MODULE SOINS INTENSIFS PRISE EN CHARGE DU BDS DE SI MONITORING HÉMODYNAMIQUE: LES BASES.

MODULE SOINS INTENSIFS PRISE EN CHARGE DU BDS DE SI MONITORING HÉMODYNAMIQUE: LES BASES. objectif: GARANTIR UNE OXYGENATION TISSULAIRE ADAPTEE AUX BESOINS METABOLIQUES DES ORGANES 1 Ferron Fred_2012 1 SURVEILLANCE DU BDS EN SOINS INTENSIF:... comprend et explique en détail les principes et méthodes de surveillance en SI liens avec les variations potentielles... connaît et comprend les paramètres de surveillance notions d anatomie - physiologie / physio-pathologie... connaît et énumère les causes des variations de surveillance... applique une surveillance réfléchie compétences surveillance réfléchie analyse des données... analyse les données surveillées au lit du bds... prend les mesures adéquates en cas de valeurs erronées et / ou en cas de complications 2 2

HÉMO-DYNAMIQUE... DE QUOI S AGIT-IL? = étude des forces impliquées dans le flux sanguin à travers le système cardio-vasculaire et circulatoire. Composent l hémodynamique: la tension artérielle ( TA ) le volume d éjection du coeur / débit cardiaque ( DC ou VEC ) les résistances vasculaires systémique ( RVS ) la pression veineuse centrale ( PVC ) les pressions au niveau du coeur gche et dr 3 3 HÉMO-DYNAMIQUE... DE QUOI S AGIT-IL? Les principes physiologiques incluent des facteurs qui: affectent la fonction du myocarde régule la tension artérielle détermine la performance cardiaque / débit cardiaque - longueurs - volumes - pressions - débit -tension - résistance - compliance Comprendre la signification des valeurs mesurées / observées requiert la compréhension et la connaissance des concepts de base. 4 4

Le système circulatoire. Sur un débit de 8000 litres de sang par jour, 24 sont filtrés dans les capillaires, 20 à 22 litres de fluide sont réabsorbés, 2 à 4 litres retournent au sang par le circuit lymphatique. Au repos, 5 litres de sang circulent chaque minute chez les individus sédentaires ou entraînés; il y a donc 1 000 ml d O2 disponibles dans l organisme (5 l. de sang x 200 ml d O2). Il y a 325 capillaires par mm² en moyenne chez un individu non entraîné et 460 chez un individu entraîné. La vasodilatation s'obtient par l'hypoxie, l'abaissement du ph, l'augmentation de la pression du CO2 et de l'acide lactique, les métabolites qui relâchent les muscles lisses des vaisseaux précapillaires. Par contre, la vasoconstriction veineuse peut-être maintenue malgré la présence des métabolites. 5 5 LE COEUR... ET COMMENT IL FONCTIONNE. Fonctionnement du coeur? La conduction électrique? Le cycle cardiaque? 6 6

LE CYCLE CARDIAQUE: phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 phase 5 phase 6 phase 7 on parle: - valve mitrale, tricuspide, pulmonaire et aortique - de conduction électrique ( NS, NAV, FH,FP) - de polarisation, de dépolarisation - de diastole ( atrial kick ) et de systole - de volume d éjection ( stroke volume SV) - de volume télésystolique / left ventricular end systolic volume (LVESV) - de volume télédiastolique / left ventricular end diastolic volume ( LVEDV) 7 7 cycles mécaniques vs électriques contraction relâchement écoulement voir physiologie humaine p. 255 8 8

... ET LA TENSION ARTÉRIELLE? Des troubles de circulation ( flux ) et de résistance affectent la TA. la constriction des vaisseaux augmente la résistance et augmente la pression. la dilatation des vaisseaux diminue la résistance et diminue la pression. TA = débit cardiaque X résistance vasculaire systémique La Tension artérielle est définie comme étant la pression exercée par le sang sur la paroi artérielle. Le monitorage de la TA se base sur l équation suivante: Pressure = Flow x Resistance 9 9... ET LA TENSION ARTÉRIELLE? La régulation de la pression artérielle est assurée par les ajustements du débit cardiaque, de la résistance vasculaire systémique et du volume sanguin. La résistance vasculaire systémique ( SVR ) est le reflet de la résistance vasculaire affectée par: le tonus des vaisseaux la viscosité du sang la résistance interne des vaisseaux La SVR est aussi la résistance qui s oppose à l action de pompage du ventricule droit relation inverse avec le débit cardiaque. Si la SVR diminue, alors le DC augmente, si la SVR augmente, alors la DC diminue. SVR = PAM - PVC x 80 DC 10 10

... LA TENSION ARTÉRIELLE MOYENNE ( MAP )??... paramètre fiable de la perfusion des organes.... doit rester constant pour permettre aux organes de réguler de façon autonome leur perfusion.... il s agit de la pression moyenne présente durant l ensemble du cycle cardiaque.... garantie le flux sanguin à travers l ensemble du système circulatoire ( pression motrice )... considérée constante de l aorte aux artères périphériques de gros calibre. MAP = ( fréquence cardiaque x DC x RVS ) + PODm le changement du débit cardiaque ou de la résistance systémique et que l un des paramètres reste constant, la MAP change. 11 11... LA TENSION ARTÉRIELLE MOYENNE ( MAP )?? Calcul: sur base de la courbe artérielle approximativement par la formule: MAP = PAdiast + 1/3 ( PAsyst - PAdiast ) donc la PAM: pression de perfusion des organes sauf du coeur (PAD) synthèse des différents effecteurs du transport d O2 objectif thérapeutique 12 12

facteurs déterminant la pression artérielle moyenne source: Physiologie humaine, Sherwood 13 13 14 14

LE DÉBIT CARDIAQUE / CARDIAC OUTPUT?? C est le volume de sang pompé par minute. Le débit du VD est en moyenne égal à celui du VG. déterminant principal du transport de l oxygène aux tissus ( D=2) Déterminants: fréquence cardiaque (FC ) volume d éjection systolique (VES ) Qc = VES x FC ( = 4-8 l/mn) 15 15 FACTEURS DÉTERMINANT LE DÉBIT CARDIAQUE. Le débit cardiaque est égal au produit de la fréquence cardiaque par le volume d éjection. débit cardiaque + + fréquence cardiaque volume d éjection - + facteur extrinsèque + + + + activité parasympathique activité sympathique facteur intrinsèque facteur intrinsèque volume télédiastolique + volume du ventricule et du sang qu il contient à la fin de la diastole ( 135 ml ) retour veineux source: Physiologie humaine, Sherwood, p. 263 16 16

DÉBIT CARDIAQUE... NOTIONS INHÉRENTES 17 17 CE QU IL FAUT SAVOIR: LA PRÉ - CHARGE OU LE VOLUME TÉLÉDIASTOLIQUE...c est le volume de remplissage maximal du ventricule à la fin de la diastole ( déf.clin.)... 135 ml... est la charge déterminant la longueur initiale de la fibre juste avant la contraction. L élément contractile du myocarde est le sarcomère principalement composé de filaments d actine et de myosine.... dépend du retour veineux tonus veineux ainsi que le volume de sang contenu dans les veines influencent le volume du retour veineux. La pré-charge est directement liée à la force de contraction myocardiaque. 18 18

CE QU IL FAUT SAVOIR: LA POST-CHARGE... représente l ensemble des forces contre lesquelles la fibre du ventricule gche va lutter pour se raccourcir pendant la systole et dépasser la pression aortique / pulmonaire. dépend de certains facteurs ( loi de LaPlace ) la pression intra-ventriculaire ( ou pression aortique ) le diamètre du ventricule la largeur de la paroie ventriculaire l extensibilité de l aorte la résistance vasculaire systémique la quantité et la viscosité du sang... est augmentée en cas d HTA, insuffisance cardiaque, viscosité sanguine augmentée.... est diminuée en cas shunt périphérique ou central, de vasodilatation, de diminution de la viscosté sanguine ( anémie ) 19 19 en résumé 20 20

CE QU IL FAUT SAVOIR: LA CONTRACTILITÉ. mesure la performance systolique... la force de contraction des fibres durant la systole. contrôle intrinsèque du volume systolique: La longueur des cellules cardiaques, qui est déterminée par le retour veineux, est normalement inférieure à la longueur optimale pour laquelle la force produite est maximale. C est pour cette raison que l augmentation du volume télédiastolique ( retour veineux ) rapproche les cellules de leur longueur optimale ce qui entraîne l augmentation de la force qu elles produisent au cours de la systole suivante. Une plus forte contraction entraîne l augmentation du volume d éjection. En résumé: qd le retour veineux, et par conséquent, le volume télédiastolique des ventricules augmentent, le volume d éjection augmente automatiquement. 21 21 CE QU IL FAUT SAVOIR: LA CONTRACTILITÉ OU LA LOI DU COEUR DE FRANK-STARLING Loi de Starling: Plus le volume télédiastolique ventriculaire augmente, plus importante sera l énergie générée par la contraction du ventricule et plus important sera le volume de sang éjecté et la pression générée Loi de Franck: L augmentation du volume télédiastolique s accompagne d une augmentation de la vitesse de raccourcissement des fibres, d une force générée plus importante et d une accélération de la relaxation. Donc, description d un effet inotrope et lusitrope (relaxation isovolumique + remplissage ventricule ) positif lorsque le volume télédiastolique augmente. 22 22

ce qui est mesuré. 23 23 Traitements 24 24

DONC, POUR BIEN COMPRENDRE LE DÉBIT CARDIAQUE... 25 25 DONC, POUR BIEN COMPRENDRE LE DÉBIT CARDIAQUE... Précharge Postcharge Remplissage Performance diastolique Ejection Performance systolique Fonction POMPE ventriculaire 26 26

L INDEX CARDIAQUE ( CARDIAC INDEX ) index cardiaque = débit cardiaque / m2 surface corporelle c est l adaptation du Qc aux particularité individuelle d une personne ( poids et taille= surface corporelle ) entre 3.0-5.0 l / min/m2 en clinique, calculé par thermodilution diminue progressivement avec l âge exp: 4.5 l /min/m2 est considéré normal pour un enfant de 8 ans, 2,4 l/min/ m2 est la valeur normale pour une personne de 80 ans. Le débit cardiaque (QC) s'adapte aux besoins métaboliques qui dépendent de la taille, du poids, de l'activité musculaire, de la température et du sexe. Dans les situations où se modifient les besoins métaboliques, la mesure de QC doit être associée aux calculs d'oxygénation. Une valeur mesurée isolément n'a aucun intérêt. En rapportant QC à la surface cutanée (SC), on obtient l'index cardiaque (IC) indépendant du poids et de la taille. Le calcul du VS (QC/FC) permet de séparer le rôle de la fréquence cardiaque des autres déterminants de la performance cardiaque. L'index systolique (VS/SC) permet de comparer des sujets de taille et de poids différents. Il n'existe pas de valeur normale pour le QC. Il est préférable de parler de débit adapté ou non adapté à la demande métabolique que l'on peut évaluer par la D(a-v) 02, l'extraction d'oxygène, la SVO2, la différence artérioveineuse de PCO2, le lactate... 27 27 LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE ( CENTRAL VENOUS PRESSURE ) La pression de l oreillette droite correspond à la pression de fin de diastole du ventricule droit. ( norme +2 - + 8 mmhg MAIS ) Objet: apprécier la pré-charge évaluation de la fonction du ventricule droit estimation du volume intra-vasculaire. facteurs d influence: la fonction ventriculaire et la compliance du ventricule le volume intravasculaire le reflux veineux le tonus veineux systémique la résistance des vaisseaux pulmonaire. 28 28

VOLUME D ÉJECTION INDEXÉ SCHLAGVOLUMENINDEX VEI = VE / m2 = IC / fréquence cardiaque c est l adaptation de la fraction d éjection aux particularités individuelles d une personne. L augmentation de la pré-charge augmente le volume d éjection. 29 29 LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. Comme tout liquide s'écoulant dans un tube, le sang propulsé par le coeur dans le système circulatoire est soumis à une résistance à l'écoulement.. donc : plus grande est la force ( de propulsion ), plus élevé est le flux ( mesuré par le Qc). plus la résistance vasculaire est élevée, d autant le flux sanguin est diminué. Ce qu il faut savoir: Une PA normale n exclue pas la présence d un Qc bas avec une oxygénation insuffisante de l organisme. Les résistances vasculaires se calculent par les valeurs de pression et le Qc. Les résistances vasculaires (RV) sont des valeurs calculées. Elles représentent l'obstacle à l'écoulement du sang dans les vaisseaux de la circulation systémique ou pulmonaire. Cependant, ces calculs sont très imparfaits puisqu'ils présupposent (ce qui est faux) la linéarité de la relation pression-débit et la présence d'un flux sanguin continu. L'interprétation des résistances isolément, en dehors d'un contexte clinique précis, n'a aucun sens. 30 30

31 31 LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. résistances vasculaires systémique (RVS): décrit l ensemble des résistances vasculaire du système circulatoire périphérique. contrôle par le système nerveux autonome et des facteurs métaboliques. paramètre important lors des états de choc Augmentation en cas de vasoconstriction artériolaire ou HTA Diminution en cas de cirrhose du foie, fistule artério-veineuse, hyperthyreose, anémie 32 32

LES RÉSISTANCES VASCULAIRES. Résistance vasculaire pulmonaire: la circulation pulmonaire est dynamique et peut être influencée par des facteurs mécaniques ( chang. de débit, volume, pression, oedème ), neuronales ( SNA ), bio-chimique ( acidose, pression d oxygène, chatecholamine, histamine, prostaglandine ). volume d éjection du VG ( linksventrikuläre Schlagarbeit ): est réduit lors d un choc hypovolémique, cardiologique, septique est augmenté pour certaines hypertonies, choc hémorraghique. VEVG = VEI x ( MAP - 33 33 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression dans l'oreillette droite La POD peut être assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit. La POD transmurale représente la pression de distension des cavités cardiaques qui,pour une compliance ventriculaire déterminée, détermine le volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) c'est-à-dire la précharge. La POD augmente en cas d'hypervolémie vraie ou relative (vasoconstriction périphérique), de dysfonction du VD (péricardite constrictive, tamponnade, infarctus), de valvulopathie tricuspide, de tumeurs du cœur (myxome), de thrombus intracardiaque, de pression intrathoracique positive (ventilation artificielle). Elle diminue en cas d'hypovolémie vraie et d'hypovolémie relative (augmentation de la capacité du système vasculaire par vasoplégie) ou lorsque la pression intrathoracique est négative. Une valeur de POD basse (< 6 mmhg) n'indique pas forcément une expansion volémique, si les autres paramètres cliniques et hémodynamiques sont normaux. Une POD haute (> 12-15 mmhg) ne contre-indique pas forcément une expansion volémique. 34 34

AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression artérielle pulmonaire La PAP systolique moyenne représente un des éléments de la postcharge ventriculaire droite. En l'absence de pathologie cardiopulmonaire, la PAP télédiastolique (PAPd) permet d'estimer les pressions de remplissage des cavités gauches, le gradient entre PAPd et PAPO n'excède pas 5 mmhg. 35 35 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Pression artérielle pulmonaire d'occlusion La PAPO mesure la pression en aval du ballonnet gonflé, qui n'est pas toujours égale à la pression dans l'oreillette gauche. Cette pression est intermédiaire entre la pression capillaire pulmonaire et la pression auriculaire gauche qui, dans les conditions normales, sont très proches l'une de l'autre. Schématiquement, on attend deux renseignements importants de la mesure de la PAPO: une estimation de la pression de remplissage du ventricule gauche, qui pourrait aider à diagnostiquer une dysfonction diastolique ou systolique ventriculaire gauche (pression de remplissage élevée), une hypervolémie (pression de remplissage élevée), ou au contraire, une hypovolémie vraie ou relative (pression de remplissage basse); une estimation de la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires, dans le but d'évaluer le risque d'œdème pulmonaire. 36 36

AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. La quantité d oxygène ( Sauerstoffgehalt )... est la résultante de: la concentration en hémoglobine, la sat%o₂ et le facteur 1,36 ( Hüfner-Zahl: quantité d oxygène transporté par gramme d hémoglobine saturée ), le produit de l oxygène dilué dans le sang ( α = 0,003 ), la pression partielle de l oxygène. Pour la quantité d oxygène au sang artérielle: CaO₂ = Hb x SatO₂ x 1,36 + (pao₂ x 0,003 ) 37 37 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Différence artério ( CaO₂)-veineuse ( CvO₂) du contenu en O₂ ( avdo₂): avdo₂ = ( Hb g/100ml * 1.36 * SaO2 ) + (0.003 * pao2) ( 15 g/100ml * 1.36 * 96%) + (0.003 * 80 ) ~20 ml O2/100 ml sang CvO₂ ( contenu veineux mêlé en oxygène ): ( Hb g/100ml * 1.36 * SaO2 ) + (0.003 * pao2) ( 15 g/100ml * 1.36 * 70%) + (0.003 * 50 ) ~15 ml O2/100 ml sang avdo2: (20-15) = 5 ml 02/100 ml de sang 38 38

AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Avec une augmentation de l extraction en O₂ par le tissu et une diminution de CvO₂, l avdo₂ augmente ( en cas de Qc bas ) avdo₂ réduite: choc septique, shunt, concentration Hb réduite, avdo₂ = CaO₂ - CvO₂ = Hb x 1,36 x ( SaO₂ - SvO₂) 39 39 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Consommation en oxygène:... quantité d oxgène extraite par les tissus périphérique. Principe de Fick ( respiratoire ): VO₂ = DC x ( CaO₂ - CvO₂ ) x 10 La quantité d O₂ ( véhiculé par le sang) qui arrive aux muscles est donnée par la formule de Fick ( principe cardio-vasculaire ) VO2 ( consommation d O₂/min)= FC x VES x (Ca02-Cv02 différence artério-veineuse) = l augmentation du VO₂ est provoquée à la fois par un accroissement du débit cardiaque et de la différence artério-veineuse en O₂, en raison de la baisse du contenu en O₂ du veineux mêlé. patho: septicémie, hyperthyreose, post-op 40 40

AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. Si VO₂ insuffisante: métabolisme anaérobie, production de lactates, acidose lactique. VO2 insuffisante par insuffisance de débit cardiaque extrémités froides, cyanosées, moites diminution de la diurèse altération de la conscience (tachycardie ) (hypotension) 41 41 AUTRES VALEURS PHYSIOLOGIQUES. offre en oxygène ( DO₂)... mesure de la quantité d O₂ transportée vers le tissu périphérique.... dépend d une oxygénation adéquate, concentration en Hb et du Qc. DO₂ = Qc x CaO₂ x 10... offre en O₂ diminuée lors d un Qc faible, anémie ou hypoxémie. 42 42

LE SYSTÈME CIRCULATOIRE... POUR BIEN COMPRENDRE PAM = OD + (RVS x VES x FC) RVS VES FC = DC Transport d O 2 OD 43 43 MESURES INVASIVES PAR PRESSION INVASIVE DRUCKMESSUNG et comment ça fonctionne ( brièvement ) 44 44

MESURES PAR CAPTEUR DE PRESSION... UNE AFFAIRE DE PRESSION. la pression est la force exercée sur une surface. p = F / S Pression atmosphérique:...pression de l air en un point quelconque d une atmosphère Pression du fluide en «repos»... présence uniquement de la pression hydrostatique, constituée par le poids de la colonne d eau rappel: un fluide est incompressible. Pression hydrostatique: Pression exercée par un liquide (par exemple le plasma) sur les parois du conduit (par exemple le vaisseau sanguin) qui le contiennent. Au niveau d'un capillaire, la pression hydrostatique tend à faire sortir l'eau du capillaire. Elle est plus élevée au pôle artériel qu'au pôle veineux 45 45 MESURES PAR CAPTEUR DE PRESSION... UNE AFFAIRE DE PRESSION. Pression dans le liquide en circulation: se constitue de: Pression statique ( Pstat ): P mesurée verticalement par rapport à la direction d écoulement du liquide. Pression dynamique ( Pdyn ): P étant la résultante de l énergie cinétique libérée par le liquide en circulation. Pression hydrostatique ( Phydr) 46 46

MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES L indication des pressions mesurées en intra-vasale se fait tjrs par rapport à une pression atmosphérique donnée. La mise à zéro du capteur de pression se fera par son ouverture vers l atmosphère afin que des 2 côtés de la membrane de pression soient soumis à une pression identique. «Tippmanometer» la mesure se fait au niveau de la pointe du cathéter. avantage: mesure de valeurs précises désavantages: un rééquilibrage n est plus possible après la mise en place du cathéter. utilisation: catéthérisation cardiaque. 47 47 MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES Système à fluide relié à une tête de pression ( transducer-amplifiermonitor ) transmission de la pression pulsatile à travers la tubulure rempli d eau vers un diaphragme sensible à la pression...conversion en signaux électrique de bas voltage...amplification au niveau du monitoring. 48 48

MESURE DE LA PRESSION INTRA-VASALE: MÉTHODES Système à fluide relié à une tête de pression: influence de la pression hydrostatique. lors de la mesure de pression, la pression de la colonne d eau des tubulures influe sur la pression mesurée pression hydrostatique résulte de la différence en hauteur entre la pointe du cathéter et la tête de pression. la pression étant le «poids» de la colonne d eau dans les tubulures, celle-ci est indépendante de la pression intra-vasculaire. donc: un positionnement inadéquat du capteur de pression induit directement des erreurs de mesures. 49 49 1 inch = 2,54 cm Pour la mesure de la pression artérielle, une différence de 10 cm par rapport au point «0» induit une marge d erreur de 10%. source: Handbook of hemodynamic monitoring. 50 50

MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES Mesure de volume: Principe de dilution d un indicateur. Selon le principe de Stewart et Hamilton, le volume (V) dans lequel se dilue un indicateur injecté dans la circulation sanguine est proportionnel au débit cardiaque (DC) et au temps de transit moyen (Ttm) mesuré sur la courbe de dilution détectée à la sortie du circuit selon la formule: V = DC x Ttm Exemple : à t = 0, on injecte 2 mg d indicateur à t = 20s, on prélève du sang artériel concentration = 1 mg/lmasse D= 2 / 1 x 20= 0,1l/s =2 l/ 20s = 6l/ mn 51 51 MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES le temps de mesure est influencé par: l indicateur le système vasculaire le flux sanguin Les indicateurs: froid chaleur thermodilution colorants ( indocyanine = Cardiogreen ) 52 52

MESURE DE VOLUME / DÉBIT: MÉTHODES Thermodilution: Mesure intermittente : technique du bolus Principe Il repose sur la conservation de l'énergie thermique. La méthode consiste à injecter un embol froid à l'entrée du système. Pour que le débit soit correctement estimé, il ne faut pas qu'il y ait: perte de l'indicateur entre les sites d'injection et de détection, que le mélange de l'indicateur dans le sang soit complet, que la variation de température entre la température de l'injectat et la température de base (ligne de base thermique) soit facilement détectée. 53 53 54 54

55 55 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. 56 56

MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. Facteurs à prendre en considération lors de la mesure et de l interprétation des PA ( surtout en cas de PA hors valeurs normales ): infos sur les valeurs de pré-hospitalisation déterminer les valeurs au niveau des deux bras. différence de 10-15 mmhg est considérée comme significative utiliser le bras avec la PA la plus élevée prendre en considération les différences de mesures en fonction du positionnement: mesure à hauteur du coeur 57 57 MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. Pression artérielle moyenne rappel: pression motrice pour garantir le flux sanguin dans le système artériel durant le cycle cardiaque. principale mesure de surveillance hémodynamique et de décision thérapeutique, car: la PAM est identique dans l ensemble du système cardio-vasculaire chez le bds couché la PAM est moins significativement affectée par des artefacts du système de mesure. les valeurs PAM ne varient pas significativement en fonction du site de ponction ( radiale, fémorale ) 58 58

MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). mise au point par Marey en 1876. basée sur l'observation que des oscillations sont enregistrées dans la poche gonflable du sphygmomanomètre lors de son dégonflage. Les oscillations débutent avant la réelle valeur de la pression systolique et se poursuivent au-delà de la réelle valeur de la pression diastolique mais l'amplitude maximum des oscillations correspond à la pression artérielle moyenne ( mesure directe). la valeur de la PAS et de la PAD est estimée en utilisant des méthodes de calcul automatisées à partir de la valeur de cette pression moyenne. Le capteur inclus dans le brassard détecte les variations de pression induites par les pulsations artérielles pendant sa déflation. Le maximum d amplitude des variations de pression correspond à la pression moyenne. La pression systolique correspond à un point pour lequel l amplitude des oscillations représente 25 à 50 % de l amplitude maximale. La pression diastolique représente le point pour lequel l amplitude des oscillations a diminué de 80 %. 59 59 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). la précision de la mesure dépend de la qualité du flux sanguin pulsatile auscultatoire oscillométrique comparaison de la méthode Korotkoff et la méthode oscillométrique. 60 60

MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). Désavantages: la reliabilité et précision des mesures sont discutables pour des patients instables. sous-estimation de la Psyst chez des patients: à variations rapides de pouls et de PA; en hypotension avec pression pulsatile faible et vasoconstriction hypertension rigidité artérielle augmentée ( athérosclérose, trait. vasopresseur ) lésions de la peau suite à la mesure fréquente erreur dans l évacuation complète de l air ( cuff ). échec de mesure ( arythmie, bradycardie ) -retirer la manchette tt les jrs - laver / désinfecter la manchette - laver bien le bras + crème -1 cprs dépliée en-dessous la manchette ( transp) - changer de brs tt les jrs si possible - ne serrer pas trop fort. 61 61 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). 62 62

MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE ( OSCILLOMÉTRIQUE ). exemple de pressions mesurées sur un même individu avec des tailles de brassard différentes: manchette trop étroite = surestimation des valeurs le brassard doit avoir une longueur égale à au moins 80 (le plus souvent 120) pour cent de la circonférence du membre. La largeur du brassard doit être égale à 40-50 pour cent de la circonférence du membre. Positionnement du brassard La plupart des brassards sont munis de repères qu'il faut superposer avec l'artère étudiée. Il faut respecter le sens indiqué et bien placer le repère du capteur sur l artère sans quoi la mesure peut être faussée. Chez l'adulte, il faut placer le brassard à une distance de 2 à 5 cm au-dessus du pli du coude ou de 5 à 10 cm au-dessus du pli du genou. Tube: Il faut s assurer que le tuyau entre le brassard et le moniteur ainsi que le câblage sont placés de façon à éviter que le tuyau ne s'entortille ou s'obstrue avant ou pendant la mesure de la tension. 63 63 MESURE NON-INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE PAR TONOMÉTRIE. La tonométrie rend possible la mesure de la pression artérielle non invasive en continu (temps réel), c est à dire battement par battement, grâce à l utilisation d un capteur tonométrique utilisant des microcapteurs piézo-électriques (transducteurs de pression). Cette méthode remplace la pose de cathéters et complète l utilisation de l oscillométrie ; elle est rapide, pratique, confortable pour le patient, et d une précision sans équivalent. 64 64

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE 65 65 Indications: MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL bds de soins intensifs nécessitant une surveillance de PA continue Variations rapides prévisibles de la pression. Nécessité d obtenir des prélèvements artériels fréquents (gaz du sang et autres). traitement par ballon intra-aortique. Nécessité de provoquer des modifications hémodynamiques : hypertension ou hypotension par injection de médicaments vasoactifs (chirurgie cardiaque, radiologie interventionnelle) Mesure non invasive difficile ou impossible (CEC, obésité morbide, brûlés) Analyse de l aspect de la courbe de pression artérielle. états de choc traitement par vasopresseurs Contre-indications relatives: bds avec des pathologies vasculaires périphériques bds avec un désordre de coagulation point de ponction infecté, lésions de peau, intervention vasculaire programmée 66 66

POSE D UN CATHÉTER ARTÉRIEL. les préparatifs http://www.youtube.com/watch?v=qv54useynzw test d Allen la mise en place du cathéter 67 67 ARTÈRE: UNE COURBE RIGUEUR: CALIBRER - ZÉRO - NIVEAU creux axillaire 68 68

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL objet: interpréter le statut hémodynamique Types d information fournit: Pas une mais 4 pressions artérielles pression artérielle systolique pression artérielle diastolique pression artérielle moyenne Pas assez discriminante pression pulsée = marqueur de l état artériel ( la pression pulsée ou pression différentielle est la différence entre le pic systolique de pression et la pression de fin de diastole. Cette valeur dépend du volume d éjection systolique (VES) et de la compliance vasculaire (propriétés visco-élastique) la variabilité respiratoire de la pression artérielle. Au plan physiologique : - tonus vasculaire - compliance des artères - durée de la diastole 69 69 LA TENSION / PRESSION ARTÉRIELLE pas une mais quatre pressions artérielles 70 70

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Au plan physiologique: Ø tonus vasculaire Ø compliance des artères Ø durée de la diastole Oriente vers un choc vasoplégique Incite à donner des vasopresseurs PAM = synthèse des différents paramètres du système circulatoire 71 71 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: PRESSION PULSÉE Choc septiques Choc cardiogénique Choc hypovolémique Volume éjection systolique Volume éjection systolique Variations de la pression pulsée: - Non validé si ventilation spontanée - Non validé si petits volumes courants - Noradrénaline : contraction du volume circulant donc réduction artificielle des variations 72 72

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: PRESSION PULSÉE La PP varie parallèlement au VES 73 73 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Plus on s éloigne de l aorte plus la pression systolique augmente (réflexion de l onde de la périphérie accentuée lorsque les artères sont non-compliantes) et plus la partie systolique de l onde est étroite (peut atteindre 20 mmhg entre aorte et artère radiale) 74 74

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL 75 75 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL Variations respiratoire de la pression artérielle = interaction coeur - poumon durant la ventilation mécanique relation de Frank-Starling 76 76

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL PP = marqueur du degré de réponse au remplissage vasculaire. plus PP est élevé, plus grande sera l augmentation du DC après remplissage. 3 valeurs informatives: - la variation de pression systolique - le up - le down 77 77 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL 78 78

MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL 79 79 MESURE INVASIVE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE: CATHÉTER ARTÉRIEL 80 80

CATHÉTER ARTÉRIEL COMPLICATIONS ET INCIDENTS Thrombose artérielle nécrose ischémique de la peau infection - observation du bras et du point de ponction lors de chq pause - identification claire de la ligne artérielle - flush limité en quantité - prélèvement de sang lente et sans aspiration forte ( seringue de 2 cc max.) hémorragie embolies cruoriques ou gazeuses fistules artério-veineuses, anévrysmes et dissections artérielles injections accidentelles dans le cath. art. migration du cath. hématome au point de ponction. 81 81 CATHÉTER ARTÉRIEL COMPLICATIONS ET INCIDENTS Radial Fémoral 82 82

MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE la mesure se fait par cathéter central 83 83 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE Fonction cardiaque x Retour veineux mesurée par CVC placé dans la veine cave supérieure / sous-clavière à proximité de son abouchement dans l oreillette droite mesure P intravasculaire en décubitus dorsale PVC = POdr POdr = pression de fin diastole du ventricule droit. La mesure de la PVC permet d apprécier ( en théorie ) l état de remplissage du ventricule droit... précharge. cath. multivoies: mesure sur la voie distale valeur norme: +2 - +8 84 84

MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE RIGUEUR: CALIBRER - ZÉRO - NIVEAU Faire le zéro en ouvrant à l'atmosphère l'interface air/eau du capteur et en faisant mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro, la pression enregistrée. 85 85 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE ERREURS DE MESURE. 86 86

MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE onde a pointue lors de patho de la valve tricuspide ( cannon (A) atrial waves ) 87 87 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE LIMITATIONS DU MONITORING DE LA PVC. Les pressions du système veineux ne dépendent pas du flux, mais de la relation entre le volume sanguin et la capacité du système. facteurs influençant la pré-charge 88 88

MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE LIMITATIONS DU MONITORING DE LA PVC. Les valeurs normales sont déterminées chez le sujet en décubitus horizontal, en ventilation spontanée, sans antécédents cardio-pulmonaires!!!! Anormalités cardio-vasculaires: Vasoconstriction périphérique Compliance du ventricule dr réduite Obstruction des grandes veines ( veine cave ) Pathologie de la valve tricuspide abnormalités de la structure cardiaque Pression intra-thoracique élevée: Ventilation mécanique PEEP Pneumothorax 89 89 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE LIMITATIONS DU MONITORING DE LA PVC. Fonction du ventricule gauche: 90 90

PVC basse: MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE INTERPRETATION se souvenir: une mesure unique de la PVC n a pas une grande valeur d information sur l état de remplissage vasculaire sans la prise en compte des éléments extérieurs. La PVC ne renseigne que par son évolution en prenant en compte d autres paramètres hémodynamiques. situation clinique: hypovolémie diabète insipide traitement par diurétique vomissement massif transpiration +++++++ saignement choc hypovolémique 91 91 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE INTERPRETATION PVC élevée: notion de «fluide challenge» hypervolémie insuffisance cardiaque droite pression élevée au niveau de l abdomen / thorax tamponade du péricarde embolie pulmonaire obstruction de la veine cave... 92 92

MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE COMPLICATION DU CATHÉTER VEINEUX CENTRAL. Saignement: facteurs de risque: thérapie par anticoagulants, déficience plaquettaire, insuffisance rénale ou urémie, thrombocytopenie, coagulopathies, essaie multiples de pose, érosion vasculaire. Erosion vasculaire: facteurs de risque: irritation répétée du vaisseau par le cathéter, perfusions hypertonique ou caustique, Arrythmie ventriculaire ou supraventriculaire: facteurs de risque: irritation de l oreilleite ou ventricule droit par le cathéter. Infection locale ou systémique. facteurs de risque: v. cours d hygiène 93 93 MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE COMPLICATION DU CATHÉTER VEINEUX CENTRAL. Complications thrombo-emboliques: facteurs de risque: cathéter thrombogénique ( polyvinyl, polypropylène ), débit de perfusions insuffisant, pathologies associées à une hypercoagulabilité. Embolie gazeuse: facteurs de risque: ( plus grand chez des bds en hypovolémie ).ouverture d un robinet trois voie, injection / perfusion 94 94

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CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE même voies d abord que tt cathéter central préférence pour l abord jugulaire interne droit le cathéter est introduit via l oreillette dr. et le ventricule droit dans l artère pulmonaire. 97 97 CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE Description: Extrémité distale munie d'une thermistance et d'un ballonnet gonflable de 1,5 ml d'air. Elément proximal de raccordement en la thermistance au calculateur de débit cardiaque. Voie munie d'un obturateur à baïonnette permettant l'injection d'air dans le ballonnet distal. Voie proximale permettant la mesure de pression dans l'oreillette droite, injecter du sérum, perfuser le patient. Voie distale pour la mesure en distalité de la sonde, une celle-ci en place : mesure de l'artère pulmonaire (ballonnet dégonflé), du capillaire (ballonnet gonflé) 98 98

LA MISE EN PLACE D UN CATHÉTER DE SWANN-GANZ 99 99 LA MISE EN PLACE avec le ballonnet gonflé... le cath. flotte... observation des courbes de pression pour déterminer le lieu... controle par RX requis. 100 100

101 101 CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE 102 102

CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE Intraaortic balloon pump catheter and Swan-Ganz catheter. Anteroposterior radiograph of the chest shows an intraaortic balloon pump catheter (curved arrow), a Swan-Ganz catheter (white straight arrow), an endotracheal tube (black arrow), a mediastinal drain (arrowhead), electrocardiographic leads, and a nasogastric tube. 103 103 CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE LES COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES. troubles du rythme formation de noeud et de boucle rupture du ballonnet infarctus pulmonaire rupture d une branche artérielle pulmonaire lésion valvulaire tricuspide ou pulmonaire perforation myocardique endocardite 104 104

CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE LES INFORMATIONS RECUEILLIES.. pression dans l'oreillette droite (ou POD) ; pression veineuse centrale pression artérielle pulmonaire ; pression artérielle pulmonaire d'occlusion (ou PAPO) ou pression capillaire pulmonaire bloquée (PCP) précharge du ventricule gauche ; volume et index de systole ; débit et index cardiaques par méthode de thermodilution saturation en oxygène du sang veineux mêlé ( SvO₂) fraction déjection du ventricule droit. 105 105 Pression Artérielle Pulmonaire d Occlusion pression (mmhg) gonflage du ballonnet gonflage du ballonnet PAP variations respiratoires de la PAPO PAP "transitoire" de pression PAPO dégonflage du ballonnet PAPO 106 temps 106

PRESSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE D OCCLUSION flux sanguin A quoi sert la PAPO? 1- Estimation de la précharge VG (et seulement du VG) CAP OG 2- Estimation de la pression microvasculaire pulmonaire (et donc du risque d oedème pulmonaire) gonflage du ballonnet interruption du flux dans un secteur dépendant d une artère pulmonaire de gros calibre PAPO flux sanguin 107 107 50 % patients 40 30 20 10 0 <15 15-18 19-22 23-26 > 26 Median PAOP mmhg PAPO médiane > 18 mmhg : facteur prédictif de mortalité 108 108

La Wedge ne reproduit la POG que si la pointe du Cath. se situe dans la zone 3. 109 109 INFLUENCE DE LA PEEP SUR LA VASCULARISATION DES POUMONS. 110 110

CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE A QUOI SERT LE CATHÉTER DE SWANN-GANZ. 111 111 CATHÉTER ARTÉRIEL PULMONAIRE A QUOI SERT LE CATHÉTER DE SWANN-GANZ. Shah, M. R. et al. JAMA 2005;294:1664-1670. Odds Ratio (PAC vs No PAC) for Mortality of RCTs Evaluating the Safety and Efficacy of the PAC 112 112

LE DÉBIT CARDIAQUE. VE X FC = DC Variables qui influencent le DC: L activité métabolique et la demande en O₂ Les bds en SI nécessite en général 1 DC de +/- 50% de plus à cause d un métabolisme de stress. le sexe: le DC de la femme est de 10% moins élevée. la taille: plus grand est la taille plus grand est de DC. âge: diminue avec l âge position du corps: le DC mesuré en position dorsale diminue d environ 205 lorsque la personne se lève. 113 113 DC...LA MESURE: FILM 114 114

LE DÉBIT CARDIAQUE. A. injection de la solution glucosée refroidie B. mélange complet de la solution avec le sang du VD C. le sang refroidi passe dans l art.pulm. avec mesure par la pointe de mesure thermique. 115 115 Quel débit cardiaque est bon le patient? LE DÉBIT CARDIAQUE. Réponse: celui qui satisfait la demande en O₂ de chaque cellule. PAM = OD + (RVS x VES x FC) RVS Comment le savoir? Réponse: dificile, mais lactate et SvO₂ VES OD FC = DC DC est le déterminant principal de l hémodynamique 116 116

SVO₂ SATURATION DU SANG VEINEUX MÊLÉ Recueilli au niveau de l artère pulmonaire Somme de tous les retours veineux de l organisme (VCS, VCI, sinus coronaire) Reflet de l adéquation entre la CaO2 ( quantité d oxygène dissout dans le sang ) et la VO2 ( consommation d O₂) SvO 2 = SaO 2 - VO 2 IC x Hb x 1.34 Une variation de SvO2 provient nécessairement de la variation d un ou de plusieurs de ces déterminants. Inégalité de variabilité des 4 déterminants. Dans un ordre décroissant, VO2 ou IC (déterminants majeurs), puis Hb puis SaO2 (déterminants mineurs) La mesure continue de la SvO2 reflétera mieux les variations des déterminants «majeurs» : IC et VO2 117 117 SVO₂ Atlas de poche d anesthésie 118 118

SVO₂ SATURATION DU SANG VEINEUX MÊLÉ Marx Venous Oxymetry Curr Opin Crit Care 12:263 268. SvO2 SvO2>75% SvO2 50 à 75% SvO2 30 à 50% SvO2 25 à 30% SvO2<25% VO₂ dependance Conséquences Extraction normale TaO 2 >VO 2 Extraction compensatrice Baisse TaO 2, hausse VO 2 Extraction critique Début acidose lactique TaO 2 <VO 2 Acidose lactique sévère Mort cellulaire 119 VO2 = consommation d oxygène 119 SVO₂ SATURATION DU SANG VEINEUX MÊLÉ 120 Praxishandbuch invasives hämodynamisches Monitoring. 120

SVO₂ SATURATION DU SANG VEINEUX MÊLÉ MAIS: nécessité d une Swann-Ganz! bénéfice - risque?? TT les bds de SI ont une VVC Mesure de la SvcO₂? SvcO 2 : saturation du sang veineux central Recueilli au niveau de VCS ou OD Retour veineux partie supérieure de l organisme 121 Vigilio 121 LA SVCO2 PEUT-ELLE REMPLACER LA SVO2? oui 122 122

LA SVCO2 PEUT-ELLE REMPLACER LA SVO2? Il existe une différence systématique de 5% entre SvO2 (>75%) et SvcO2 (>70%) SvO2 conserve sa valeur pronostique et diagnostique chez les patients de réanimation SvcO2 peut remplacer SvO2 dans la phase initiale du sepsis (6 premières heures) 123 123 124 124

ANALYSE DE L ONDE DE POULS ( PICCO ) OU COMMENT MESURER LE DÉBIT CARDIAQUE EN L ABSENCE DE SWAN-GANZ Transpulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse 125 125 ANALYSE DE L ONDE DE POULS ( PICCO ) INDICATIONS: Tout état cardio-circulatoire, dans lequel l évaluation par des moyens noninvasives ( ECG, oxymetrie du pouls ) et invasives ( PA, PVC) n est pas possible bds nécessitant une évaluation étroite et continue du DC voir des déterminant du DC ( pré-charge, post-charge, inotropie, chronotropie ) ou l estimation de l eau pulmonaire extravasculaire. état de choc grave avec besoin de catécholamine élevé insuffisance cardiaque grave insuffisance respiratoire grave polytrauma lourd brûlures étendues transplantation d organes ( coeur, poumon, foie) 126 126

PICCO: PRINCIPE DE FONCTIONNEMENT. association de 2 techniques: une technique de thermodilution, dite «transpulmonaire» qui diffère de celle du CAP par les sites d injection du bolus froid (veine cave supérieure) et de recueil de la température (artère périphérique). Cette technique permet le calcul du débit cardiaque moyen par minute ; la technique d analyse de l onde de pouls proprement dite qui permet l estimation du volume d éjection systolique. Le moniteur utilise une représentation de l arbre artériel selon un modèle «Windkessel» à trois éléments (résistance, compliance, impédance aortique). La résistance est calculée à partir de la mesure du débit cardiaque moyen par thermodilution transpulmonaire et de la pression artérielle moyenne. Cette valeur, couplée à celle du débit moyen à un instant, sert à «calibrer» le système, qui ajuste au mieux les deux autres paramètres (compliance et impédance aortique) sur la base des caractéristiques du sujet (âge et sexe) et de la courbe de pression artérielle (pression pulsée, aire sous la courbe ). 127 127 128 128

PICCO: LES VALEURS MESURÉES. Paramètres calculés en discontinu ( calibration ): Débit cardiaque (thermodilution) Index de fonction cardiaque Volume sanguin intrathoracique Eau pulmonaire extravasculaire Paramètres calculés en continu ( après calibration ). Débit cardiaque (analyse du contour de la courbe) Volume d'éjection Variation du volume d'éjection Résistance vasculaire systémique 129 129 PICCO: RELATION DES MESURES. représentation schématique des différentes «chambres» du système cardio-pulmonaire. 130 130

PICCO: RELATION DES MESURES. 131 131 LA THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE. CALCUL DU DÉBIT CARDIAQUE. relation entre la quantité injectée par rapport à la surface. 132 132

ANALYSE PAR CONTOUR DE L IMPULSION. MESURE CONTINU DU DÉBIT CARDIAQUE. 133 133 134 134

PICCO: LES VALEURS NORMALES 135 135 HÄMODYNAMISCHE EFFEKTE DER MECHANISCHEN BEATMUNG Das linksventrikuläre Schlagvolumen erreicht sein maximum am Ende der Inspiration und sein Minimum 2-3 Herzschläge später, also während der Expiration. Die zyklischen Veränderungen des Schlagvolumens sind primär Folge der expiratorisch verminderten LV-Vorlast aufgrund der verminderten RV-Füllung und des verringerten RV-Auswurfs während der Inspiration. 136 136