Asthme et Obésité DIU Obésité pédiatrique, approches de santé publique 2012 2013 BORDEAUX Dr. Cassandre CABAUSSEL 5 février 2013
Sommaire 1. Introduction 2. Lien asthme et obésité : données épidémiologiques 3. Mécanismes physiologiques du lien asthme-obésité 4. Asthme d effort 5. Implication du surpoids sur l évaluation de l asthme 6. Problématique du traitement 7. En pratique 2
Introduction
1. Introduction Epidémiologie Augmentation de la prévalence du surpoids ces dernière années, en France en 1980, 5,1% en 1996, 10-12% en 2000, 16% en 2006, 12,1% Surpoids (%) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% IMC > 97ème percentile (réf. Française) ERF 3% RP 6,30% C-O 5,10% ELP 10% EPP 13,60% C-O 12,70% F-L 10,10% EFP 16% EFP 16% 1960 1970 1980 1990 2000 2010 ERF: Etude de Référence Française (données à 10 ans) RP: Région Parisienne (7 à 12 ans) C-O: Centre Ouest (10 ans) ELP: Etude Longitudinale Parisienne (8 ans) F-L: Fleurbaix-Laventie (5 à 12 ans) EPP: Etudes Publiques Parisiennes (9 à 12 ans) EFP: Etude Française de Prévalence (7 à 10 ans) Risque de complications respiratoires, endocriniennes, métaboliques, cardio-vasculaire, orthopédiques, psychologiques, sociales Rolland-Cachera et coll., IJO, 2002 Prévalence d enfants présentant un IMC > 97 e percentile selon les courbes de corpulence françaises Augmentation de la prévalence de l asthme ces 20 dernière années, en France Actuellement : 11.7% des enfants et 14.2% des adolescents 4
1. Introduction Incidences asthme et obésité, chez l enfant, suivent une progression en parallèle Existe -t il un lien entre asthme et obésité? Si oui, quel lien? 5
Lien asthme obésité: données épidémiologiques
2. Lien asthme obésité: données épidémiologiques Corrélation IMC asthme: Étude transversale Von Mutius et al. (2001): Questionnaire et examen clinique auprès de 7505 enfants, âgés de 4 à 17 ans Ajustement âge, sexe, ethnie, tabagisme passif Association avec OR=1.17 avec IC 95% 1.44 2.19 Méta-analyse Flaherman et Rutherford (2006) : Un poids élevé durant l enfance augmentait de 50 % le risque d un asthme futur RR = 1,5 avec IC 95 % : 1,2-1,8 7
Mécanismes physiologiques
3. Mécanismes physiologiques Mécanique ventilatoire Modifications fonctionnelles, diminution: Volume de réserve expiratoire Capacité résiduelle fonctionnelle Volume courant Favorise compression des petites voies aériennes Augmentation: Travail respiratoire Fréquence respiratoire Obstruction bronchique persistante Hyperréactivité bronchique 9
3. Mécanismes physiologiques Etat pro-inflammatoire Asthme = inflammation chronique des bronches Obésité associée à un processus inflammatoire systémique Tissu adipeux = sécrétion par macrophages et adipocytes de cytokines (Shore et al) Augmentation leptine, TNFα, IL-6 (pro-inflammatoire) Diminution adiponectine (anti-inflammatoire) Rôle dans l inflammation des voies aériennes Augmentation de l inhibiteur de l activateur du plasminogène Rôle dans le remodelage des voies aériennes 10
3. Mécanismes physiologiques Etat pro-inflammatoire Guler et al. (2004) Taux de leptine plus élevé chez l asthmatique, y compris à IMC équivalent Mai et al. (2004) Taux de leptine élevé est significativement associé à l asthme chez les enfants obèses et non chez ceux de poids normal 11
3. Mécanismes physiologiques Facteurs génétiques Gènes candidats potentiellement impliqués dans l asthme et obésité (d après Beuther et al.) Locus Gène candidat Rôle dans l asthme Rôle dans l obésité 5q ADRB2 Tonus des voies aériennes Dépense énergétique NR3C1 Modulation inflammation Modulation inflammation 6p TNF, HLA Modulation réponses inflammatoire et immune Modulation réponses inflammatoire et immune 11q13 UCP2, UCP3, IgE 12q STAT6, IGF-1, IL 1A, LTA4H Inconnu Réponse TH2 Modulation réponse inflammatoire Dépense énergétique Inconnue Modulation réponse inflammatoire ADRB2: récepteur β2 adrénergique; IGF-1: insulin-like growth factor, IL 1A: leucotriène A4 hydroxylase; NR3C1: récepteur aux glucocorticoïdes; STAT6: signal transluder of transcription gene; TNFα: tumor necrosis factor; UCP: protéines découplantes 12
3. Mécanismes physiologiques Co-morbidités Excès de poids augmente la prévalence de certaines maladies Reflux gastro-oesophagien Syndrome apnées du sommeil Impact sur l expression clinique de l asthme (sévérité clinique) Asthme plus difficile à équilibrer 13
Asthme d effort
4. Asthme d effort Asthme d effort = bronchospasme induit par l exercice physique Symptômes Survient le plus souvent à l arrêt de l exercice physique ou lors de la phase de récupération La gêne respiratoire augmente progressivement, d une durée de 5 à 10 min puis régression en moins de 30 à 60 min Sifflements Toux Essoufflement Gêne pharyngée, sensation de «striction» thoracique Surcharge pondérale peut-être un facteur limitant de l effort sans asthme associé Désadaptation à l effort sans bronchospasme EFR effort = mesure du DEP avant et après effort Évocateur si diminution du DEP 15-20% par rapport aux valeurs de base 15
Implication du surpoids sur l évaluation de l asthme
5. Implication du surpoids sur l évaluation de l asthme Surcharge pondérale symptômes respiratoires Asthme ou non? La contribution respective de l asthme et de l obésité dans la symptomatologie respiratoire doit être évaluée. Nécessité d un diagnostic d asthme Signes évocateurs: essoufflement, toux, sibilants, crise de dyspnée, asthme d effort EFR Réversibilité de l obstruction bronchique avec bronchodilatateurs : Amélioration de 12 % au moins du VEMS ou diminution de 35 % au moins des résistances des voies aériennes par rapport à la valeur de base Test de provocation bronchique (métacholine) = hyperréactivité bronchique Bonne valeur prédictive négative 17
Problématique: traitement
6. Problématique du traitement Efficacité des traitements? Plusieurs publications récentes sur l impact de l obésité sur l efficacité des traitements asthmatiques mais pas sur la population des enfants Beuther et al. Obesity is associated with glucocorticoid resistance in asthma (Am J Respir Crit Care Med 2007) Test au corticoïdes par voie générale chez 23 adulte asthmatiques (dont 17 avec un IMC> 25 ) Mise en évidence d un certain niveau de cortico-résistance, notamment avec un IMC > 30 Peters-Golden et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. (Eur Respir J. 2006) Analyse de 4 essais randomisés réunissant 3073 patients asthmatiques 52% corpulence normale, 32% surpoids, 16% obésité Traitement par corticoïde inhalé (béclométhasone), anti-leucotriènes (montelukast) et placebo - efficacité de la béclométhasone inversement corrélée à l IMC - efficacité du montelukast augmentait parallèlement à l IMC 19
6. Problématique du traitement Efficacité des traitements? Peters-Golden et al. Influence of body mass index on the response to asthma controller agents. (Eur Respir J. 2006) Beclomethasone (N=894) Placebo (N=740) Montelukast (N=1349) profil inflammatoire différent chez l adulte obèse asthmatique, donc efficacité de traitement différente? 20
6. Problématique du traitement Influence de l asthme sur l obésité Si asthme mal équilibré : diminution activité physique car gène à l effort, crise d asthme augmentation de la sédentarité Cercle vicieux asthme activité physique activité physique Asthme Evaluation du contrôle de l asthme régulièrement: Mesure de la fonction respiratoire (EFR, DEP) Evaluation de l observance du traitement 21
En pratique
7. En pratique Propositions en cas d asthme ou de manifestations respiratoires chez l enfant en surpoids, d après A. Deschildre En cas d asthme connu: Prévenir le surpoids: Mesurer et surveiller l évolution de l IMC Repérer tôt les facteurs de risque: obésité familiale, rebond d adiposité précoce Promouvoir une activité physique et sportive En cas de surpoids: Adapter le traitement de fond au niveau de contrôle (DEP) Plan d action en cas de crise ou d exacerbation Rechercher d autres complications du surpoids Prendre en charge le surpoids (consultation spécialisée) 23
7. En pratique Propositions en cas d asthme ou de manifestations respiratoires chez l enfant en surpoids, d après A. Deschildre En cas de manifestations respiratoires à répétition chez un enfant en surpoids Evoquer le diagnostic d asthme Rechercher sur les EFR un syndrome obstructif réversible, en faveur du diagnostic Compléter les investigations: radiographie pulmonaire, tests allergologiques Discuter au cours d une consultation spécialisée de la réalisation d une épreuve d effort (symptomatologie respiratoire atypique ou obésité importante) Si diagnostic confirmé: initier un traitement de fond, ou proposer un traitement d épreuve Si asthme difficile à traiter: discuter une consultation spécialisée avec un pneumo-pédiatre Prendre en charge le surpoids (consultation spécialisée) Rechercher d autres complications du surpoids 24
Conclusion
Conclusion Existence d un lien entre l obésité et l asthme: mécanismes potentiellement impliqués 26
Conclusion Symptômes respiratoires: asthme ou non Diagnostic d asthme à confirmer par EFR: - syndrome obstructif réversible - hyperréactivité bronchique Suivi régulier Contrôle de l asthme (DEP) Prise en charge du surpoids Perspective de traitement Des études ont montré une réduction de la réponse aux corticoïdes inhalés Cet effet moindre pour les anti-leucotriènes D autres essais cliniques sont requis pour déterminer si l approche thérapeutique de l obèse asthmatique doit être modifiée par rapport à ceux de poids normal. 27
Merci de votre attention