Stratégie des examens d'imagerie : pédiatrie, Enseignement dirigé n 2 Intervenants : Marion Havez, Pierre Bessou, Sophie Missonnier, Alice Benjamin, JF Chateil Nathalie, 15 ans Petite taille, Pas encore de menstruation Attitude en première intention? 1
Nathalie, 15 ans ; petite taille, pas encore de menstruations Age osseux Nathalie Autres explorations??????????????????????? 2
Nathalie, 15 ans Utérus en longitudinal et transversal 3
Aicha Age 1 mois Sexe féminin Aïcha est vue à la consultation de PMI pour la première fois à l'âge de un mois. Elle est floride, mange bien. L'interrogatoire de la mère vous apprend que l'enfant est née par césarienne pour siège. L'obstétricien lui a dit qu'il faudrait contrôler ses hanches ; l'examen à la sortie de la maternité était sans particularité à ce niveau. Question(s) concernant la conduite diagnostique Que recherchez-vous à l'examen clinique? Des antécédents familiaux particuliers Une limitation de l'abduction Une asymétrie des plis fessiers Un ressaut lors de la manœuvre d'ortolani Un torticolis Une malposition des pieds 4
Examen clinique : Asymétrie des plis fessiers et une limitation de l'abduction à gauche ; quels examens proposez-vous pour avancer dans votre diagnostic? Une radiographie du bassin de face Une radiographie de la hanche de profil Une radiographie de l'ensemble du membre inférieur gauche Une échographie de hanche Imagerie : échographie de hanche droite gauche gauche Distance fond du cotyle = 6 mm Quelles anomalies voyez-vous, sachant que la hanche droite peut être considérée comme normale? 5
Hypothèses diagnostiques et quelle est la conduite à tenir? Physiopathologie de la luxation congénitale de hanche Caractère génétique? Notion de contrainte intra-utérine Malpositions diverses (siège ) Malformation utérine Grossesse gémellaire 6
Dépistage de la L.C.H. Recherche de facteurs de risques Antécédents familiaux Contraintes intra-utérines : siège.. Examen clinique Asymétrie des plis fessiers Hypertonie des adducteurs Manœuvres spécifiques : Ortolani, Barlow Torticolis, position de pieds Place des examens complémentaires? Dépistage de la L.C.H. 7
Marion, 4 ans, boiterie gauche brutale depuis ce matin, pas de fièvre Que recherchez-vous à l'examen clinique? Une douleur spécifique lors de la mobilisation Une attitude antalgique Une limitation des mouvements passifs Des signes inflammatoires locaux cutanés Une fièvre, une altération de l'état général Examen clinique Limitation douloureuse des mouvements de la hanche gauche. Quels examens proposez-vous pour avancer dans votre diagnostic? Une radiographie du bassin de face Une radiographie de la hanche de profil Une échographie de hanche Un examen tomodensitométrique Une numération-formule sanguine 8
Marion, 4 ans, boiterie gauche brutale depuis ce matin, pas de fièvre Marion, 4 ans, boiterie gauche brutale depuis ce matin, pas de fièvre 9
Synovite aiguë transitoire 2-10 ans, pic 4 ans Contexte post-viral, boiterie sans fièvre Résolution en 48-72h Diagnostic différentiels nombreux parfois graves Infection à bas bruit (ostéomyélite) Fracture Tumeurs Ostéochondrite Paul, 5 ans douleurs aiguës, boiterie de hanche droite Quels éléments cliniques allez-vous rechercher? La localisation exacte de la douleur Des anomalies cutanées ou profondes Des adénopathies inguinales Une limitation des mouvements Des signes généraux 10
Paul, 5 ans; douleurs aiguë avec boiterie de hanche droite 20 / 3 2 mois plus tard, l'enfant continue de souffrir Quelle attitude adopter? 11
2 mois plus tard, l'enfant continue de souffrir Ostéochondrite de hanche Maladie de Legg-Perthes Calvé Fréquence <1% (0.016%) 5H / 1F 2 à 14 ans, pic 5-6 ans (formes précoces = meilleur pronostic) 15% bilatéral, asynchrone 12
Signes précoces d'ostéochondrite Rétraction, condensation du noyau épiphysaire Coup d'ongle sous-périosté Flou & irrégularités métaphysaires Élargissement de la physe (cartilage conjugal) Quentin 9 ans. Douleur hanche gauche avec boiterie depuis 1 mois 13
Quels autres éléments pour avancer dans le diagnostic? Échographie de hanche Examen tomodensitométrique Scintigraphie osseuse IRM du bassin Quentin 9 ans. Douleur hanche gauche avec boiterie depuis 1 mois 14
Arthur, 12 ans Arthur est un adepte du foot, mais surtout vu du canapé, compte-tenu de son embonpoint. Depuis quelques jours, il se plaint de douleurs de la hanche droite, majorées en fin de journée. Quels éléments cliniques allez-vous rechercher? La localisation exacte de la douleur Des anomalies cutanées ou profondes Des adénopathies inguinales Une limitation des mouvements Des signes généraux Imagerie : Radiographie du bassin et de la hanche de face Quelles anomalies voyez-vous? 15
Autres éléments pour avancer dans le diagnostic Radiographie de profil de la hanche Échographie de hanche Examen tomodensitométrique Scintigraphie osseuse IRM du bassin Incidence de profil de hanche 16
Hypothèses diagnostiques et quelle est la conduite à tenir? Épiphysiolyse : glissement épiphysaire Contexte clinique adolescent, surpoids Mécanisme aigu ou subaigu Radiographie Face + PROFIL +++ Intérêt de l'irm si douleurs : Signes précoces : anomalies de signal du cartilage avant glissement 17
Épiphysiolyse : glissement épiphysaire IRM : Modifications pré glissement du cartilage de conjugaison et de la métaphyse Elargissement de la physe Œdème médullaire du col et de l'épiphyse ± Epanchement articulaire Elimine l'ostéonécrose avant traitement chirurgical Recommandation : guide bonne pratique 18
Clément, 14 nas Clément présente depuis le début de la matinée une douleur aiguë du genou gauche ; il n'a pas d'antécédent de traumatisme ; il marche avec difficulté Quels éléments cliniques allez-vous rechercher? La localisation exacte de la douleur Des anomalies cutanées ou profondes Des adénopathies inguinales Une limitation des mouvements Des signes généraux Question concernant la conduite diagnostique L'examen clinique révèle essentiellement une douleur exquise à la palpation de la métaphyse tibiale, une adénopathie inguinale. Il est fébrile à 38 6. Quels examens complémentaires de première intention demander? Échographie du genou Radiographies simples face et profil Scintigraphie osseuse IRM du membre inférieur Numération formule sanguine 19
Imagerie : radiographie du genou Question concernant les résultats d'imagerie Quels diagnostic(s) évoquer? Hémopathie maligne Arthrite du genou Tumeur osseuse maligne Ostéomyélite aiguë Quel examen d'imagerie peut aider à déterminer l'origine de cette douleur? 20
Imagerie : scintigraphie du genou? Temps vasculaire temps métabolique Imagerie : IRM du genou? T1 T1 injection sup graisse T1 injection 21
Question concernant les résultats d'imagerie Quelle attitude adopter? Biopsie chirurgicale Ponction à l'aiguille fine Traitement antibiotique d'épreuve Immobilisation plâtrée Exérèse de la lésion 22
Myriam, 6 ans douleurs subaiguës après un «traumatisme bénin» du genou gauche Quels éléments cliniques rechercher? La localisation exacte de la douleur Des anomalies cutanées ou profondes Des adénopathies inguinales Une limitation des mouvements Des signes généraux Explorations complémentaires?? Myriam, 6 ans 23
Myriam, 6 ans Hypothèses diagnostiques Conduite à tenir??? Patiente à adresser au centre régional de référence en oncologie pédiatrique 24
Exemple : Myriam, 6 ans Exemple : Myriam, 6 ans 25
Bilan à distance Métastases osseuses TEP vs Scintigraphie osseuse (clichés centrés) Métastases pulmonaires Radiographie thoracique? Tomodensitométrie thoracique Exemple : Myriam, 6 ans 26
Exemple : Myriam, 6 ans Exemple : Myriam, 6 ans 27
Autre exemple : sarcome Ewing costal 28