DEMANDE D ADMISSION EN SSR ADDICTOLOGIE

DEMANDE D ADMISSION EN SSR ADDICTOLOGIE Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ) SERVICE SSRA - HC - HDJ Fax : 01 30 22 08 53 Médecin coordonnateur : Docteur JACQ, médecin chef Une date d admission ne peut être donnée qu après un examen du dossier et accord du médecin chef et du directeur, ou de leurs adjoints par délégation. Pour ce faire, vous devez NECESSAIREMENT remplir ce dossier d admission comportant une partie médicale et administrative. En outre les éléments suivants sont NECESSAIRES ET OBLIGATOIRES pour obtenir l accord administratif : - une lettre de motivation, - une photocopie de l attestation de vos droits à la Sécurité sociale, de moins de 2 mois, - une photocopie de la carte mutuelle recto/verso, à jour, - une photocopie de la CMU complémentaire d une validité d au moins 6 mois à la date d entrée, - une photocopie d une pièce d identité, - 4 photos d identité, - la fiche de désignation d une personne de confiance renseignée, - si vous êtes actuellement hébergé(e) et seulement dans ce cas, veuillez nous faire parvenir une lettre de la personne qui vous héberge dans laquelle elle s engage à vous reprendre à la sortie de notre établissement. L admission n étant prononcée qu après examen favorable du dossier médical et administratif nous vous demandons de bien vouloir remplir soigneusement ce questionnaire, car tout dossier incomplet fera l objet d une demande d information complémentaire avant décision d admission. Pour l hospitalisation complète, nous vous informons que les admissions se font à partir de 9h et impérativement avant 11h afin d être reçu(e) par le médecin à votre entrée. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 1

Médecin chef : Docteur Michel JACQ, Psychiatre Cadre de santé : Madame Françoise LAISNEY Tél : 01-30-99-96-55 UNITÉ CURE - HC : Médecins psychiatres : Docteur Foudil HALLOU Docteur Michel JACQ Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Jean-Claude GASCOIN Docteur Mina LASRI Docteur Amir SHARIFI Secrétariat médical : Tél : 01-30-99-96-25 Fax : 01-30-22-08-53 UNITÉ PSYCHIATRIE - HDJ : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecins généralistes : Docteur Benameur BORDJI Docteur Amir SHARIFI Secrétariat : Tél : 01-30-99-96-25 Fax : 01-30-22-08-53 UNITÉ SSRA - HC : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecins psychiatres : Docteur Amina BENABBOU Docteur Pauline de VAUX Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Christophe BERNARDINI Docteur Jean-Paul PATHE Secrétariat : Tél : 01-30-99-96-25 Fax : 01-30-22-08-53 UNITÉ SSRA - HDJ : Médecin coordonnateur : Docteur Michel JACQ Médecin psychiatre : Docteur Foudil HALLOU Médecins généralistes : Docteur Fabien ASSELIN de WILLIENCOURT Docteur Amir SHARIFI Médecin responsable : Docteur Christophe BERNARDINI Secrétariat : Tél : 01-30-99-96-25 Fax : 01-30-22-08-53 SERVICE SOCIAL : Tél : 01-30-99-96-37 Fax : 01-30-99-96-92 Madame, Monsieur, Meulan-en-Yvelines, le Pour faire suite à votre demande, nous vous adressons un dossier d admission à nous retourner au secrétariat médical dûment complété. Il est impératif de joindre à l envoi du dossier : copie de l attestation de vos droits à la sécurité sociale, à jour, de moins de 2 mois copie de la carte mutuelle recto/verso, à jour, copie d une pièce d identité, copie de la CMU complémentaire d une validité d au moins 6 mois à la date d entrée, une prise en charge délivrée par la sécurité sociale s il ne s agit pas d un transfert, lettre de motivation, 2 photos d identité, fiche de désignation d une personne de confiance renseignée, si, vous êtes actuellement hébergé(e), et seulement dans ce cas, veuillez nous faire parvenir une lettre de la personne qui vous héberge dans laquelle elle s engage à vous accueillir à la sortie de notre établissement. Le jour de votre entrée : veuillez vous munir des originaux de votre carte vitale, carte mutuelle et attestation des droits à l assurance maladie et d une pièce d identité. En cas de transfert d un autre établissement de santé, il vous sera demandé un bulletin d hospitalisation nous précisant les dates d entrée et de sortie de cet établissement. Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur, nos sincères salutations. Le secrétariat médical NB : Pour le jour de votre entrée, pensez à apporter 4 à 5 enveloppes timbrées pour l envoi de vos bulletins de situation durant votre séjour. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 2

I. DEMANDE D ADMISSION EN SSRA Hospitalisation complète (HC) Hôpital de jour (HDJ) PROJET THERAPEUTIQUE à remplir uniquement par le médecin Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DU PRESCRIPTEUR DE SSRA Nom du médecin :... Spécialité :... Etablissement :... Public ESPIC Privé Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphone :... Adresse mail :... OBJECTIFS DE SOINS MEDICAUX ET DE READAPTATION Vous avez prescrit les soins. Nous vous proposons de nous contacter pour élaborer ensemble le projet thérapeutique individualisé de votre patient. Merci, dans cette perspective, de renseigner le questionnaire cidessous en indiquant les objectifs prioritaires de prise en charge : 1. Traitement concernant la problématique alcool : SOINS COMMUNS A TOUS LES PATIENTS Appropriation de l abstinence Prévenir la rechute et les risques liés à la consommation Favoriser la réadaptation à une vie sociale et à domicile 2. Autres addictions associées : Tabac Médicaments 3. Prévenir ou réduire les conséquences sur le plan (prioriser de 1 à 4) : Physique bio-somatique... SOINS PERSONNALISES QUE VOUS SOUHAITEZ POUR VOTRE PATIENT Cognitif... TCA (troubles du comportement... alimentaire) Psychologique, psychiatrique... Social... 4. Autres objectifs souhaités (précisez) :... G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 3

II. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PSYCHOLOGIQUES POSTCURE HC (90 jours ou modulé) ou HDJ à remplir uniquement par le médecin Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance :... /... /... Lieu de naissance :... Plus de 65 ans : Oui Non ANTECEDENTS ADDICTOLOGIQUES ET HOSPITALISATIONS Notre unité SSR en addictologie accueille les personnes ayant déjà suivi un sevrage ; aussi nous vous demandons de nous informer en cas de rechute récente afin qu une orientation vers notre unité de cure puisse éventuellement être envisagée. Cures antérieures (dates) :... Dépendances associées : Tabac OUI NON Médicaments OUI NON Cannabis OUI NON Opiacés OUI NON Traitement de substitution?... Autres toxiques OUI NON Si oui, lesquels?... ANTECEDENTS SOMATIQUES FAUT-IL PREVOIR LA SURVEILLANCE OU LE TRAITEMENT D UNE PATHOLOGIE PARTICULIERE OU CHRONIQUE?... ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES ET ADDICTOLOGIQUES HOSPITALISATIONS, PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS... Tentative(s) de suicide... (dates, méthodes, circonstances)... Antécédents de comportement violent OUI NON G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 4

SOMATIQUE ETAT ACTUEL DU MALADE à remplir uniquement par le médecin Existe-t-il : - un ou des handicaps physiques, une invalidité d origine somatique? OUI NON Si oui lesquelles?...... - des complications neurologiques? OUI NON Si oui lesquelles? (comitialité, troubles de l équilibre, troubles cognitifs, séquellaires )...... - des complications hépato-digestives? OUI NON Si oui lesquelles? (cirrhose décompensée )...... Poids :... Taille :... PSYCHIATRIQUE Existe-t-il : - des idées suicidaires? OUI NON - des troubles du comportement? OUI NON ADDICTOLOGIQUE......... TRAITEMENTS EN COURS............ Date :... SIGNATURE et TAMPON... du médecin : G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 5

III. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET SOCIAUX Nom du patient : M., Mme, Mlle :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nationalité :... Logement : Propriétaire Locataire Hébergé Foyer SDF Adresse :... Code postal :... Ville :... N os tél. :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nombre d enfants :... Enfant(s) à charge :... Statut familial : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Vie maritale Séparé (e) Emploi : Oui Non Ressources : Indemnités journalières Assedic RSA Autres (retraite, AAH) Nom de l employeur :... Adresse :... CP :... Ville :... Personne à prévenir en cas de besoin : Nom et prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... N os tél. (domicile et mobile) :... N o tél. travail :... Lien de parenté entre cette personne et le patient :... Faites-vous l objet d une mesure de protection judiciaire? OUI NON Si oui, précisez : tutelle curatelle sauvegarde de justice Nom du tuteur ou du curateur :.... N de tél. :... Adresse :... La démarche actuelle s intègre-t-elle dans une obligation judiciaire de soins? OUI NON Service social qui suit le patient :... Nom du travailleur social :... Nom et prénom de l accompagnateur issu d un mouvement d entraide (le cas échéant) :... Date :... Signature :... G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 6

Désignation d une personne de confiance (Loi n 2002-303 du 4 mars 2002) A l'occasion de vos soins, vous souhaitez être assisté(e) d'une personne de confiance. Vous êtes hospitalisé(e), ou vous allez l'être Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne librement choisie par vous dans votre entourage et en qui vous avez toute confiance, pour vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre. Cette personne, que l'hôpital considérera comme votre "personne de confiance" pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux et vous aider à formuler vos souhaits. Cette désignation peut être très utile : Votre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours, pendant la durée de votre hospitalisation, de faire connaître aux personnes qui vous soignent votre avis ou les décisions que vous souhaitez prendre pour vos soins. Si vous ne pouvez les exprimer, votre personne de confiance sera consultée par l'équipe hospitalière et pourra lui donner des indications sur votre façon de voir les choses. Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les médecins dans les choix thérapeutiques. La désignation d'une personne de confiance n'est pas une obligation doit être une décision bien réfléchie, sans précipitation se fait par écrit par exemple à l'aide du formulaire ci-contre peut être annulée à tout moment (par écrit de préférence) peut être remplacée ultérieurement par la désignation d'une autre personne, à votre demande est valable pour la durée de l'hospitalisation, et pour plus longtemps si vous le souhaitez. Il vous revient d'en informer la personne que vous aurez choisie et d'obtenir bien sûr son accord. Toutes les décisions que vous prendrez à ce sujet figureront dans votre dossier médical. Vous serez libre de décider que certaines informations que vous jugerez confidentielles ne devront pas être données par l'équipe hospitalière à votre personne de confiance : vous devrez alors nous l'indiquer précisément. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 7

Désignation d une personne de confiance (Loi n 2002-303 du 4 mars 2002) Je soussigné(e) : Nom :... Prénom :... Adresse :...... Date de naissance :.../.../... Lieu de naissance :... ne désire pas désigner une personne de confiance désigne M., Mme, Melle : Nom :... Prénom :... Adresse :...... Date de naissance :.../.../... Lieu de naissance :... N o tél. :... Fax... E-mail... lien avec le patient (parent, proche, médecin traitant) :...... pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance pendant la durée de mon hospitalisation pendant la durée de mon hospitalisation et ultérieurement J'ai bien noté que M., Mme, Mlle... pourra être consulté(e) par l'équipe hospitalière au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins et de recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre, aucune intervention ou investigation importantes ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable. qu'à ma demande, il (elle) m'accompagnera dans mes démarches à l'hôpital et pourra assister aux entretiens médicaux, ceci afin de m'aider dans mes décisions. que les informations que je juge confidentielles et que j'aurais indiquées au médecin ne seront pas communiquées à la personne de confiance. que je pourrai mettre fin à cette désignation à tout moment et par tout moyen. Visa de la personne désignée (recommandé) Fait à :... le :... Signature G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 8

B.P. 18 78250 MEULAN (SSRA & psychiatrie) OBLIGATOIRE ENGAGEMENT DE NON- STATIONNEMENT VEHICULE AUTOMOBILE* Je soussigné(e), Madame, Monsieur... m engage à ne pas laisser stationner mon véhicule automobile à l intérieur de l établissement pendant la durée de mon séjour au Centre Gilbert Raby. Dans le cas où l usage de mon véhicule s avérerait nécessaire (absence d autres moyens de transport), je m engage à me faire accompagner par un passager qui soit en mesure de ramener mon véhicule à mon domicile. Je n ai pas de véhicule Date et signature : * Aucune dérogation à cet engagement ne sera accordée. FORFAIT JOURNALIER ET TICKET MODERATEUR Loi du 19/01/1983 applicable à compter du 1 er avril 1983 ENGAGEMENT DE PAIEMENT SI HOSPITALISATION COMPLETE Je soussigné(e), Madame, Monsieur... m engage, dans le cas où ma mutuelle ne les prendrait pas en compte, à régler le montant du forfait journalier pour toute la durée des soins au Centre Gilbert Raby : Pour la postcure, je verserai à mon entrée un acompte de 480 1, le solde étant à régler le jour de mon départ. Je remettrai une prise en charge de ma mutuelle 1. Date et signature : VOUS ALLEZ ETRE HOSPITALISE(E) EN POSTCURE? SI HOSPITALISATION COMPLETE LE TICKET MODERATEUR 1 à votre charge est de (20% du tarif journalier) 14,01 LE FORFAIT JOURNALIER 2 à votre charge est de 18,00 LE TARIF DE LA CHAMBRE INDIVIDUELLE 3 est de 55,00 Je soussigné(e), Madame, Monsieur... sollicite une chambre individuelle réglée par : ma mutuelle moi-même Date et signature : NB : Lors de l attribution de votre chambre, une caution de 10,00 (en espèces) vous sera demandée pour la ou (les) clé(s) remise(s). Cette caution vous sera restituée à votre départ lorsque vous redonnerez les clés de la chambre. Prévoir 4 à 5 enveloppes timbrées pour l envoi de vos bulletins d hospitalisation. (1) (2) (3) Pris en charge par la sécurité sociale à 100 % si les soins concernent la maladie exonérante, par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la CMU si la date de validité correspond à la date du séjour, par la mutuelle selon l accord de prise en charge Pris en charge par la mutuelle et vous-même selon votre demande préalable à l admission G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 9

IDENTITOVIGILANCE CC EE NN TT RR EE GG II I LL BB EE RR TT RRAABBYY Service Qualité Pour la sécurité de vos soins, La vérification de votre identité est indispensable. L établissement a besoin de ces papiers pour constituer votre dossier administratif et médical. OU OU Carte nationale d identité Passeport Carte de séjour + ET OU Carte vitale CPAM Attestation des droits à l assurance Carte CMU maladie de moins de 2 mois + Carte mutuelle Merci de nous aider à prendre soin de vous. G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 10

DEMANDE DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE Centre Gilbert RABY SERVICE QUALITE Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978 modifiée Je soussigné(e) :... Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Autorise (cochez les cases utiles) : La prise d une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) me représentant. La diffusion et la publication d une ou plusieurs photographie(s) me représentant dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après : - Dossier médical Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l utilisation qui en est faite, à défaut d accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, votre image ne pourra faire l objet d une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation. Fait à Meulan-en-Yvelines, Le :... G:\Service_qualite\Dossiers\Gestion_documentaire\N_4\OPC\Dossier_admission_SSRA_HC_et_HDJ_OPC_4336.doc Janvier 2016 11