La chirurgie mini-invasive en cancérologie chez le sujet âgé Docteur Cécile de Chaisemartin
INTRODUCTION Sujet âgé : > 70 ans (G8) d après l INCA > 65 ans + polypathologie (OMS) Pratique IPC : Evaluation oncogériatrique pour les patients dont G8 < 14/17 et/ou aux ATCD de syndrome confusionnel
INTRODUCTION L acte chirurgical est source d un «stress» responsable d une réponse métabolique «post agressive» d une durée de plusieurs jours, variable selon le type de chirurgie Cette réponse représente un terrain favorable aux complications (cancérologie +++ / sujets fragiles) Le but des programmes RAAC (Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie) est de réduire la durée et l intensité de cette période de vulnérabilité
Programme RAAC : les objectifs Diminution de la durée de séjour Diminution du taux de complications et du taux de réadmission - J30 Objectifs principaux : Diminuer le taux de complication Diminuer la durée de séjour Diminuer le taux de réhospitalisation Objectifs intermédiaires : Autonomie du patient J0/J1 : Déperfusion Reprise alimentaire normale Antalgiques per os Mobilisation > 4h/j, fauteuil/couloir Bien être Retour précoce à la vie normale
Les protocoles de RAAC sont applicables chez le sujet âgé : réduction des complications et de la durée d hospitalisation
Programme RAAC : Les piliers Pilier n 1 Chirurgie Mini- Invasive Pilier n 2 Parcours de soins Pilier N 3 Patient
Chirurgie mini-invasive Coelioscopie Multi ou monotracard NOTES : Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Approche robotique
Plan La coelioscopie classique : Validée en cancérologie Quid du sujet âgé? Comment aller plus loin dans la prise en charge mini-invasif? Le mini-invasif innovant : Approche Monotrocard /NOTES Approche Robotique L avenir? : Concept de «Low Impact Laparoscopy» Microcoelio 3 mm Insufflation contrôlée : Air Seals Coelioscopie 3D
COELIOSCOPIE CLASSIQUE ET CANCEROLOGIE Qualité carcinologique est identique (marges de résection, curage ganglionnaire) Pas de différence des résultats carcinologiques (survie et de récidive) Le risque de greffes pariétales n est pas modifié (1%) La mortalité est identique Les résultats fonctionnels sont identiques Alors pourquoi opérer les cancers colorectaux par laparoscopie?
COELIOSCOPIE ET CANCEROLOGIE La voie d abord laparoscopique pour le cancer colorectal : Diminue les douleurs post-op p<0.0001 Diminue la morbidité p=0.02 Diminue la durée de l iléus post-opératoire p<0.0001 Améliore de la fonction respiratoire p=0.001 Diminue les pertes sanguines p=0,001 Diminue les durées d hospitalisation p<0.0001 Diminue les complications pariétales p<0.001 A un bénéfice démontré chez le sujet âgé = Objectifs du programme RAAC!!!
Comparaison coelio / laparo chez patients de plus de 80 ans Chirurgie plus longue par coelioscopie Reprise plus rapide du transit et de l alimentation Durée d hospitalisation plus courte
Mortalité nulle dans les 2 groupes Diminution significative de la morbidité dans le groupe coelio (iléus)
Survie globale et survie sans récidive équivalente dans les 2 groupes
Etude multicentrique 2 groupes appariés pour la localisation et le stade tumorale Colon : n=96 > 80ans vs. n=220 60-69 ans Rectum : n=33 > 80ans vs. N=82 60-69 ans Plus de comorbidités dans le groupe sujets âgés
Aucune différence entre les 2 goupes en terme de morbimortalité Qualité de l éxérèse oncologique identique
Significativement plus de transfusion dans le groupe des sujets âgés > 80 ans Aucune différence entre les 2 goupes en terme de morbimortalité Qualité de l éxérèse oncologique identique
Plan La coelioscopie classique : Validée en cancérologie Quid du sujet âgé? Comment aller plus loin dans la prise en charge mini-invasive? Le mini-invasif innovant : Approche Monotrocard /NOTES Approche Robotique L avenir? : Concept de «Low Impact Laparoscopy» Microcoelio 3 mm Insufflation contrôlée : Air Seals Coelioscopie 3D
Approche monotrocard Chirurgie par Monotrocard = chirurgie par incision unique Il s agit d une voie d abord laparoscopique différente Plateforme unique vs. Coelioscopie conventionnelle multi-port L intervention est la même
CHIRURGIE COLIQUE MONOTROCARD «La colectomie par l ombilic»
CHIRURGIE COLIQUE MONOTROCARD «La colectomie par l ombilic» Bénéfices attendus: Diminution des douleurs post-opératoire Diminution de la taille de l incision (traumatisme pariétale) Baisse des durées d hospitalisation = Réhabilitation précoce Intérêt en cancérologie +++ / sujet âgés
THE TRUE TRIAL Chirurgie colique laparoscopique à TRocart UniquE Etude multicentrique randomisée
OBJECTIF PRINCIPAL Démontrer par une étude randomisée en double aveugle que la résection colique par laparoscopie à trocart unique permet de diminuer la durée d hospitalisation théorique d un jour par rapport à la laparoscopie conventionnelle.
CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE RECTALE «La proctectomie sans cicatrice» Nécessité de réaliser une proctectomie avec éxérèse totale du mésorectum (TME) carcinologique Chirurgie complexe (coelio encore en évaluation ) Deux «zones opératoires» : pelvis et l angle gauche Extraction d un pièce volumineuse qui doit être intacte Qualité de l éxérèse = facteur pronostic majeur +++ D où l idée d une technique hybride : double monotrocard TME par voie trans anale (single port ou TEM) NOTES Abaissement de l angle +/- section vasculaire par laparoscopie : monotrocard +++ dans le futur site d iléostomie +++ (= pas de cicatrice) ou robot Extraction de la pièce par voie transanale ou par le site d iléostomie
CAS PARTICULIER DE LA CHIRURGIE RECTALE NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery «La proctectomie sans cicatrice» Double monotrocard Monotrocard Abdominal Monotrocard trans-anal
Endoscopic Trans Anale Proctectomie = ETAP : Notre expérience Etude tri-centrique : Rouen, Paris, IPC Fev. 2010 Juin 2012 : 56 cas Résultats chirurgicaux et oncologiques très satisfaisants
NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Le NOTES : Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery décrit pour la première fois en 2005 : appendicectomie transgastrique (Rao GV - SAGES meeting 2006) Avantages attendus d une dissection rétrograde du mésorectum :- - un taux de conversion diminué (chez l homme, BMI élevé..) - une meilleure dissection de la partie basse du mésorectum - une meilleure préservation nerveuse (fonctions urinaires et sexuelles mieux préservées) Couplée à un monotrocard dans le site de dérivation temporaire (double monotrocard) = Pas de cicatrice (séquelles pariétales) RAAC +++
Approche Robotique Avantages / Inconvénients théoriques / Coelioscopie Pour Vision 3D: qualité de l exérese Ergonomie meilleure, procédure longue: fatigue moindre Instrumentation spécifique articuléee Mais Pas de retour de force Durée d installation et de la procédure Surcoût +++
Approche Robotique Avantages / Inconvénients théoriques / Coelioscopie Digestif : Rectum : Evaluation en cours mais rationnel intéressant Problème de champs opératoires (HCG + pelvis) Coelio «clés en mains», apprentissage «intuitif»? Résultats préliminaires équivalents Essai ROLLAR Pancréas Foie Champs fixes Indications limitées
Approche Robotique ROLARR : RObotic versus LAparoscopic Resection for Rectal cancer - Etude randomisée multicentrique internationale - Inclusions closes en 2015 Objectif principal : Taux de conversion Objectifs secondaires : Marge circonférentielle, Taux de récidive a 3 ans 466 patients randomisés : 234 laparoscopie vs. 237 robot Résultats (non encore publiés): Taux de conversion : 8,1% groupe robot vs. 12,2% groupe laparoscopie NS Analyse de sous-groupe : Avantage du robot en terme de taux de conversion chez l homme et les patients obèses. La durée opératoire était plus longue de 37min dans le groupe robot Le taux de marge circonférentielle positive et la morbidité opératoire : identiques
Approche Robotique Br J Surg 2015 Etude multicentrique avec score de propension 106 résections rectales ACA robot versus 106 coelio Résultats opératoires et oncologiques identiques : notamment sur le taux de conversion et la qualité de l exérèse Différence significative en terme de coût : 12757 pour une procédure robot versus 9223 pour la laparoscopie (p=0,037). Les auteurs concluent que l approche robotique pour cancer du bas rectum est faisable, mais n apporte pas de bénéfice au patient pour un surcout important.
Plan La coelioscopie classique : Validée en cancérologie Le mini-invasif innovant : Approche Monotrocard Approche Robotique L avenir? : Concept de «Low Impact Laparoscopy» Microcoelio 3 mm Insufflation contrôlée : Air Seals Coelioscopie 3D
Qui sommes-nous? Low Impact Laparoscopy Taille des incisions : Microcoelio Trocard de 3 mm La pression intra-abdominale : Insufflateur Air Seals
Low Impact Laparoscopy : Microcoelio La Microcoelio diminue les douleurs post opératoires et améliore la récupération précoce des patients. Doit faire partie des outils du programme RAAC
Low Impact Laparoscopy : Basse Pression Stabilité du pneumopéritoine durant toute la procédure : Pas de surpression grâce au trocart sans valve Maintien de la pression pendant l aspiration continue Permet de travailler à basses pressions Evacuation continue des fumées : Aspire et filtre les éléments pathogènes (>0.01um) crées par les fumées chirurgicales Recycle le CO2 maintien l humidité et la température à la hausse Réduction du CO2 absorbé par le patient de 30% Gain de temps opératoire 15%
Low Impact Laparoscopy : Basse Pression Consensus dans la littérature pour dire que La coelioscopie basse pression réduit l incidence et la sévérité des douleurs scapulaires La coelioscopie basse pression réduit l impact de la coelioscopie sur l environnement péritonéal
Coelioscopie 3D Mêmes avantages théoriques sur la vision que le robot : Vision améliorée +++ SPIES Précision du geste : maintien du retour de force Confort d utilisation Surcoût moindre Développement de l instrumentation articulée ou flexible
CHIRURGIE MINI-INVASIVE CHEZ LE SUJET AGE CONCLUSION Chirurgie mini invasive = en plein essor!! Pas de surcoût majeur (sauf robot) Sélectionner les bons candidats : Sujets agés +++ Adjoindre ces techniques à l arsenal thérapeutique déjà disponible Evaluer les résultats : - Prouver au moins l équivalence oncologique - Etudier de façon multicentrique les bénéfices attendus (résultats fontionnels, économie pariétale...) Font partie intégrante des protocoles de RAAC
CONCLUSION La chirurgie du futur??? Programme RAAC