La goutte Définition : Affection caractérisée par des arthrites aiguës microcristallines récidivantes et des dépôts tissulaires d acide urique. Physiopathologie : L acide urique est un produit de dégradation des purines (adénine, guanine). L acide urique provient soit de la dégradation des purines exogènes, alimentaires (10%), soit des purines endogènes (90%). ATP + ribose 5 phosphate acides nucléiques PRPP synthetase phosphoribosylpyrophosphate acide guanylique acide adénylique AmPRT phosphoribosylamine acide inosinique HGPRT hypoxanthine oxydase xanthine oxydase xanthine xanthine oxydase acide urique 1
HGPRT = hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase L uricémie normale est inférieure à 360 µmoles/l (60mg/l). Au dessus de 420 µmoles/l (70mg/l), l acide urique précipite dans les tissus (seuil de précipitation). 1/3 de l acide urique formé est éliminé par l intestin, 2/3 par le rein. L uraturie normale est de 1,8 à 4,2 mmoles/jour (300 à 700 mg) L hyperuricémie peut être primitive, résultant : d une surproduction idiopathique, de mécanisme inconnu d un déficit enzymatique : HGPRT, glucose 6 phosphate d une hyperactivité de la PRPP synthétase d un déficit de l excrétion rénale L hyperuricémie peut être secondaire, résultant : d une augmentation des apports alimentaires de la prise de médicaments interférant avec l excrétion rénale de l acide urique (diurétiques +++, aspirine à faible dose, cyclosporine), ou à d autres niveaux (pyrilene, ethanbutol) d une surproduction d acide nucléiques : syndromes lymphoprolifératifs d une lyse cellulaire massive : radiothérapie, chimiothérapie de l augmentation de la dégradation de l ATP : jeûne prolongé, effort physique Différents facteurs sont fréquemment intriqués. Physiopathologie des dépôts tophacés : L acide urique est normalement présent sous forme soluble dans le sang. Au dessus d une certaine concentration (seuil de précipitation), l acide urique se dépose sous forme cristalline dans différents tissus : tissu sous-cutané et cartilages (tophi), synoviale (microtophi), parenchyme rénal. L acidité du ph local favorise la précipitation (rein +++). Physiopathologie de la crise articulaire : Normalement, les variations de concentration sérique de l acide urique sont très lentes : les dépôts tissulaires se font à bas bruit. 2
Lors de variations brutales de la concentration sérique de l acide urique (augmentation ou diminution), la rupture de l équilibre entre la forme soluble sanguine et la forme cristalline tissulaire va induire la précipitation articulaire de l acide urique. La présence de cristaux libres dans la cavité articulaire induit l afflux de polynucléaires qui vont phagocyter ces cristaux. Ceux-ci n étant pas sensibles aux enzymes lysosomiaux, ils sont libérés avec ces enzymes par un mécanisme d exocytose. Il est important de noter que toute variation brutale de l uricémie, y compris sa diminution, peut être à l origine d une crise articulaire. A l heure actuelle, bon nombre de crises de goutte sont la conséquence d erreurs thérapeutiques et surviennent lors de l introduction ou l augmentation de posologie d un traitement hypouricémiant. Clinique : 1) La crise de goutte : Le plus souvent, la crise de goutte survient spontanément, classiquement après un excès alimentaire, ailleurs après un traumatisme articulaire volontiers minime, parfois à la faveur d une intervention thérapeutique. Les malades signalent volontiers des prodromes : malaise générale, picotements articulaires. Le début de la crise est fréquemment nocturne. L articulation la plus fréquemment touchée est la première métatarsophalangienne (70% des cas). Viennent ensuite la cheville et le genou, beaucoup plus rarement une autre articulation. La douleur est très violente, l impotence fonctionnelle est totale. Une fièvre est souvent observée (38 5 à 39 C) L articulation est très gonflée, chaude, rouge. Tout effleurement ou toute tentative de mobilisation exacerbe la douleur. La crise cède en 3 à 4 jours, plus vite sous traitement anti-inflammatoire ou colchicine. Les récidives sont fréquentes. 2) La goutte tophacée chronique : Elle se traduit par l apparition de dépôts d acide urique dans les tissus : les tophi. Les tophi les plus superficiels (tissu sous-cutané, cartilage de l oreille), sont visibles et faciles à reconnaître : dépôt d allure crayeuse, dur, indolore, de taille variable. Il peut être le siège de 3
poussées inflammatoires, voire s ulcérer, mais ne s infecte que très rarement. Les tophi peuvent se développer chez un goutteux connu, ayant présenté des crises articulaires, ou en l absence de crise, notamment chez la femme et au cours des gouttes secondaires. L acide urique peut également cristalliser dans les voies urinaires, et être à l origine de crises de coliques néphrétiques, voire, plus rarement, d une insuffisance rénale par dépôts tubulaires ou surinfections répétées sur lithiases. La biologie : uricémie augmentée > 360 µmoles/l. Elle peut cependant être paradoxalement normale au cours des crises uraturie : normale, basse ou haute selon l étiologie. VS très accélérée en période de crise, normale en dehors. lorsqu il peut être analysé, le liquide articulaire est riche en polynucléaire et contient des cristaux biréfringents en lumière polarisée, effilés aux 2 extrémités, en position extra ou intracellulaire. la fonction rénale est normale au début, mais peut s altérer dans la goutte tophacée chronique. La radiologie : Normale dans la crise aiguë. Géodes épiphysaire à la périphérie du cartilage articulaire, en hallebarde dans la goutte tophacée chronique, correspondant à des tophi intraosseux juxta-articulaires. L évolution : La fréquence des crises est très variable et capricieuse. Les dépôts tophacés surviennent essentiellement dans les gouttes négligées, ou dans les gouttes induites par des traitements. 4
L insuffisance rénale conditionne classiquement le pronostique de la goutte. Elle devient en fait rare avec le traitement beaucoup plus systématique de l hyperuricémie. Traitements : 1) traitement de la crise : repos strict glaçage anti-inflammatoires non stéroïdiens ou colchicine à la dose initiale de 4 mg/j, puis 3 mg/j pendant 2 jours, puis 2 par jour pendant 2 jours, puis 1 / jour jusqu à introduction d un hypouricémiant (au bout d un mois e traitement). 2) mesures hygiéno-diététiques, arrêt d un traitement hyperuricémiant : systématiques 3) traitement de fond : ne doit être introduit que sous couvert d un traitement anti-inflammatoire, maintenu le premier mois. Allopurinol (Zyloric ) : 100 mg par jour, rarement augmenté à 200 mg voire 300 mg / jour en cas de forme rebelle. Traitement uricosurique (Désuric, Amplivic ) : lorsque l uraturie est basse uniquement 5