PARCOURS DE SOINS Dossier coordonné par Brigitte Némirovsky DR Conseillère scientifique Pr Alessandra Bura-Rivière Hôpital Rangueil CHU de Toulouse Maladie thromboembolique veineuse Gérer l urgence et organiser le suivi au-delà de l épisode aigu étape { étape 446. Au-delà de l épisode aigu, adapter le suivi et le traitement au cas par cas Pr Alessandra Bura-Rivière 447. De la suspicion du diagnostic à sa confirmation précoce. 1Dr Stéphane Zuily, Pr Denis Wahl 2451. Prise en charge immédiate et orientation dans le système de soins Pr Gilles Pernod, Pr Guy Meyer 455. Assurer le suivi à court terme et faire réaliser l enquête étiologique Dr Aurélien Delluc, Dr Cécile Tromeur, Pr Karine Lacut, Pr Grégoire Le Gal, Pr Dominique Mottier suite étape 459. ETP : sécuriser le traitement anticoagulant et améliorer la qualité de vie 2Dr Claire Ambid-Lacombe, Dr Virginie Sicre-Gatimel 3463. Suivi à moyen et long terme : généraliste et spécialiste des maladies vasculaires Dr Jean-Philippe Galanaud, Dr Jennifer Almosni, Pr Isabelle Quéré { 468. Gérer le risque thrombotique lié aux hormones féminines Pr Alessandra Bura-Rivière 474. Une pathologie dans la mouvance du parcours de soins Entretien avec le Pr Jean-Noël Fiessinger TOUS DROITS RESERVES LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE GENERALE tome 136 n 6 juin 2014 LE CONCOURS MéDICAL 445
{ PARCOURS DE SOINS Maladie thromboembolique veineuse Au-delà de l épisode aigu, adapter le suivi et le traitement au cas par cas Pr Alessandra Bura-Rivière (bura-riviere.a@chu-toulouse.fr), service de médecine vasculaire, CHU de Toulouse La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), comprenant la thrombose veineuse profonde et l embolie pulmonaire, est une pathologie fréquente et potentiellement grave. Elle survient chez 1 sujet sur 1 000 par an et son incidence augmente avec l âge : environ 1 pour 10 000 par an avant 40 ans et près de 5-6 pour 1 000 par an à 80 ans. Les deux tiers des épisodes se manifestent comme des thromboses veineuses profondes et un tiers comme des embolies pulmonaires, avec ou sans thrombose veineuse profonde. Une maladie probablement sous-diagnostiquée La MTEV est associée à un risque de décès précoce, par embolie pulmonaire, qui survient chez environ 6 % des patients avec une thrombose veineuse profonde et chez 10 % des patients avec une embolie pulmonaire. Le taux de mortalité pour l embolie pulmonaire a été estimé autour de 30 % dans les études autoptiques, soulignant le fait que probablement la majorité des événements ne sont pas reconnus cliniquement. La MTEV s accompagne aussi de complications tardives, le syndrome post-thrombotique et l hypertension artérielle pulmonaire. Ces pathologies sont source d altération de la qualité de la vie et de handicap fonctionnel. D importants progrès diagnostiques et thérapeutiques Dans les dernières décennies, la prise en charge de la MTEV s est grandement simplifiée. Dès les années 1960, le traitement par anticoagulants (héparines et anticoagulants oraux) avait bouleversé le pronostic des patients atteints de MTEV : lorsque ce traitement est mis en place en temps utile, le taux de récidive est de moins de 3 % en cours de traitement. Par la suite, le diagnostic a été profondément simplifié par la validation de nouveaux outils de référence : l écho-doppler, qui a remplacé la phlébographie, douloureuse et invasive, et l angio-tomodensitométrie multibarrettes, qui a remplacé l angiographie pulmonaire. Enfin, le traitement a aussi été largement modifié, et actuellement la prise en charge peut s effectuer entièrement en ambulatoire pour la plupart des épisodes thrombotiques des membres inférieurs. Les défis actuels Il reste cependant plusieurs défis : le premier est d éviter la MTEV «iatrogène», provoquée par l hospitalisation, les traitements médicaux (comme les traitements œstroprogestatifs) ou chirurgicaux. Le deuxième est l amélioration de la prise en charge, prenant en compte les spécificités du patient et ses comorbidités, mais aussi son mode de vie, ses connaissances et ses craintes. C est la place de l éducation thérapeutique. Enfin, du fait de la fréquence de récidive (20 % à 5 ans), la MTEV est considérée aujourd hui comme une maladie chronique, pour laquelle le patient nécessite un suivi et un accompagnement tout au long de sa vie et dans lequel il doit être le premier à être impliqué. Il est important que le médecin connaisse les situations à risque, de façon à éviter des récidives qui peuvent être fatales : l indication du maintien du traitement anticoagulant doit donc être réévaluée régulièrement, en fonction de ce risque de récidive et de la tolérance médicamenteuse. Le médecin traitant est au centre de la coordination de cette prise en charge, qui a changé progressivement avec les années, pour passer du paradigme qui imposait au patient de s adapter au traitement, au nouveau concept d adaptation du traitement au mode de vie du patient. Dans ce dossier, nous présentons le parcours du patient atteint de MTEV en 2014, un parcours typique coordonné entre les spécialistes et le médecin traitant. L auteure déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles (essais cliniques et travaux scientifiques, rapports d expertise, conférences) pour Bayer, Sanofi, LEO Pharma ; et avoir été prise en charge (transport, hôtel, repas), à l occasion de déplacements pour congrès, par Bayer, GSK, LEO Pharma. TOUS DROITS RESERVES LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE GENERALE 446 LE CONCOURS MéDICAL tome 136 n 6 juin 2014
Maladie thromboembolique veineuse 1 étape De la suspicion du diagnostic à sa confirmation précoce Dr Stéphane Zuily (s.zuily@chu-nancy.fr), Pr Denis Wahl, unité de médecine vasculaire, centre de compétences régional, maladies rares vasculaires systémiques et auto-immunes, Institut lorrain du cœur et des vaisseaux, CHU de Nancy 1 2 3 De par sa fréquence et sa potentielle gravité, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) justifie la mise en place de parcours de soins fondés sur une démarche personnalisée et une stratégie diagnostique non invasive validée et efficiente. L incidence augmente avec l âge, avec en moyenne 1,8 cas pour 1 000 personnes par an, soit plus de 100 000 cas par an en France, ce chiffre pouvant atteindre 1 % chez les personnes âgées de plus de 75 ans (1, 2). En considérant l évolution du vieillissement de la population française, on peut estimer que la prévalence de la MTEV n a pas fini d augmenter et que l ensemble des professionnels de santé peut être amené à prendre en charge cette pathologie au cours de son activité. Selon la présentation clinique, les patients seront orientés différemment dans le parcours de soins (encadré 1, p. 448). Ainsi, les principaux acteurs de la prise en charge en soins primaires sont en premier lieu les médecins généralistes, mais également les médecins vasculaires et les médecins urgentistes. d une prise en charge précoce est motivé par le fait qu une thrombose L intérêt veineuse profonde (TVP proximale) non diagnostiquée peut s étendre malgré la fibrinolyse physiologique et aboutir à une embolie pulmonaire (EP) potentiellement létale (3). Poser le diagnostic le plus rapidement pour éviter l extension de la TVP Probabilité clinique «pré-test» : scores calculés versus approche empirique En termes de circonstances de découverte de la maladie, il n existe pas de signes cliniques spécifiques ni pour la TVP des membres inférieurs ni pour l EP. En prenant l exemple de la TVP, symptômes n est pas synonyme de maladie. Les proportions de patients consultant pour un œdème ou une douleur d un membre inférieur peuvent être égales dans le groupe de patients chez qui une TVP a été mise en évidence en comparaison au groupe de patients sans TVP. Cela est également vrai lorsque l on s intéresse aux signes aspécifiques de l EP (4). En pratique, la séméiologie doit être mise en relation avec le contexte clinique de chaque patient. Prenons l exemple d un patient de 45 ans sans antécédent personnel ou familial de MTEV et présentant un œdème de jambe. Sa probabilité a priori de TVP sera inférieure à celle d un patient âgé de 70 ans, obèse et présentant une insuffisance veineuse des membres inférieurs secondaire à un antécédent de TVP. Ainsi, le concept de calcul de la probabilité clinique «prétest» est d une grande importance pour aider le clinicien à augmenter sa certitude diagnostique. Plusieurs scores peuvent être utilisés, comme le score de Wells (tableau, p. 448) (5,6), validé dans une population de patients ambulatoires Stéphane Zuily. CHU de Nancy TOUS DROITS RESERVES LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE GENERALE tome 136 n 6 juin 2014 LE CONCOURS MéDICAL 447
{ PARCOURS DE SOINS Maladie thromboembolique veineuse 1. Diverses portes d entrée dans le parcours de soins Prenons l exemple d un patient présentant une symptomatologie peu sévère de thrombose veineuse profonde (TVP) distale du mollet. Ce patient ira de préférence consulter son médecin généraliste, voire un médecin vasculaire en cas de connaissance de la maladie et d antécédents personnels de TVP, par exemple. A contrario, un patient pour lequel l entrée dans la maladie revêt la forme d une TVP très invalidante et associée à une embolie pulmonaire (EP) pourra être contraint de se présenter au service des urgences le plus proche, voire d appeler le Samu en fonction de la gravité des symptômes. Tableau. Score de Wells TVP (5, 6) Items Cancer évolutif connu (traitement en cours, ou dans les six mois, ou palliatif) 1 Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inférieurs 1 Alitement récent supérieur à trois jours ou chirurgie inférieure à quatre semaines 1 Sensibilité le long du trajet veineux profond 1 Gonflement généralisé du membre inférieur 1 Gonflement du mollet de plus de 3 cm par rapport au côté controlatéral (mesuré 10 cm sous la tubérosité tibiale antérieure) Œdème prenant le godet 1 Développement d une circulation collatérale superficielle (veines non variqueuses) 1 Antécédents documentés de TVP 1 Diagnostic différentiel de TVP au moins aussi probable que celui de TVP 2 Points Interprétation (probabilité clinique de TVP) TVP peu probable 1 TVP probable > 1 2. Facteurs de risque de MTEV (4) Facteurs de risque importants (risque multiplié par plus de 10) Âge avancé Fracture de hanche ou de jambe Chirurgie de hanche ou de genou Chirurgie générale majeure Polytraumatisme majeur Lésion médullaire Facteurs de risque intermédiaires (risque multiplié par 2 à 9) Chirurgie arthroscopique du genou Voie veineuse centrale Chimiothérapie Insuffisance cardiaque ou respiratoire Traitement hormonal substitutif, contraception orale Cancer, syndromes myéloprolifératifs Accident vasculaire cérébral avec paralysie Post-partum Antécédent de MTEV Maladies inflammatoires chroniques de l intestin Thrombophilie Facteurs de risque faibles (risque multiplié par moins de 2) Alitement / Immobilisation > 3 jours Immobilisation due à une position assise prolongée (voyage en voiture, en avion) Chirurgie laparoscopique (cholécystectomie, par exemple) Obésité Grossesse Varices 1 donc non hospitalisés ; son utilisation chez des patients hospitalisés n est de fait pas pertinente puisque la prédiction d une TVP chez ces patients est moins bonne. Il est important également de souligner que ce score ne fait pas appel à des résultats d examens complémentaires. En d autres termes, l examen clinique suffit pour calculer la probabilité qu a un patient de présenter une TVP. Même si l utilisation de ce score est recommandée, elle n est pas obligatoire : il a été montré que, dans certaines circonstances, l estimation de la probabilité de MTEV selon une approche empirique était équivalente, voire meilleure qu en utilisant des scores de probabilité (7, 8). Profils de patients à risque et critère temporel d exposition Parallèlement à l utilisation de ce score, la connaissance des profils de patients à risque permet aussi d appréhender la probabilité de MTEV. Tous les facteurs présentés ici (encadré 2) ne sont pas associés au même risque de MTEV (4). Par exemple, pour un même patient, le fait de bénéficier d une chirurgie de hanche est associé à un risque de MTEV bien plus élevé qu en cas de chirurgie laparoscopique. Ainsi, l intérêt du contexte est mis en exergue car sa prise en compte permet réellement de stratifier le risque de MTEV a priori du patient. Il est également important de prendre en compte le critère temporel de l exposition à ces facteurs de risque : une chirurgie est considérée comme à risque jusqu à un à trois mois postopératoire (9, 10) ; l alitement pouvant être dû à un état pathologique devient associé au risque de MTEV au-delà de trois-quatre jours (10, 11) ; le cancer est considéré comme à risque de thrombose tant qu il est actif ou associé à une chimiothérapie en cours (un patient opéré d un cancer du poumon et traité par chimiothérapie est à risque de présenter un épisode de MTEV tout comme un patient rentré à domicile depuis une semaine suite à la mise en place d une prothèse de genou et n ayant pas recouvré une autonomie complète) ; la grossesse (voir article p. 468), potentiellement tous les trimestres, et le post-partum sont associés à un risque augmenté de MTEV, la différence de risque entre les trimestres faisant toujours l objet de controverses tout comme la durée du postpartum à risque, variant de six à douze semaines (12). TOUS DROITS RESERVES LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE GENERALE 448 LE CONCOURS MéDICAL tome 136 n 6 juin 2014