FACE A FACE Péroné vascularisé / Péroné non vascularisé Reconstruction après résection tumorale Dr NOURI / Dr BEN MAITIGUE SOTCOT Juin 2012
Le traitement conservateur des tumeurs malignes des membres a largement remplacé les amputations La reconstruction après résection tumorale reste un challenge: milieu hostile +++ Large PDS osseuse Sacrifice important des tissus mous Traitement oncologique associé
Les méthodes de reconstruction sont multiples Le choix dépend : âge, localisation, l extension localeetgénéraledelatumeur Majorité des patients sont jeunes : reconstruction biologique durable +++
Pourquoi je choisis le péroné vascularisé?
Greffon qui préserve ces propriétés biologiques et mécaniques : Préserve la vitalité de la majorité des cellules : 70% Préserve sa résistance mécanique Wood et al J Recon Micro, 1994 Muramatsu et al J Orthop Res, 2002
Revascularisation est superficielle : 1/3 superficiel du greffon Mauvaise qualité mécanique Cutting et al. Plast Recon Surg, 1983
Age : 7 ans 5 mois Sexe : masculin Ostéosarcome OBSERVATION Imagerie initiale Résection transépiphysaire et reconstruction par deux péronés. Greffe secondaire pour nécrose distale du péroné externe et pseudarthrose proximale du péroné vascularisé interne
Nécrose osseuse (dès la 1 ère semaine) Survie de 5 à 10% des cellules dan la couche superficielle Cycle de résorption/reconstruction : l'os dévascularisé sert uniquement de trame à la néoformation osseuse (phénomène de creeping substitution) À long terme la greffe se comporte comme un os normal
Taux de consolidation : 80 100% D emblée ou après : 1 à 4 interventions Délai : 7 à 12 mois Laffosse et al. Rev Chir Orthop, 2007
Série Nombre Longueur consolidation Délai (mois) Zaretski et al Plast Reconstr Surg 30 NP 97% 8 2004 Rose et al Clin Orthop Relat Res 2005 Chen et al Plast reconstr Surg 2007 15 12 86% 12 25 13 93% 8.5 William et al Clin Orthop Relat Res 2010 30 14.8 100% 7
Patient âgé de 33 ans Chondrosarcome du radius gauche
Résection et reconstruction par péroné vascularisé RX : Post opératoire
Ablation des broches : 18 mois postopératoire Excellent résultat anatomique et fonctionnel
Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection. Brown KL. Clin Orthop Relat Res. 1991 Jan;(262):64-73. Aucune différence entre le PV et le PNV quant aux délais ni de l incidence de la consolidation aux extrémités.
40cas Longueur:7,5 à 25 cm consolidation primaire dans 63% dans un délai de 12 mois Fracturedestress :18cas (45%) 15 consolidations après immobilisation
31 reconstructions de membrepar FNV 31 reconstructions de membrepar FNV Longueurdu greffon: 4 à 23 cm Consolidation primaire : 93% Délai: 6 mois
Longueur : 10.5 cm Consolidation : 10/12 Délai : 4 à 8 mois Pas de fracture ni résorption
Série Nombre Longueur Fracture Recul (an) Zaretski et al Plast Reconstr Surg 30 NP 0% 2.5 2004 Rose et al Clin Orthop Relat Res 2005 15 12 40% 5.6 Gebert al J Surg oncol 2006 21 14 24% 3.6 William et al Clin Orthop Relat Res 2010 30 14.8 20% 4.9
OBSERVATION Age : 10 ans Sexe : féminin Ostéosarcome Imagerie initiale RX postopératoire Consolidation
OBSERVATION Libération Judet pour Raideur genou / Ablation lame plaque Fracture du greffon Résultat à 4 ans: Consolidation, ILMI, Genou: 0/80
Type d ostéosynthèse Contraintes mécaniques importantes
Série : 16 cas Localisation : fémur : 5 cas, tibia 11 cas Défect osseux : 6 12 cm Recul : 3 6 ans Consolidation dans tous les cas Délai : 7 mois Appui : 10 mois Pas de complications
SEMINARS IN PLASTIC SURGERY/VOLUME 22, NUMBER 3 2008
Série : 90 cas Localisation : fémur et tibia Recul : 9 ans Consolidation : 93.5% Infection (7.5%), nonunion (8.8%), fracture (13.3%) Une seule amputation Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): 72% excellent résultat, 20% bon résultat,5% résultat moyen, et 3% mauvais résultat
Patient de 6 ans Sarcome d Ewing RX : post-opératoire RX : 4 mois
Age : 10 ans Sexe : féminin Ostéosarcome RX : Post-opératoire Consolidation
Le greffon vascularisé garde sa solidité et sa rigidité lors des 12 premiers mois Résiste mieux aux contraintes en torsion Mais après 12 mois : aucune différence entre FV et FNV
Brown K. Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection. Clin Orthop 1991;262:64-73. Aucune différence entre les PV et les PNV à 6 mois en termes de solidité mécanique et d hypertrophie
Krieg et al. JBJS (Br). 2007
33% asymptomatiques : découvertes à la Rx 72% des cas traitées orthopédiquement Longueur du greffon Nombre de greffons Moyen de fixation membre < 12 cm : 12% >12 cm : 57% 2 : 42% 1 : 57% Clou : 31% Autre : 57% Sup : 33% Inf : 47%
Série Laffosse et al Nombre Age moyen Longueur Hypertrophie Fréquence Rev Chir Orthop, 2007 13 12 21.4 62% Magdy et al J Nat Cancer Inst 2008 16 13 14 100% Hypertrophie % 77.1% (25-158) 91% (60-210) Fonction : Rigidité du matériel d ostéosynthèse Contraintes mécaniques
Age : 14 ans, Sexe : masculin, Sarcome d Ewing OBSERVATION Résection tumorale Imagerie avant Chirurgie Pièce de Résection Reconstruction par péroné vascularisé
OBSERVATION + 21 mois Consolidation Fracture greffon par insuffisance mécanique de l ostéosynthèse Vissage greffon / Consolidation Le greffon saigne
De Boer : le greffon vascularisé s hypertrophie autant que le greffon non vascularisé avec cependant des délais plus courts.
Enneking : Autogenous cortical bone grafts in the reconstruction of segmental skeletal defects. 32% d hypertrophie des PNV Krieg. : Reconstruction with non-vascularised fibular grafts after resection of bone tumours Augmentation du diamètre : 70% Hypertrophie> 20% : 48%
Krieg et al. JBJS (Br). 2007
Série Nombre Infection Évolution Zaretski et al Plast Reconstr Surg 2004 30 10% Favorable Gebert al J Surg oncol 2006 21 4.8% Favorable Laffosse et al Rev Chir Orthop, 2007 13 1 cas Magdy et al J Nat Cancer Inst 2008 16 00% Pseudarthrose Consolidation : apport spongieux, fixateur pas d hypertrophie William et al Clin Orthop Relat Res 2010 30 10% Échec de reconstruction : 1 cas
Série Nombre Infection Évolution Enneking 40 5% Favorable Hefti 2 Favorables 31 10% 1 ablation du greffon Saini 12 0% Campanacci 8 12% favorable
1 an 2 ans
3 A 4 A 5 A 6 A 7 A
Série Nombre Longueur Extrêmes Laffosse et al Rev Chir Orthop, 2007 13 21.4 11-25.5 Magdy et al J Nat Cancer Inst 2008 15 14 11-16 William et al Clin Orthop Relat Res 2010 30 14.8 9-22
Série Nombre Longueur Extrêmes Enneking Hefti 40 21.4 7,5 25 31 14 11-16 William et al Clin Orthop Relat Res 2010 30 14.8 9-22
Échec de reconstruction par greffe non vascularisée :
Échec de reconstruction par greffe non vascularisée : Série : 33 cas d échec de reconstruction d allogreffe Fracture, pseudarthrose, infection Fémur:18 cas, Tibia:8 cas, Humérus:7 cas Consolidation dans tous les cas Délai : 7.7 mois
Vascularisation précaire :
Vascularisation précaire : Série : 16 cas : 6 cas tibia distal Longueur du greffon : 15.5 cm (12-17) Consolidation de 1 ère intention : 15/16 Délai moyen : 4.8 mois (3.5-6) Hypertrophie dans tous les cas : 91% (60-210%)
Age : 15 ans, Sexe féminin, Ostéosarcome OBSERVATION Pièce de résection Imagerie initiale RX : post-opératoire RX :après ablation plâtre
OBSERVATION + 7 ans Pseudarthrose + Saillie clou Pseudarthrose après Substitut osseux Reconstruction par péroné vascularisé Au dernier recul : Arthrodèse consolidée
27 patients Longueur défect: 9,1 cm (4 à 16) Indications : Traumatismes : 11 cas OMC ou pseudarthrose septique : 9 cas Consolidation primaire : 92% Délai : 6 à 11 mois Fractures : 25% (7 cas)
Ankle arthrodesiswith bone graft after distal tibia resection for bone tumors. Campanacci et al Foot Ankle. 2008 Huit patients Résectiontibia distal (5 tm maligneset 3 TCG agressives) Longueur : 5 à 21 cm Reconstruction : greffe corticale non vascularisée Consolidation de l arthrodèse: tous les cas CONCLUSION: Resection of the distal tibia and arthrodesisof the ankle with non-vascularizedstructural bone grafts, combined with autologousbone chips, can be an effective procedure in bone tumor surgery with durable and satisfactory functional results.
Série : 6 cas Age moyen : 8.4 ans Recul : 4.4 ans Délai de consolidation : 2 mois Bon résultat fonctionnel
Age : 5 ans, Sexe masculin, Sarcome d Ewing RX : post-opératoire + 3 ans
Patient : 8 ans Sarcome d Ewing tibia gauche Bilan d extension négatif
Bonne réponse à la chimiothérapie Avant chimiothérapie Après chimiothérapie
Résection
Résection : Abord interne
Résection : Abord externe Reconstruction
Post opératoire + 1 an + 1 an 3 mois
Série : 15 cas Étiologies : tumeur, pseudarthrose et perte de substance osseuse Défect : 9.3 cm Longueur du péroné : 16.1cm Palette cutanée : 8.1X 4.5 cm Recul : 24 mois 1 échec traité par un autre péroné
Technique : Plus facile Plus rapide Moins chère Le péroné non vascularisé est efficace Pourquoi faire compliqué lorsqu on peut faire simple?
Durée : 12 heures Complexité du geste : Anastomose artérielle Anastomose veineuse +++ Monitorage post opératoire Être prêt à réviser l anastomose +++
Moyens matériels et humains Durée de l intervention Monitorage post opératoire Chirurgie de révision
23 PVX : 13 arthrodèses genou : péroné retourné 10 reconstructions segmentaires : 5 fémurs 4 tibias 1 radius
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% 91,00% 80% 75,00% 57,10% 42,80% Femur Tibia arthrodèses Pseudarthrose fracture
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 30 18 5 radius tibia fémur arthrodèse genou
RESULTAT ANATOMIQUE 3 2,5 2 1,5 1 hypertr ophie 0,5 0 radius fémur tibia arthrodèse
Mettre suffisamment d os +++ Un péroné ne doit jamais être mis seul même s il est vascularisé Nécessité d une fixation solide : Supporter le bras de levier Solliciter mécaniquement le greffon
PO +6M +18M
+36M +42M
PO +6m +6A
Durée opératoire : Suture par l équipe de chirurgie vasculaire Surveillance : Palette cutanée Post-opératoire de la CCVT Centre de référence
Le caractère vascularisé du greffon a incontestablement des avantages : Augmente les chances de consolidation Meilleure résistance mécanique Il ne doit pas être la panacée pour toutes les situations Le péroné non vascularisé ne doit pas être ignoré.