La migraine : une maladie qui se traite
L évolution natuelle de la migraine Maladie fluctuante+++ Modification des symptômes avec l âge ++ : Moins de crises sévères Caractère pulsatile moins fréquent Plus de cervicalgies
Migraine : traitement de la crise (1) Le but : soulager la crise de migraine Qui peut bénéficier d'un traitement de crise? : tout patient qui a identifié que sa céphalée était une véritable crise de migraine Quand prendre un traitement de crise? : dès le début de la crise migraineuse... oui mais attention au nombre de crises Deux catégories de traitement: - des traitements dits non-spécifiques - des traitements spécifiques
Migraine : traitements non spécifiques (1) Les antalgiques et les anti-inflammatoire - Action sur l'inflammation des artères méningées - A utiliser au moment de l'aura ou dès le début de la céphalée - Intérêt des formes suppo si nausées ou vomissements ou association possible avec des traitements anti-vomitifs - Nombreuses spécialités combinant paracetamol, codeïne et caféïne Eviter ce type de médicaments qui induit plus facilement des abus médicamenteux (dépendance)
Migraine : traitements de crise spécifiques (1) Le tartrate d ergotamine, la dihydroergotamine (en perte de vitesse depuis l arrivée des triptans) Gynergène (per os), Diergospray, DHE SC - Action vasoconstrictrice - Respect des CI cardio-vasculaires - A utiliser sur la céphalée et non sur l'aura - Risque de céphalées induites par abus médicamenteux - Risque plus rare d'ergotisme la crise (1)
Migraine : traitements de crise les triptans (2) Imigrane 50 (cp), 20 (spray) ; Zomig 2.5 (cp) ;, Naramig 2.5 (cp) ; Relpax 40 (cp) ; Almogran 12.5 (cp), Tigreat 2.5 (cp), Maxalt 10 (cp) - Traitement de la céphalée (ne pas donner au moment de l aura) mais également des signes associés - Action vasoconstrictrice - Respect des CI en particulier cardio-vasculaires - Attention aux interactions médicamenteuses (CI d association avec les dérivés de l ergot de seigle et le Désernil) - Possibilité de passer d un triptan à un autre
Traitement de la crise : les triptans - Nombre de prises limité (attention aux céphalées induites par la consommation de triptan) - Nécessité d informations sur les effets secondaires souvent mal perçus par les patients en particulier le «chest syndrome» et sur le problème du rebond
Quand utiliser un triptan? En 2éme ligne, 2 heures après la prise d un antiinflammatoire qui n a pas soulagé suffisamment En 1ére ligne - si crise d emblée sévère, - après 3 échecs successifs des AINS Possibilité dans certains cas d associer triptan et AINS
Comment utiliser un triptan? - - Chaque triptan possède une efficacité, une tolérance qui lui est propre - - Un patient peut être répondeur à un des triptans et nonrépondeur à un autre - - En l absence d intolérance, il est recommandé de tester l efficacité d un triptan sur 3 crises minimum - - Il est recommandé d utiliser le triptan le plus précocement possible (lors de l installation de la céphalée)
Evaluez l efficacité de votre traitement de crise - Etes-vous soulagé 2 heures après la prise? - Ce médicament est-il bien toléré? - Utilise- vous 1 seule prise médicamenteuse? - La prise de médicament vous permet-elle la reprise rapide de vos activités sociales, familiales et professionnelles? OUI aux 4 questions : garder le même traitement NON à au moins 1 question : réévaluation du traitement
Migraine : les traitements de fond (1) Le but : réduire la fréquence, l'intensité, la durée des crises Ce sont des traitements préventifs => Ils ne guérissent pas de la migraine Il est normal qu'il persiste des crises avec un traitement de fond efficace => associer traitement de crise et traitement de fond
Migraine : les traitements de fond (2) Quand décider d'un traitement de fond? - Au-delà de 3 accès mensuels et/ou en cas de crises sévères et/ou de retentissement socio-professionnel invalidant - En cas de consommation lors des crises, de traitement supérieur à 6-8 unités thérapeutiques mensuelles au cours des 3 mois précédents - En accord avec le patient
Migraine : les traitements de fond (3) Pendant combien de temps prendre un traitement de fond? : - - trois mois de traitement avant de juger de l efficacité - si traitement efficace, traitement à reconduire pour une durée globale de 6 à 12 mois => PAS DE TRAITEMENT A VIE - si traitement inefficace ou mal toléré, changer de classe thérapeutique (après avoir vérifié le bon suivi du traitement)
Migraine : les traitements de fond (4) Comment juger de l'efficacité d'un traitement de fond? - Réduction du nombre de crises d'au moins 50% - Surveillance : agenda de la migraine : nombre de crises et consommation d antalgiques (contrôle de l abus médicamenteux)
Migraine : les traitements de fond (5) Quel type de traitement de fond choisir? : - Plusieurs classes thérapeutiques (Béta-bloquants, Antisérotonines, Antiépileptiques ) - Aucune molécule n a montré sa supériorité par rapport aux autres - Choix en fonction: * des traitements de fond antérieurement utilisés * du traitement de crise en cours * de la co-morbidité (pathologies associées) * de l'âge, des effets indésirables, des contre-indications...
Prise en charge de la migraine Traitements préventifs: lequel? En fonction des effets indésirables En fonction du patient : comorbidité, contre indication En fonction des traitements concomitants : interactions En fonction des préférences du patient En fonction du type de migraine 1ére ligne: propanolol, métoprolol, oxétorone, amitryptiline 2éme ligne: pizotifène, flunarizine, topiramate, gabapentin, valproate DHE, méthysergide à éviter car CI avec les triptans ANAES. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte et chez l enfant. Octobre 2002.
Migraine : les traitements de fond (6) Quelles sont les règles de prescription? : - - Le traitement de fond est initié en monothérapie - A posologie lentement progressive - Pour une durée minimale de 3 mois en l absence d intolérance, poursuivi 6 mois à 1 an si l appréciation à 3 mois est favorable - L arrêt se fera très progressivement, et le traitement sera repris si les crises reviennent - En cas d échec, il est recommandé de procéder à des monothérapies successives, l indication d une bithérapie étant plus rare
Migraine : les traitements de fond (7) Y a-t-il un intérêt des traitements de fond non médicamenteux? OUI relaxation biofeedback Enfant Grossesse Facteurs déclenchants émotionnels Manque de thérapeutes
Traiter mieux pour éviter les Céphalées Chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) : sont présentes plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois En population générale : 3 % de CCQ en France (Grim II), soit près de 2 millions de français 1 % de CCQ par abus médicamenteux Recours à l'automédication favorise l abus médicamenteux
Comment se présente un patient avec des Céphalées Chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux - Céphalée migraineuse sur un mode épisodique - Aggravation du rythme des crises et de la consommation Médicamenteuse - Fond douloureux permanent avec persistance de crises ou crises récurrentes CCQ par abus médicamenteux Prise d antalgiques Migraine
Quels sont les médicaments à risque? Tous les traitements de crises spécifiques ou non spécifiques Migraine : les traitements de fond (7) -plus de 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens (AINS)) -plus de 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs)
Traitement des CCQ par abus médicamenteux Sevrage de l abus indispensable, soit ambulatoire, soit au cours d une hospitalisation Après sevrage, réevaluation des traitements de crise et de fond
Comment prévenir les Céphalées Chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux - Eviter l'automédication - Importance de l'agenda (rythme des crises, consommation de tout type de traitement de crise) - Différentier migraine et autres types de céphalées