Dispositifs supra-glottiques de ventilation : Utilisation pratique. Michaël l Lemogne. D.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS Paris

Dispositifs supra-glottiques de ventilation : Utilisation pratique Michaël l Lemogne D.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS Paris

Dr Archie Brain de 1981 à 1988 : 200 prototypes 7000 patients

le LMA est un compromis entre 2 objectifs : une insertion facile et atraumatique une ventilation possible sans fuites difficultés d insertion étanchéité de l airway limiter les lésions pharyngo-laryngées protection contre les inhalations

Plus de deux cent millions posés dans le monde Plus de 2 800 publications scientifiques

LMA classique LMA unique en silicone autoclavable 8 tailles en PVC 8 tailles

LE LMA-FLEXIBLE Un tube armé flexible permet de mobiliser la tête ou le cou sans déplacement du masque. Meilleure protection des voies aériennes sus glottiques qu'avec une sonde d'intubation. Utilisé en : Chirurgie plastique et réparatrice O.R.L. Ophtalmologie Stomatologie Tailles disponibles 2-2,5-3 - 4-5

LMA - Fastrach TM masque laryngé d intubation permettant l oxygénation

LMA CTrach

Le ProSeal meilleure étanchéité tube de drainage intégré cale-dents incorporé poignée guide d insertion

LMA Supreme usage unique tube de drainage intégré cale-dents incorporé

i-gel bourrelet souple non gonflable en élastomère thermoplastique cale-dents intégré tube de drainage intégré

Notion de fuite et Insufflation gastrique

Étanchéité et insufflation gastrique But : atteindre une pression des voies aériennes de 40 cmh 2 O Etanchéité complète Insufflation gastrique Pression d ouverture de l œsophage (cm H 2 O) Masque facial 100% 71% 27 Masque laryngé 50% 27% 29 Weiler N Anesth Analg 1997

la mécanique respiratoire sous ML Si pression positive dans le ML le flux gazeux va préférentiellement vers la zone de moindre résistance 1. Trachée 2. Œsophage 3. Pharynx

Pression de ventilation, fuite et insufflation gastrique Pression de ventilation (cm H 2 O) 15 20 25 30 Fuite (% du VT) 13 ± 15 21 ± 18 25 ± 16 27 ± 17 Fréquence d'insufflation gastrique (%) 2,1 8 20 35 48 patients curarisés Devitt JH. Anesthesiology 1994 ; 80(3): 550-555

risque d insufflation œsophagienne si P. de crête > 20cm H2O

Pression de ventilation, fuite et insufflation gastrique (suite) Si fuite vers la bouche +/- Insufflation gastrique Risque d hypoventilation et/ou une dilatation gastrique avec risque d'inhalation. Anticipation des problèmes dès le début de l'anesthésie: un contrôle scrupuleux de l étanchéité du ML et de la ventilation. le monitorage respiratoire continu.

Notion de «pression de fuite» Permet de mesurer l étanchéité Renseigne sur la bonne position du dispositif Renseigne sur la facilité de ventiler le patient

Mesure de la pression de fuite Principe : repérer l'apparition d'une fuite autour du ML en augmentant progressivement la pression dans les voies aériennes. Méthode la plus précise et la plus reproductible : utilisation du circuit patient à réinhalation partielle. réglage de la valve APL à 40 cmh2o pour éviter un risque de barotraumatisme. réglage du DGF à 6 L/mn chez l'adulte et 3 L/mn chez l'enfant Le plateau de pression est la Pfuite du ML

4 méthodes pour repérer la fuite Moyenne des mesures (cm H 2 O) Bruit audible 20,0 (19,3 20,8) Capnographie orale 19,5 (18,7 20,2) Stabilité manométrique 21,3 (20,6 22,1) Auscultation 19,8 (19,0 20,6) Keller C: B.J.A 1999

Mise en place gonflé,, dégonfld gonflé? Quelle taille? Quel volume?

Mise en place du masque laryngé dégonflé A C

Mise en place du masque laryngé dégonflé Coussinet dégonflé et préformé sur un plan dur Seule la face postérieure du masque est lubrifiée...

Mise en place du masque laryngé dégonflé Mettre la tête en «sniffing position» Pousser le masque en s appuyant sur le palais puis la paroi pharyngée postérieure jusqu à ressentir une butée

Insertion du ML Principales causes d échec Anesthésie trop légère Mauvais relâchement musculaire Angle du pharynx < 90 Taille inappropriée Mauvaise technique

Angle du pharynx < 90

Quelle taille? Pfuite >18 cmh 2 O 10 <Pfuite <18 cmh 2 O Pfuite < 10 cmh 2 O Mauvaise position Hommes (n = 32 ) Taille 3 15,6 % 43,8 % 40,6 % 0 Taille 4 50,0 % 43,8 % 6,3% 0 Taille 5 71,9 % 25,0 % 0 3,1 % Femmes (n = 31) Taille 3 54,8 % 35,5 % 9,7 % 0 Taille 4 83,9 % 9,7 % 0 6,5 % Asai T. : BJA 1999

Quelle taille? Quel volume? Vol (ml) Pfuite (cmh 2 O) Pballonnet (cmh 2 O) Taille 4 10 20 30 16 (11-21) 23 (16-30) 20 (15-26) 29 70 194 Taille 5 10 20 30 20 (15-25) 25 (20-31) 26 (21-31) 30 56 110 Hommes (n = 20) Brimacombe J BJA 1999

Quelle taille? Quel volume? Vol (ml) Pfuite (cmh 2 O) Pballonnet (cmh 2 O) Taille 4 10 20 30 21 (11-21) 27 (16-30) 25 (15-26) 36 80 190 Taille 5 10 20 30 19 (15-25) 26 (20-31) 27 (21-31) 29 82 129 Femmes (n = 20) Brimacombe J BJA 1999

Quelle taille? Quel volume? En résumé : Chez les hommes : taille 5 Chez les femmes : taille 4 Pression du ballonnet idéale : 60 cm2 H2O Taille adaptée : «Il vaut mieux un grand masque peu gonflé qu un petit masque très gonflé»

Bonne position du ML L épiglotte n est pas dans le masque L extrémité du masque doit-être dans la bouche œsophagienne

ML trop loin! 1997 American Society of Anesthesiologists, IncVolume 86(2), February 1997, pp 498-500 Severe Dysphonia after Use of a Laryngeal Mask Airway [Case Report] Cros, A. M. MD; Pitti, R. MD; Conil, C. MD; Giraud, D. MD; Verhulst, J. MD 2 cas de paralysies récurentielles 1 cas de dislocation des arythénoïdes Recommandations : Attention à la pression de gonflage Technique d insertion coussinet dégonflé Ne pas tenir le masque pendant le gonflage

Epiglotte dans le ML! Recommandations : Technique d insertion coussinet dégonflé Mettre la tête en «sniffing position» Si besoin luxer la mâchoire en avant

ML «twisté»! Recommandations : Ne pas pousser le masque avec le tube Mettre la tête en «sniffing position» Attention à l angle du pharynx si < 90

Tests à la mise en place AU GONFLEMENT : Gonfler le masque à 60 cm H2O Vérifier une avancée du larynx (déplacement antérieur) Constater une remontée du tube (ne pas le tenir pendant le gonflage) Vérifier que le masque est toujours en butée avant de le fixer

Tests à la mise en place APRES GONFLEMENT : La ligne noire est postérieure La ventilation manuelle est facile En ventilation spontanée on observe les mouvements du ballon réservoir Le capnogramme est correct

Tests à la mise en place APRES GONFLEMENT : La Pression de fuite est 20cmH2O

Qualité des Tests de mise en place / fibroscopie sensibilité spécificité Résistance à l insertion 100 0 Mouvement antérieur du larynx 91 36 Remontée du tube 93 36 LMA est en butée 100 0 Ligne noire médiane 96 57 Ventilation manuelle facile 99 43 Capnogramme normal 100 7 Mouvements du ballon réservoire 100 14 Pression de fuite > 20 cm H 2 O 95 71 (Joshi S. : Anesthesiology 1998)

108 patients : - insertion au 1er essai : 100% - ventilation correcte : 100% Position centrale : n = 65 60% Position ventrale ou dorsale : n = 8 Position latérale droite ou gauche: n = 35 40% Latorre F. A Anesth Analg 1998

Fuites du ML (sous 40 cmh 2 O) Position du ML Insufflation gastrique Fuites oropharyngées Association des deux aucune total centrée 2 (2%) 29 (27%) 0 (0%) 34 (31%) 65 (60%) excentrée 14 (13%) 11 (10%) 5 (5%) 13 (12%) 43 (40%) total 16 (15%) 40 (37%) 5 (5%) 47 (43%) 108 (100%) Insufflation gastrique : 21 / 108 (19%) 19 / 21 (90%) si mal positionné Latorre F. Anesth Analg 1998

LE LMA-FLEXIBLE Un tube armé flexible permet de mobiliser la tête ou le cou sans déplacement du masque. Meilleure protection des voies aériennes sus glottiques qu'avec une sonde d'intubation. Utilisé en : Chirurgie plastique et réparatrice O.R.L. Ophtalmologie Stomatologie Tailles disponibles 2-2,5-3 - 4-5

Pfuite et position de la tête (chez l adulte) Pfuite oropharyngée (cm H 2 O) FLMA LMA neutre 22 (20-24) 21 (19-24) en flexion 26 (23-29)* 26 (23-29)* en rotation 19 (17-21) 22 (20-24) en extension 19 (16-22) 18 (16-21) Keller C : Anesth Analg 1999

Pfuite et position de la tête (chez l adulte n=13) Pfuite oropharyngée (cm H 2 O) FLMA neutre 27,9 ±8,1 en flexion 33,3 ± 7,3 * p<0,05 en rotation 29,3 ± 6,7 en extension 24,4 ± 6,6 Sebbane M : AFAR 2010

Diffusion du protoxyde d azote Silicone PVC Taille 3 N2O 66% Maino P. : Anaesthesia 2005

Quel mode de ventilation? Quel monitorage?

Quels modes de ventilation? Un principe : la pression de crête doit-être inférieure à la Pfuite Deux modes ventilatoires en pression positive peuvent être utilisés : la ventilation en volume contrôlé la ventilation en pression contrôlée

En mode volume contrôlé le volume courant et la ventilation minute sont fixes la pression d'insufflation est variable et dépend de la mécanique pulmonaire et du degré d'ouverture des cordes vocales. C est la pression d'insufflation qui doit être monitorée : elle sera le témoin de la qualité de la ventilation et de la profondeur de l'anesthésie.

En mode «volume contrôlé» : algorithme décisionnel à l induction Taille du masque inappropriée : trop petite : glotte encombrée par la partie proximale trop grande : glotte encombrée par la partie distale Terrain : bronchospasme encombrement obèse Paw élevée Position du patient Position de l épiglotte Anesthésie insuffisante Position du ML

En mode volume contrôlé des pressions d'insufflation = fermeture des cordes vocales approfondir l'anesthésie ou l'analgésie

En mode pression contrôlée la pression d'insufflation est constante le volume courant et la ventilation minute sont variables et dépendent du degré d'ouverture des cordes vocales et de la mécanique pulmonaire C est la ventilation minute qui doit être monitorée car elle sera témoin de la qualité de la ventilation et de la profondeur d'anesthésie

En mode pression contrôlée du volume courant = fermeture des cordes vocales approfondir l'anesthésie ou l'analgésie

Capnogramme anormal

Capnogramme anormal en mode volume contrôlé Paw basse Paw élevée Fuite Autres complications (collapsus ) Malpositions Anesthésie trop légère (fermeture de la glotte) Circuit Malpositions Ballonnet mal gonflé ou (très souvent) trop gonflé

Capnogramme anormal en mode pression contrôlée Volume courant et volume minute diminués Fuite Autres complications (collapsus ) Malpositions Anesthésie trop légère (fermeture de la glotte) Circuit Malpositions Ballonnet mal gonflé ou (très souvent) trop gonflé

cmh2o VT insp ml PI max 20 730 P Plat 17 VT exp ml PEP tot 3 720 La courbe pression-volume permet un monitorage cycle par cycle du degré de relâchement des cordes vocales. Compli 49 ml / cmh2o

cmh2o VT insp ml PI max 20 350 P Plat 18 VT exp ml PEP tot 3 325 La courbe pression-volume permet un monitorage cycle par cycle du degré de relâchement des cordes vocales. Compli 23 ml / cmh2o

En mode Volume Contrôlé

En mode Pression Contrôlée Homme 40 ans - 80 kg - 185cm ML n 5 Pression de fuite : 16 cm H2O Volume courant : 400 ml Fréquence : 10 / min I/E : 1/2 EtCO2 : 50 mmhg Paw : 16 cm H2O

En mode Pression Contrôlée Homme 40 ans - 80 kg - 185cm ML n 5 Pression de fuite : 16 cm H2O Volume courant : 400 ml Fréquence : 10 / min I/E : 1/2 EtCO2 : 50 mmhg Paw : 16 cm H2O allonger le temps inspiratoire I/E : 1/1

Le ProSeal

LMA / PLMA LMA n=192 PLMA n=192 p Nombre d essais à la mise en place 1 174 (91) 159 (83) 0.015 2 14 (7) 26 (14) ns 3 4 (2) 5 (3) ns échec 0 (0) 3 (2) ns Changt de taille 19 (10) 31 (16) ns Pfuite (cmh2o) 22±6 (8-40) 27±7 (10-40) <0.0001 BRIMACOMBE. : Anesthesiology 2002

LMA / PLMA pour cholécystectomie par laparoscopie LMA PLMA p Nb d essais : 1/2/3 40/0/0 33/7/0 0.02 Pfuite oropharyngée (cmh 2 O) Ventilation limite pdt le pneumo (n) Échec ventilation pdt le pneumo (n) Sang à l ablation du LMA (n) 19 (4) 8 3 0 29 (6) 0 0 6 < 0.001 < 0.001 ns 0.01 LU P.P. : BJA 2002

PLMA / IOT cholécystectomie par laparoscopie Avant insufflation PLMA n=50 IOT n=50 Durant l insufflation PLMA n=50 IOT n=55 SpO 2 99 ± 1 99 ± 1 98 ± 2 98 ± 2 P et CO 2 (mmhg) 31 ± 3 31 ± 4 36 ± 4 37 ± 4 FiO 2 43 ± 7 44 ± 7 40 ± 5 39 ± 6 Vmin (L) 6,8 ± 1,5 6,9 ± 1,7 6,6 ± 1,5 6,9 ± 1,8 Pression de Vent. (cm H 2 O ) 18 ± 5 19 ± 5 25 ± 5 25 ± 5 Maltby JR : Can J Anesth 2002

LMA Supreme

LMA Supreme usage unique tube de drainage intégré cale-dents incorporé

LE LMA-SUPREME Un tube d accès gastrique : décompression active et passive l aspiration de l estomac dévier les fluides loin de la trachée Une pression d étanchéité élevée ventilation en pression positive étanchéité plus ferme contre l ouverture glottique

LMA supreme 1. Tube de drainage 2. Raccord 15 mm 3. Anti morsure 4. Tube courbe et rigide 5. Orifice du tube de ventilation 6. Ballonnet 7. Gonflage ballonnet

LMA supreme Vue intérieure du masque orifice du tube de drainage

SLMA : bonne position A - aryténoïdes B - épiglotte C - cordes vocales Timmermann A : Anesthesiology 2009

SLMA : évaluation 100 femmes LMA Supreme taille 4 94% premier essai 5% deuxième essai 1 échec : pharynx trop petit Temps d insertion : 10 ± 4.7 sec (8-30sec) Vol ballonnet pour 60cm H2O : 18.4 ± 3.8 ml (8-31 ml) P. Fuite à 60cm d eau : 28.1 ± 3.5 cmh2o (21 35 cmh2o) Timmermann A : Anesthesiology 2009

SLMA / PLMA P.fuite (cm H2O) 95% CI SLMA 28.47 (27.0-29.9) PLMA 28.58 (27.2-30.0) C. Verghese BJA 2008

i-gel bourrelet souple non gonflable en élastomère thermoplastique cale-dents intégré tube de drainage intégré

I-gel et structure laryngée 1. Langue 2. Base de la langue 3. Épiglotte 4. Replis aryépiglottiques 5. Fosse piriforme 6. Cartilages postérieurs 7. Cartilage thyroïde 8. Cartilage cricoïde 9. Orifice sup. de l oesophage

I-GEL : principaux composants

I-GEL : Choix de la taille Taille de l i-gel Taille du patient Plage de poids du patient (kg) 3 Adultes de petite taille 30 à 60 4 Adultes de taille moyenne 50 à 90 5 Adultes de grande taille et plus 90 +

SLMA / I-gel 1ère position 2ème position 1ère position 2ème position SLMA, n=29 SLMA, n=28 I-gel, n=28 I-gel, n=28 Mise en place 29 28 28 28 P-fuite cm H2O 27 ± 8 25 ± 8 25 ± 9 29 ± 8 VT ml 698 ± 157 701± 130 767± 174 682 ± 152 Grade fibro 1 / >1 15 / 14 14 / 14 19 / 9 21 / 7 Temps inser Sec. 35 ± 11 34 ± 11 48 ± 26 36 ± 18 Lorenz G Anesthesiology 2009

LMA - Fastrach TM

LMA - Fastrach TM Tête en position neutre Coussinet dégonflé Lubrification parfaite

LMA - Fastrach TM

AIDE PREVUE Algorithmes proposés par la SFAR 2006 Int.difficile et VM efficace Apnée possible Vent. Spontanée Laryngoscopie 2 essais échec Mandrin long béquillb quillé Vidéolaryngoscope MLI échec FIBROSCOPIE ML si < 30kg Réveil Réveil échec Intubation Intubation +/- fibro Intubation Réveil ML / MLI Abord trachéal al

Se faire aider + Chariot + maintien AG Algorithmes proposés par la SFAR 2006 Int.difficile non prévue VM efficace VM inefficace Laryngoscopie 2 essais Mandrin long béquillb quillé Vidéolaryngoscope échec MLI Vent. efficace Vent. inefficace Réveil Intubation Algorithme intubation Algorithme oxygénation

Morbidité

Morbidité liée au ML 39824 AG en 2 ans 11910 LMA (29,9%) 44% ventilé en PP 2222 cas non conventionnels (18,7%) > 2h00 = 579 patients dont 332 ventilés Verghese C, Brimacombe JR : Anesth Analg 1996

Morbidité liée au ML Non conventionnels : 2222 (18.7%) coelioscopies gynécologiques : 1469 (12.3%) Hystérectomies totales : 404 (3.4%) Laparo gynécologiques : 240 (2.0%) Cholécystectomie sous coelio : 65 (0.55%) Colectomies : 14 (0.12%) Anévrysme de l aorte abdominale : 7 (0.06%) Résection antérieure : 3 (0.03%) Verghese C, Brimacombe JR : Anesth Analg 1996

Morbidité liée au ML Régurgitations : 4 patients (0.03%) Vomissements : 2 patients (0.017%) Inhalation : 1 patient (0,009%) Laryngospasmes : 8 patients (0.07%) Bronchospasmes : 3 patients (0.025%) Dilatation gastrique : 0 Verghese C, Brimacombe JR : Anesth Analg 1996

20 cas d inhalation sous masque laryngé 14 cas chez l adulte 6 cas chez l enfant 1 seul décès 19 LMA classiques + Fasthrack 1 Pro Seal Keller C, Brimacombe J : BJA 2004

Causes d inhalation sous masque laryngé Profondeur d anesthésie insuffisante (x 5) Chirurgie intra abdominale (x 3) Pathologie gastro-intestinale (x 2) Position gynécologique (x 2) Mouvements du patient (x 2) Remplacement du LMA par une IOT (x 2) Estomac plein (x 1) Polytraumatisé (x 1) Multiplication des tentatives de pose (x 1) Morphiniques pré-op (x 1) Obésité (x 1) Dégonflement per-op du coussinet (x 1) Keller C, Brimacombe J : BJA 2004

Comment diminuer les risques d inhalation? Ajuster la taille du ML : ML trop petit = ML excentré = insufflation gastrique Rechercher et respecter la Pfuite : Ne jamais oublier que la pression d ouverture de l œsophage se situe autour de 20cm H 2 O Se méfier d une anesthésie trop superficielle : fermeture cordes vocales = insufflation gastrique Éviter l antagonisation des curares en même temps que la phase du réveil : pression abdominale (régurgitations) + compliance pulmonaire (insufflation gastrique) = inhalation Respecter les contre-indications Brain A.I.J., Brimacombe J.R., Berry A.M., Verghese C. : BJA 1995

Contre-indications estomac plein classique hernies hiatales symptomatiques obésité pathologique grossesse de plus de quatorze semaines polytraumatismes ou blessures graves vidange gastrique retardée utilisation d opiacés avant le jeûne diminution de la compliance pulmonaire (fibrose)

Apprentissage 8 internes en anesthésie 75 patients enfants / anesthésiste Lopez-Gil M. : Anesthesiology 1996

Apprentissage Analysis of 1500 laryngeal mask uses by one anaesthetist in adults undergoing routine anaesthesia. Brimacombe J. : Anaesthesia 1996 Moins de complications à la mise en place et au maintien du ML pour les 750 derniers LMA: échecs mise en place : - 1% dans les 500 premiers - 0,1% dans les 1000 suivants

Conclusions :

Masque laryngé / Masque facial Avantages du ML : Mains libres Vent. difficile au MF Moins d insufflations gastriques Monitorage plus facile Inconvénients : Anesthésie plus profonde Plus réflexogène que le MF ( mais pas de Guedel ) Plus de douleurs pharyngées post-op

Masque laryngé / Intubation Avantages : Mise en place plus facile même sans curares Moins de traumatismes (dents, CV, oropharynx) Stabilité hémodynamique à la mise en place, au retrait Moins d élévation de la pression intraoculaire Meilleur tolérance surtout au réveil - Moins de toux Moins de broncho et laryngospasmes au réveil Remplace le packing Moins de dysphonies et de douleurs oropharyngées Très utile dans les algorithmes intubation-ventilation difficile

Masque laryngé / Intubation Inconvénients : Laryngospasme possible si AG trop légère Insufflation gastrique Régurgitation oesophagienne Inhalation

FLMA et chirurgie endo nasale Groupe I Groupe II Groupe III (n = 35) (n = 34) (n = 32) Mise en place : Difficulté 3 (9%) 2 (6%) 0 Toux 3 (9%) 7 (21%) 12 (37%) Entretien : Obstruction partielle des VAS Bronchospasme 2 (6%) 0 0 2 (6%) 0 1 (3%) FE isoflurane 1.04 ± 0.19 1.10 ± 0.21 1.17 ± 0.26 Présence de sang à l endoscopie 1 (3%) 2 (6%) 1 (3%) Extubation : Toux Laryngospasme 3 (9%) 0 29 (85%) ** 2 (6%) 19 (59%) ** 6 (19%)* Désaturation 0 6 (18%) ** 6 (19%) ** FE isoflurane 0.17 ± 0.05 0.15 ± 0.04 1.37 ± 0.35 * Délais de sortie de la salle d OP 10.74 ± 4.55 14.85 ± 5.58 12.16 ± 3.64 Anthony C. Webster Anesth Analg 1999;88:421-5

[Laryngeal mask and reduction of nasal bone fractures] Choufane S, Lemogne M, Eurin B, Monteil JP. Service d'anesthésie-réanimation Chirurgicale, Hôpital Saint-Louis, Paris. A retrospective study was conducted in 116 patients who underwent anesthesia for reduction of nasal fracture under laryngeal mask for ventilation and protection of the airways. One patient had secondary intubation due to difficult insertion of the laryngeal mask. No episode of hypoxemia related to blood inhalation occurred. The laryngeal mask may be proposed to maintain the airway in this surgical procedure. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1997;114(6):226-7.

LMA et position assise

Avec un masque laryngé, un seul conseil : Faites dormir votre patient!