La migraine chronique - Céphalées chroniques quotidiennes -Abus médicamenteux Avec le soutien des laboratoires Novartis
Un concept en évolution 1ère classification IHS 1988 : pas de mention 1982: Mathew : migraine transformée 2 ème version 2004 : Migraine chronique classée dans les complications de la migraine (critère 1.5.1). définie comme une migraine sans aura sur 15 jours ou plus par mois depuis plus de 3 mois en l absence d abus médicamenteux Mais critères trop restrictifs
Dernière classification ICHD-3beta 2013 1.3 migraine chronique International classification Headache disorders (ICHD-3 béta, Cephalalgia 2013)
Critères diagnostiques: 1.3 Migraine chronique A. Céphalée (de type céphalée de tension et/ou migraine) pendant 15 jours par mois depuis >3 mois et remplissant les critères B et C B. survenant chez un patient qui a eu au moins 5 crises remplissant les critères B-D de 1.1 migraine sans aura et/ou critères B et C de 1.2 migraine avec aura C. pendant 8 jours par mois depuis > 3mois remplissant un des critères suivant : 1. critères C et D de 1.1 migraine sans aura 2. critères B et C de 1.2 migraine avec aura 3. étiquetée par le patient comme un début de migraine et soulagée par un triptan ou un dérivé ergoté D. n ayant pas de meilleur diagnostic dans la classification ICHD-3
Diagnostic différentiel : Eléments devant faire suspecter une CCQ secondaire (adapté de Bigal et al., 2007) apparition de la CCQ chez un sujet de plus de 50 ans absence de céphalée primaire préalable à l apparition de la CCQ apparition de la CCQ dans un contexte pathologique (néoplasie, maladie systémique ) apparition de la CCQ pendant la grossesse ou le postpartum apparition de la CCQ depuis la prise d un médicament caractéristiques de la céphalée début récent de la CCQ (moins d un an) déclenchement des céphalées par la toux, un effort physique ou une manœuvre de Valsalva caractère postural (présente en orthostatisme, disparaissant en décubitus) association à des symptômes neurologiques (hormis ceux de l aura) données de l examen clinique anomalies à l examen clinique, œdème papillaire au FO
Migraine chronique Prévalence : difficultés avec les critères de définition : 1à 4% en population générale Retentissement sur qualité de vie MC>>>ME En France MIDAS grade IV (>20J) : 79% MC contre 20% ME (Bloudek J Headache Pain. 2012) Coût annuel MC>>>>ME En France: MC : 1579 euros (53% pour les médicaments) MC ME : 486 euros pour (Bloudek J Headache Pain. 2012)
Conception dynamique : transformation d une migraine épisodique en migraine chronique Les facteurs de transformation 3 catégories de facteurs de transformation : non modifiables, modifiables et putatifs (Bigal and Lipton, 2006). facteurs de transformation non modifiables : l âge, le sexe féminin, la race blanche, un niveau éducationnel bas, le statut socio-économique et des facteurs génétiques. facteurs de transformation modifiables : l abus médicamenteux, l obésité, les évènements stressants de la vie, l abus de café, le ronflement, les autres syndromes douloureux. Les facteurs putatifs : l allodynie, les états pro-inflammatoires, les états pro thrombotiques et les gènes spécifiques.
Facteurs génétiques Risque élevé de MC si Fréquence élevée crises chez parent 1 er degré Fréquence élevée crises d emblée Augmentation du risque non linéaire ( rapide pour fréquence de base les + élevées).
Abus médicamenteux IHCD-II (Headache Classification Committee 2004) A.. Céphalée présente au moins 15 jours par mois remplissant les critères C et D B. Abus régulier depuis plus de 3 mois d un ou de plusieurs médicaments pouvant être utilisé(s) comme traitement des céphalées C. Céphalée développée ou nettement aggravé avec l abus médicamenteux D. Céphalée revenue à son profil habituel 2 mois après le sevrage
Abus : - au moins 15 jours par mois pour une prise d antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) - au moins 10 jours par mois pour une prise d opioïdes, d ergotés, de triptans, d antalgiques associant plusieurs principes actifs et/ou en cas d utilisation combinée de plusieurs médicaments
Abus médicamenteux et chronicisation Rôle non démontré mais après sevrage 50% des patients avec MC redeviennent ME Importance de la substance : opiacés et barbituriques +++ (terrain d addiction) triptans : facteur de transformation uniquement si fréquence élevée de base (10-14 jours par mois) anti-inflammatoires : protecteurs chez les patients avec moins de 10 jours de céphalée de base mais, comme les triptans, facteur de transformation si fréquence de base élevée
Interaction profil psychologique et abus médicamenteux 2 types de céphalée par abus médicamenteux (Saper et Lake, 2006). type I : à des sujets ne présentant pas de troubles comportementaux, ayant une faible comorbidité anxio-dépressive et utilisant des médicaments non psychoactifs alors que type II : des sujets présentant une dépendance associée à une importante comorbidité anxio-dépressive et/ou utilisant des médicaments psychoactifs
Facteurs psychologiques Peu d études sur le lien entre comorbidité psychiatrique et progression de la migraine. plus de symptômes dépressifs et d anxiété (zwart et al. 2003) dans MC que ME. plus de modifications majeures de leur vie dans l année précédente ou au cours de l année (Scher et al. 2008) dans MC/ME
Autres facteurs de transformation Abus de caféine une étude en population générale, MC: plus grand consommateurs de caféine que ME (Scher et al. 2004). sevrage brutal en caféine chez patients avec MC céphalées de rebond : importance de la caféine comme facteur de transformation (Silverman et al. 1992).
Autres facteurs de transformation Obésité Le lien démontré dans 4 études en population générale (revue : Bigal et al. 2007). IMC > 30 : X5 probabilité de CCQ / IMC normal IMC de 25-29: un risque multiplié par 3. Augmentation du risque indépendante de la présence d apnée du sommeil ou d autres comorbidités.
Autres facteurs de transformation Ronflement et apnée du sommeil études cas-témoins et en population générale. Chez 3323 hommes danois : le ronflement associé à au moins 1 forme de céphalée primaire. Indépendant du poids, de l âge, de la présence d HTA et d autres troubles du sommeil (Jennum and Sjol, 1992). Dans une étude, les patients souffrant de CCQ étaient davantage des ronfleurs habituels ou quotidiens que les témoins (Scher et al. 2003a). Pas de données sur l apnée du sommeil : à rechercher
Physiopathogénie de la migraine chronique Mise en jeu particulière des mécanismes de la migraine épisodique : dysfonction primaire du SNC, activation du système trigémino-vasculaire + hypersensibilisation centrale et exacerbation de la sensation de douleur. Hypersensibilisation des voies sensitives trigéminées et allodynie Allodynie et progression vers MC Dysfonction des voies inhibitrices descendantes Notre hypothèse : rôle de l hypothalamus?
Imagerie de la migraine chronique Anomalies de la substance blanche : augmentation avec fréquence des crises (Kruit et al. 2004).
Prise en charge de la migraine chronique 1) médicamenteuse 2) non médicamenteuse
Prise en charge médicamenteuse Pas de consensus En ambulatoire ou hospitalisation
Prise en charge médicamenteuse Perfusion d amitriptyline Avec ou sans abus médicamenteux Effet : anti-douleur, antidépresseur, action sur l abus médicamenteux? 1 amp = 50mg
Prise en charge médicamenteuse Traitement de fond de la migraine chronique Topiramate Deux études thérapeutiques contrôlées (Silberstein et al., 2007 ; Diener et al., 2007) Effets indésirables Toxine botulique? Difficultés méthodologiques des études PREEMPT
La migraine est redevenue épisodique Guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. Lanteri- Minet M, Valade D, Géraud G, Lucas C, Donnet A; Societe francaise d etude des migraines et des cephalees. Rev Neurol (Paris). 2013
Traitement spécifique Traitement de fond propranolol métoprolol valproate de sodium topiramate Traitement de crise Anti-inflammatoires triptans
Rechutes Danger de rechutes : au cours 1ére année : suivi +++
Le risque de rechute Rechute : 0 à 49 % selon les études ne dépend pas des modalités de sevrage (revue dans Evers et Marziniak, 2010) Facteurs de bon pronostic : un abus initial en AINS et/ou triptans l absence de comorbidité anxieuse et/ou dépressive Facteurs de mauvais pronostic : un abus médicamenteux avec opioides qu une consommation associée de substances psychoactives non antalgiques (tabac, alcool, benzodiazépines) troubles du sommeil Les rechutes surviennent majoritairement dans la première année (suivi régulier pendant cette période ++++)
Prise en charge globale des facteurs de transformation Les team players Gaul C,et al. J Headache Pain. 2011 Gaul C, et al. J Headache Pain. 2011
Prise en charge non médicamenteuse Éducation +++ Maladie du cerveau Traitement des crises Agenda Programme sur mesure pour chaque patient
Prise en charge pluri-disciplinaire Psychothérapie Nombreuses méthodes «La Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)»( thérapie cognitive basée sur la pleine conscience d acquérir un contrôle attentionnel en se focalisant sur des événements générés à l intérieur de soi (sensations corporelles, respiration, pensées, émotions) et à l extérieur de soi (éléments visuels, sons) au moment actuel avec une acceptation sans jugements (Kabat-Zinn, 1982). Chez céphalagiques (Van Hook, 1998)
Prise en charge pluri-disciplinaire Relaxation La relaxation et les techniques de respiration sont utilisées pour minimiser les réponses physiologiques au stress, possiblement en augmentant la réponse parasympathique (Jerath 2006). L effet prophylactique de la relaxation sur les céphalées a été montré dans quelques études (Mongini F et al 2008, Penzien DB, 2002).
Prise en charge pluri-disciplinaire Auto-hypnose attention et la concentration focalisées avec une suspension relative de la perception de l environnement (Spiegel H 1987). Modification fonctionnelle cérébrale (IRMf Raz A, 2006),
Prise en charge pluri-disciplinaire Sommeil et biorythmes modifications de la chronobiologie ont été identifiées dans la migraine des crises peuvent être provoquées par un manque ou un excès de sommeil ou bien par des maladies du sommeil (Solomon 1992, Sahota 1990). L insomnie est le trouble du sommeil le plus fréquent (2/3 patients venant consulter) (Rains 2008)
Prise en charge pluri-disciplinaire Poids Proposition d une perte de 5% du poids
Prise en charge pluri-disciplinaire Exercice physique Endurance recommandé mais sans preuves ME: comparaison randomisée contrôlée :exercice, relaxation, topiramate : pas de différence dans les 3 groupes (Varkey E et al, 2012)
Trigeminal neurostimulation with a supraorbital transcutaneous stimulator (cefaly)
Prise en charge pluri-disciplinaire Cefaly?(Schoenen J, Neurology 2013) ME. Etude double aveugle, sham- controlée 20 minutes /j pendant 3 mois Critère principal : réduction du nombre de jours de migraine 67 patients Résultat positif Pas d études dans migraine chronique
Stimulation continue du nerf grand occipital
Stimulation du nerf grand occipital 500 patients avec MC traités par stimulation du nerf grand occipital amélioration pour 56 % d entre eux (Maggis et Schoenen, 2012). 348 d entre eux dans 3 études contrôlées. 1 ère ( PRISM) (Lipton 2009): Pas réduction nombre de j avec céphalées (critère principal) 2 ème ONSTIM pas de réduction de 50 % du nombre mensuel de jours avec céphalée ou une réduction de l intensité douloureuse d au moins 3 points sur une échelle de Lickert en 11 points (Saper, 2011) 3 ème étude : pas de différence sur le critère d évaluation principal : % de sujets avec une réduction d au moins 50 % de l intensité douloureuse moyenne mesurée sur une échelle visuelle analogique (Silberstein et al., 2012) Si 30% de réduction de l intensité : stimulation plus efficace que sham Stim + efficace que sham sur MIDAS
Stimulation du nerf grand occipital méthode invasive ( nécessité d une anesthésie générale pour réaliser l implantation de l électrode et du stimulateur) risque de migration de l électrode (6,8 à 24 % dans les études contrôlées). l efficacité et la sécurité d emploi n ont pas été évaluées au-delà de 3 mois. nécessité de données de coût-efficacité