Traitement du diabète de type 2 : Place de l insulinothérapie. Gérard Slama

Traitement du diabète de type 2 : Place de l insulinothérapie Gérard Slama

Mes conflits d intérêts J ai été invité à 3 reprises pour donner une conférence en Algérie par les laboratoires : Novo Nordisk Bayer Lilly

Je vais me limiter à vous traiter 3 points moins usuellement traités : 1. Place relative des MHD et des médicaments 2. s inspirer du régime du DT1 pour le DT2 3. le choix des ADO et de l insuline

Régime 100 % / médicaments 0 % 1856-1921 100 Hors du régime et de l exercice physique, point de salut (même pour le diabète de type 1)

Après la découverte de l insuline et jusqu aux années 50 : régime 98 % / insuline 2 % 1922 1950 s 98 1921-1922 : introduction de l insulinothérapie (rarement utilisée en ces années dans le DT2)

Régime 60-70 % / ADO 30 à 40 % 1956 2000 s 60-70 Introduction quasi simultanée des SU et de la metformine dans le traitement du DT2

Actuellement : régime 30 à 50 % / médicaments 50 à 70 % 30-50 - Metformine SU glinides acarbose DPP IV GLP1 agonistes

Ce qui vient d être dit concernant la correction de l hyperglycémie peut également être dit concernant le traitement de l hypertension artérielle et de la dislipidémie : La diététique était tout ; son rôle est réduit maintenant à la portion congrue

Conclusion 1 Le régime alimentaire garde une place importante mais pas exclusive L objectif d une perte ou au moins d une stabilisation du poids reste toujours de mise Le choix des glucides et la répartition sont très importantes Mais lorsque c est possible, les médicaments comblent les échecs partiels Sans transiger sur les objectifs d HbA1c

Mon message est que, dans le diabète de type 1 : il faut s occuper séparément de la correction des glycémies à jeun et des glycémies post prandiales et simultanément, (en un même bloc) du couple insuline-glucides alimentaires

Épreuve de jeune sous basal de pompe 1.2 u/h Chez un patient DT1 En effet Les glycémies à jeun d un diabétique de type 1 soumis à un jeûne prolongé sont stables en plateau, dans une fourchette «normale» si la dose d insuline basale est adéquate Courbe due à l obligeance du Dr Agnès Sola

Mme V., 58 ans diabétique de type 1 depuis 15 ans HbA1c 7,7% sous Lantus (1 inj) et ultrarapides préprandiales En revanche tout se «gâte» chez un diabétique nourri : c est l alimentation qui crée ces larges fluctuations de la glycémie, ce sur quoi on se bat sans cesse Courbe due à l obligeance du Dr Agnès Sola

Mme V., 58 ans diabétique de type 1 depuis 15 ans HbA1c 7,7% sous Lantus (1 inj/j) se suivent et se ressemblent A régime stable, fluctuations stables Courbe due à l obligeance du Dr Agnès Sola

Glycémies à jeun/glycémies interprandiales et post prandiales se traitent avec des "outils" spécifiques chez les patients diabétiques de type 1

Pour les glycémies à jeun : NPH en 2 injections, soit isolée, soit insuline biphasique (Humalog Mix ) Lévemir en 2 injections Lantus en 1 injection Dégludec en une «1/2» injection Objectif : glycémie à jeun et pré prandiale entre 0,8 et 1,10 g/l L alimentation ne modifie pas la glycémie à jeun

Effect of an extra intake of carbohydrate at dinner on morning after fasting plasma glucose values in types I and II diabetes. Belkhadir J, Rosset T, Elgrably F, Haardt M, Bornet F, Tchobroutsky G, Slama G. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Dec 7;291(6509):1608.

Et qu il existe des outils spécifiques pour corriger les glycémies post prandiales Insulines rapides Insulines ultra rapides surtout (comme Humalog ou sous forme d Humalog Mix ou équivalents) Objectif : delta glycémique compris entre 0,3 et 0,5 g/l L alimentation joue un rôle capital Quantité de glucides Qualité des glucides Fibres, autres

Les deux moitiés d une pomme comme métaphore du traitement principal du diabète de type 1

L objectif idéal est atteint quand les deux moitiés de la pomme coïncident exactement Insuline Glucides Ceci doit idéalement être obtenu jour après jour, repas après repas.. d où l importance d une auto-surveillance glycémique adaptée

Qu il y ait une discordance entre les deux partenaires, dans un sens ou dans l autre, et c est le déséquilibre. Insuline Glucides Il y a un surplus de glucides par rapport à l insuline hyperglycémie Insuline Glucides Il y a un surplus d insuline par rapport aux glucides hypoglycémie

Si l on veut raffiner un peu plus, on comprendra que, si chacune des 2 moitiés correspond assez exactement à l autre, mais qu elles sont décalées dans un sens ou dans l autre, ceci n est pas sans conséquences. Glucides Insuline L insuline commence à agir ici trop tard par rapport à l ingestion des glucides. Il y a une hyperglycémie initiale que l insuline aura du mal à rattraper. sauf à augmenter les doses, avec, à ce moment là, un risque d hyperglycémie initiale et d hypoglycémie tardive. Insuline Glucides Hypoglycémie tardive

Insuline Glucides Insuline Glucides Insuline Glucides Cette métaphore des deux moitiés d un même ensemble doit s appliquer repas par repas: - Petit repas : petite quantité d insuline - Gros repas : grosse quantité d insuline, - Mais décidé de façon finement appropriée

Si nous transposons ces concepts pour le diabète de type 2.

Les deux moitiés d une pomme comme guide pour optimiser le choix des stratégies et médicaments dans le diabète de type 2

Modifient les taux d insuline: Les modifications diététiques en aigu : Sulfamides Qté totale glucides Glinides Incrétino mim. Répartition glucides nycthémère Insulines ultra rapides seules ou biphasiques! Modifient la sensibilité à l insuline: L amaigrissement Exercice physique La metformine Les TZD La normalisation glycémique Insuline Glucides Qté glucides du repas considéré index glycémique des aliments Qté fibres ET Inh -glucosidases Et/ou glinides Insuline UR

En distinguant là encore prise en charge distincte des glycémies à jeun et des glycémies postprandiales

Épreuve de jeune sous basal de pompe 1.2 u/h Chez un patient DT1 En effet Les glycémies à jeun d un diabétique de type 1 soumis à un jeûne prolongé sont stables en plateau, dans une fourchette «normale» si la dose d insuline basale est adéquate Courbe due à l obligeance du Dr Agnès Sola

Glycémies à jeun, glycémies interprandiales et post prandiales se traitent avec des "outils" spécifiques, également chez les patients diabétiques de type 2

Nous disposons en effet de stratégies et d outils plus particulièrement orientés vers la correction plus spécifique des glycémies à jeun et préprandiales : L amaigrissement L exercice physique La metformine Les sulfamides longue durée Les TZD Les incrétino-mimétiques Le moment venu, les insulines basales (pures ou biphasiques)

Pour les glycémies à jeun et inter prandiales Mesurer les glycémies au réveil et à 17 h - 19 h Et, si nécessaire, augmenter les sulfamides, APRES avoir utiliser les doses max de metformine, d incrétino, de TZD (si) Pas à pas Tant que la glycémie à 17 h-19 h est > à 0,80-1,00 g/l Dernier recours : insuline lente, intermédiaire ou mixtes Objectif : GJ entre 0,80-1,10 g/l, G 17 h - 19 h, pas < à 0,7 g/l

Effect of an extra intake of carbohydrate at dinner on morning after fasting plasma glucose values in types I and II diabetes. Belkhadir J, Rosset T, Elgrably F, Haardt M, Bornet F, Tchobroutsky G, Slama G. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Dec 7;291(6509):1608.

Nous disposons en effet de stratégies et d outils plus particulièrement orientés vers la correction plus spécifique des glycémies post prandiales : Les manipulations diététiques : répartition/fragmentation des repas, quantité de glucides, qualité des glucides (index glycémique), fibres alimentaires Les inhibiteurs des alpha glucosidases Les glinides Les incrétino mimétiques Et le moment venu, les insulines ultra rapides, seules ou biphasiques

Pour les glycémies post prandiales Mesurer le delta glycémique de chacun des 3 repas Renforcer conseils diététiques spécifiques Introduire inhibiteurs -glucosidases pour LE repas considéré en augmentant la dose de 25 à 100 mg, 1 à 3 fois par jour Rajouter ou substituer si intolérance, par glinides Dernier recours : insuline UR Objectif : Delta glycémique pour CHACUN des 3 repas entre 0,3 et 0,5

Outre tenir compte des besoins de base et des besoins prandiaux, savoir choisir les médicaments en fonction également d autres critères : Le statut pondéral Le risque d hypoglycémies L objectif d HbA1c choisi

Il est des antidiabétiques qui s accompagnent souvent d une prise de poids : Les sulfamides hypoglycémiants et les glinides Les glitazones Les injections d insuline

Il est des antidiabétiques qui sont neutres sur le poids : Metformine Inhibiteurs des alpha-glucosidases (glucor, miglitol ) Inhibiteurs des DPP IV

Il existe des antidiabétiques qui s accompagnent d une perte de poids souvent considérable : Les mimétiques et les analogues du GLP1, qui ne s administrent que par injection sous cutanée Et bientôt, les inhibiteurs des SGLT2

Les petites hypoglycémies s accompagnent souvent d une prise de poids Les seuls médicaments qui peuvent s accompagner d une hypoglycémie sont : Les sulfamides et insulinosécréteurs Les injections d insuline En l absence de ces deux classes, les autres antidiabétiques NE donnent PAS d hypo metformine, inhibiteurs des -glucosidases, glitazones, incrétines (DPP IV et GLP1)

Quelques considérations concernant la mise à l insuline des diabétiques de type 2

La mise à l insuline d un DT2 : Ne s envisage qu après avoir épuiser toutes les ressources de l observance des MHD et de la meilleure polythérapie orale disponible En fonction d un objectif d HbA1c PREALABLEMENT fixé pour le malade donné, en tenant compte de son âge physiologique, des co-morbidités, plus que du niveau social

Les schémas d insulinothérapie possibles : Traitement COMBINE : 1 ou 2 ADO + insuline basale (NPH, Levemir, Lantus, 1 injection de biphasique le soir) LE TOUT INSULINE : 2 injections = 1 biphasique (Humalog Mix 25 ou Mix 50) matin et soir 3 injections = Biphasique (Humalog Mix 25 ou Mix 50) + UR + Biphasique 4 injections = Basal-bolus

En règle générale 50 % pour la basale 50 % pour les besoins prandiaux Pour le diabète de type 1 ; Pour le DT2, s en rapprocher plus ou moins

Avec, par exemple, 1 insuline Humalog mix 25 matin et le soir, dans le DT2, un très bon équilibre impose l absence de repas glucidique à midi Une Humalog mix 25 le matin, 1 Humalog simple le midi et 1 Humalog mix 25 ou mix 50 le soir, permet, si nécessaire 50 % / 50 %

Plasma Glucose (mmol/l) Insuline lispro Mix 50 3x/j vs basal / bolus (glargine / lispro): Profil glycémique LM50 3x/j + ADO n=158 16 Basal/Bolus + ADO n=158 14 Ligne de base 12 10 8 * * Point de terminaison * p<0.05 6 Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25 24-Semaines groupes parallèles

Quelques considérations concernant le traitement du DT2 en Algérie (Tiré de l étude DiabCare Algérie) n Pourcentage d hommes Age BMI HbA1C Traitement à l insuline 1 injection 2 injections 3 injections ou plus 841 74 51 28 8,5 % 45 % 33 % 40 % 26 %

Conclusion Générale

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Qualité et quantité des glucides ingérés : la notion d index glycémique

Qualité et quantité des glucides ingérés : la notion d index glycémique Bayer Diagnostics - AZ

HbA1c 9,5-8,5 8,5-7,5 8,0-7,0 D où la règle pour moi Metformine 1 % Inh DPPIV + inh. -Gase 0,5 % HbA1c Metformine + inh. -Gase + TZD en premier Glinides ou SU en dernier, finement ajustés pour éviter les hypos Le tout pour un atterrissage en douceur en 4 à 6 mois (toutes les classes sont utiles). + TZD 1 % Insulinosécréteurs 0,5 à 2 % pour un atterrissage en douceur en évitant les hypos 6,2-5,5 HbA1c 5,5-6,2 % de ne prescrire les sulfamides qu en dernière intension