Cas cliniques
ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE Anesthésie pour césarienne. Anesthésie pour femmes enceintes en dehors de l accouchement. Anesthésie loco régionale pour accouchement. Analgésie obstétricale. Toxémie gravidique Les hémorragies de la délivrance L embolie amniotique Particularités pharmacologiques des médicaments de l anesthésie pendant la grossesse et l accouchement. Souffrance foetale aiguë et chronique. Grossesse à risques élevés.
Cas clinique 1 Mme R, 26 ans, G2P1, T=157 cm, P=128 kg Césarienne antérieure pour ARCF sous rachianesthésie Grossesse à terme, travail spontanée FDR de cette patiente PEC
L obésité est un FDR pour: Macrosomie, diabète gestationnel HTAG et PE Césarienne en urgence Durée de cette césarienne VVP, installation, IOT ALR difficile
PEC: VVP +++ Vérifier critères intubation en salle de naissance (modification fin de grossesse) APD précoce, potentiellement difficile: Espace plus profond Plus de complications (jusqu à 42% de repose) Surveillance +++ Dose AL pour rachi?
Cas clinique 2 Mme S, 33 ans, G3P2 2 AVB sous APD sans problème Grossesse à terme, RAS Travail spontanée, pose rachipéri à 5 cm (bupivacaine 1,25 mg et sufentanil 3µg) 20 minutes après: bradycardie profonde Réanimation in-utéro? Mode d action des agents de l anesthésie sur le fœtus? Causes de SFA dans ce cas?
Réanimation in-utéro: DLG Oxygénothérapie Vasoconstricteurs Arrêt syntocinon et tocolyse
A: pas CU pas éphédrine B: CU pas éphédrine C: pas CU éphédrine D: CU éphédrine Refoulement tête du fœtus si procidence
Mode d action des agents de l anesthésie sur le fœtus et le nouveau-né Direct par passage transplacentaire: Tous les produits de l anesthésie passe la barrière placentaire AG, analgésie par voie systémique Dose dépendant Indirect, action maternelle Hypotension Autres: morphiniques en intrathécal par ex
SFA Accouchements dystociques, disproportion foetomaternelle Hypoperfusion: Bas débit maternel, hypotension Décollement placentaire (HRP), placenta praevia hémorragique, hémorragie foeto-maternelle Circulaires, nœuds, procidence ou latérocidence du cordon Toxémie gravidique, éclampsie Infections
Problématique si césarienne en urgence? APD non testée Dose Modalité d accouchement si bradycardie persiste: AVB si possible Si césarienne: Monitorage fœtal+++ sous AG/APD
Cas clinique 3 Mme D, 23 ans, G1P0 Atcd Willebrand type? Arrive aux urgences en travail, sans consultation anesthésie ni bilan PEC initiale? Evolution pendant grossesse et risque du Willebrand
Bilan maladie de Willebrand (Ag, RCo, F VIII) Récupérer cs hémato si possible Analgésie IV en attendant: Quel morphinique Surveillance Conséquence sur le fœtus et le nouveau-né
Evolution: Sécrétion placentaire de FWV Augmentation des taux de FWV et F VIII durant toute la grossesse Type 1: APD le plus souvent Type 2 et 3: APD CI le plus souvent Risque: HPP (même dans le type 1)
Cas clinique 3 Mme D, 31 ans, G1P0, grossesse gémellaire avec PE à J3 post-partum Appel sage-femme pour dyspnée Arrivée SC à 20h10: G=15, agitée Masque facial à 9l/min, sat=95% FC=120, TA=12/6, FR=30, T =38.5 Hypothèses diagnostiques? Bilan?
OAP: EP PE Cardiomyopathie Pneumopathie Sepsis, SDRA (endométrite, pyelonéphrite )
NF, ionogramme, CRP, bilans rénal et hépatique, haptoglobine Troponine, BNP RP, écho pleurale ETT
Aggravation rapide, 20H18: Désaturation MHC puis VNI FC=150, TA=10/5, FR>40,sat=85% Agitation, sensation de mort imminente Auscultation non contributive Pose voie veineuse Intérêt de la VNI? PEC
20H25: IOT (éto, célo), FiO2=100%, PEP=10 KT artériel, VVC Lasilix, atb et HBPM Dobutamine 20H40, départ déchoc BNP>10000, VG dilaté, FE<30% à l ETT Myocardiopathie péripartum
Cas clinique 4 Mme C, 43 ans, G3P2 à 38 SA, tabagisme +++ IRA avec tachypnée (FR > 30), tirage Sibilants +++ Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée GDS sous MHC 15l/min d O2: ph=7,43 PCO2=27,8 mmhg PO2=91,5 mmhg BE=-4,8 Bicarbonates= 18,4
Que pensez-vous des GDS? PEC initiale
Poumon et grossesse Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courant FR ~ stable GDS normaux: PaO 2 (106-108 mm Hg) PaCO 2 ( 27-32 mm Hg) Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO 3-18 21 meq/l
Oxygénothérapie Bronchodilatateurs Antibiothérapie: double associant péni et macrolide Surveillance fœtale +++ VNI débutée rapidement Absence d amélioration rapide: décision?
Césarienne en urgence sous rachiapd + VNI per-opératoire Amélioration clinique immédiate à l extraction fœtale: pourquoi?
Poumon femme enceinte: Cf modifications physiologiques Augmentation VM, VT, diminution VRE et CRF Pas de réserve Pneumopathie: Hypoxémiante Accouchement= diminution demande en O2, augmentation CRF
Cas clinique 5 Mme X, 32 ans, G1P0, pas atcd Déclenchement à 34 SA pour PE Bilan de la veille: Urée=12.3 Créatinine=158 ASAT/ALAT= 5N Plaquettes=106000 Diagnostic et PEC
PEC: Bilan: Urée=18 Creat=212 ASAT/ALAT=10N Plaquettes=64000 TP=50% Hypoglycémie et hyperamoniémie SHAG et extraction immédiate par césarienne sous AG Réanimation en post-partum?
Cas clinique 6 Mme F, 26 ans, G1P0, pas d atcd connus Bilan d hydramnios en cours Arrive en urgence pour HRP PEC
Césarienne en urgence sous AG Pento/ célo Crise myotonique à l induction Que se passe t il?
Hydramnios était lié à une maladie de Steinert méconnue chez la mère Qu auriez vous fait si vous l aviez su?
AG car HRP Pento et rocuronium 0,9 mg/kg Entretien/propofol IVSE Antagonisation par sugammadex?
Cette même patiente arrive pour un AVB: PEC Avantage de l APD? Même patiente avec une SEP Spina bifida
Cas clinique 7 Mme F, 33 ans G2P1, maladie de Marfan Risque de la grossesse?
Dissection aortique: Surveillance TA Peut survenir chez la patiente normotendue Ttt β bloquant (bisoprolol 10mg) ETT fin 1 er et 2 e T, tous les mois au 3 e T
A 30 SA, douleur thoracique irradiant dans le dos PEC? Contrôle TA Troponine ETO ou TDM
Modalités accouchement AVB sous APD précoce si possible Contrôle TA, aide à l expulsion Césarienne sous rachi Césarienne sous AG (morphinique à l induction)