostics, sans générer de GHS, donc sans frais de séjour. Le circuit est différent : - la cotation du Médecin ne passe par le dossier médical ni par le DIM. - Même circuit qu avant : cotation impérativement sur la fiche de bloc ou la nouvelle fiche de demande d examens : 1 feuillet est détaché et part directement en facturation. - Ce feuillet comprend soit le code en NGAP comme avant, soit le code CCAM complet (cf définition précédente) NGAP ou CCAM? La confirmation a été demandée par écrit à la CPAM : - jusqu au 31 Décembre : les 2 sont possibles - à partir du 1 er Janvier : CCAM seulement. Techniquement au niveau d AUDITIO : (confirmation par M. Brunet) - Saisie en CCAM possible directement par la facturation dans MEDERI sans avoir à entrer de diagnostics : des tests seront faits sur les premiers codes saisis. - Saisie en NGAP toujours fonctionnelle jusqu au 31 Décembre. - Nous pouvons saisie un dossier en NGAP puis un autre en CCAM : donc les Médecins peuvent choisir leur nomenclature pour les externes sauf avis contraire futur (si rejets ou problèmes informatiques lors des tests). Externes ou Ambulatoires? Les ambulatoires nécessitent un dossier médical beaucoup plus complet et un codage passant par le dossier médical puis par le DIM (diagnostics et actes). Donc génération d un GHS avec un prix de séjour pour la clinique. D.I.M. Dr Ph. Michel 4
Les externes nécessitent un dossier médical certes, mais beaucoup moins complet et la cotation doit être directement faite vers la facturation. Il est fondamental de faire passer en ambulatoire les interventions qui ont le droit de l être car c est le seul moyen pour la clinique de bénéficier du GHS et donc des frais de séjour ++ Quand a-t-on le droit de passer en ambulatoire? - il n est pas nécessaire de passer physiquement dans le service ambulatoire. - Les actes nécessitant un anesthésiste sont en ambulatoire. - Sans anesthésie : consulter le document de la facturation indiquant si l acte appartient à la catégorie HORS LISTE, EXTERNE, ESTHETIQUE ou AMBULATOIRE. - Ce document de la facturation est disponible sur le serveur et sur le site internet et son nom est «Externes_Ambus.pdf». - AMBU = GHS - EXTERNE = secteur externe avec forfait FFM pour la clinique - HORS LISTE = secteur externe sans aucun forfait FFM pour la clinique - ESTHETIQUE : voir paragraphe spécifique. Exemple à partir de ce document : - une lésion dont la taille est inférieure à 4 cm2 : EXTERNE HORS LISTE - une lésion dont la taille est supérieure à 4 cm2 : AMBU avec GHS pour la clinique. Chirurgie esthétique Cotations dans le dossier médical puis au DIM puis codage des diagnostics et des actes pour générer un GHS. Ce GHS part aux tutelles en PMSI mais pas en TAA, donc le GHS n est pas l outil de tarification. Donc le DIM ne clique pas sur la clé habituelle et n envoie pas le GHS en facturation. La facturation facture l un des forfaits définis pour cette intervention. Tout est à la charge du patient. Pièces obligatoires dans le dossier médical indispensables à un bon codage CCAM et TAA : Listées intégralement sur la fiche de validation du dossier médical réalisé pour l Accréditation. - Observation médicale d entrée (motif, ATCD, traitement suivi avant d entrée, examen médical à l entrée ) - Observation médicale de sortie (diagnostic de sortie, conclusion, traitement de sortie ) - Fiche de consultation pré-anesthésique (questionnaire du patient avec annotations du Médecin à côté ou conclusions sur un document à part du Médecins, ATCD actuels et ATCD sans aucune prise en charge pendant le séjour (non codable). - CRO (Compte Rendu Opératoire) : détails du matériel utilisé et des phases de l intervention, actes réalisés, imprimé plutôt que manuscrit, avec date de l intervention, durée de l intervention, nom du chirurgien, nom de l anesthésiste, et éventuellement codes CCAM si absents dans d autres documents. D.I.M. Dr Ph. Michel 5
- Fiche de bloc (l un des feuillets du cahier de bloc) : pièce toujours obligatoire avec heures de début et de fin d intervention, la salle, anesthésiste, chirurgien, cotation NGAP si hors CCAM, CCAM si non rempli ailleurs, description succincte de l intervention le motif est obligatoire. ATTENTION : ce n est pas un compte rendu opératoire car le descriptif est beaucoup moins complet. - Fiche RUM (Résumé Unité Médicale) ou autre recueil d actes CCAM (cf paragraphe correspondant selon le circuit défini dans l établissement). - CR Anapath s il existe : pour savoir s il existe, le CRO ou le CR de fibro ou autres examens doivent contenir la mention biopsie O/N avec soit le O soit le N mais pas les 2. - CR de chaque examen (radios, échos, fibros etc ) avec codage CCAM complet (peut être réalisé sur la fiche RUM). - Fiche de prescription médicamenteuse nominative (et administration) : prescription avec initiales du Médecin, son grigri, date, posologie, voie d administration - Fiches de suivi médical : observations médicales pendant le séjour (signes, TA, événements médicaux, complications, ATTENTION : ce n est pas le suivi infirmier avec la toilette etc, c est une partie bien à part remplie par la main du Médecin ). Suite des pièces les plus importantes du dossier médical mais non indispensables au codage - Dossier infirmier - Lettre de sortie adressé au Médecin traitant ou au spécialiste adresseur. - Ordonnance de sortie. - Questionnaire douleur et évaluation de la douleur dans le dossier infirmier - Questionnaire MCJ (Maladie de Creutzfeld Jacob) - Consentement mutuel - Fiche ou document de bénéfices et risques de l intervention signé par le patient D.I.M. Dr Ph. Michel 6