MÉLIOÏDOSE CHEZ LE VOYAGEUR: A PROPOS D UN CAS ET REVUE DE LA LITTÉRATURE Mémoire pour la Capacité de Médecine Tropicale, année 2014-2015 présenté par: Dr Souandou Tabibou Dirigé par: M. le Pr Eric Caumes Rapporté par: M. le Pr Pierre Aubry MÉLIOÏDOSE: GÉNÉRALITÉS Agent pathogène: Burkholderia pseudomallei Epidémiologie: Endémique en Asie du sud-est et Nord de l Australie Taux de létalité entre 14% et 68% selon les pays Présentation clinique: polymorphisme Diagnostic biologique : bactériologie ++++ Traitement Phase d attaque: ceftazidime ou carbapénèmes IV 10-14 jours Phase d entretien: TMP/SMX PO pendant 12 semaines Récidives: rechute ou réinfection 1
CAS CLINIQUE: PRÉSENTATION (1) Mr B, 38 ans, tabagisme 20 paquets/année, appendicectomie 17/11 au 02/12/2013: Thaïlande (Koh Phangan) 29/11/2013: fièvre Date Contexte Antibiotiques Posologie Mode d administration Du 03/12 au 22/12/2013 Médecin traitant: Tableau évocateur de pneumopathie amoxicilline, augmentin puis clarithromycine PO 22/12 (J1) au 23/12/2013 (J2) Urgences: Aggravation respiratoire rocéphine + rovamycine IV Biologie perturbée Scanner: Pneumopathie excavée droite 23/12 (J2) au 25/12/2013(J4) Service MIT: Suspicion tuberculose Fenêtre thérapeutique Recherche BAAR, hémocultures, LBA, bilan infectieux CAS CLINIQUE: PRÉSENTATION (2) 2
CAS CLINIQUE: PRÉSENTATION (3) Date Contexte Antibiotiques Posologie mode d administration 25/12 (J4) au 30/12/2013 (J9) Réanimation Avicenne puis Pitié Salpêtrière : Choc septique, SDRA puis défaillance multiviscérale tazocilline + amiklin ceftazidime + bactrim IV 6g/j IVSE, 2 amp/12h IV Diagnostic de mélioïdose tiénam + bactrim IV 30/12/2013 (J9) au 08/01/2014 (J48) Peu d amélioration Persistance bactérie dans les prélèvements Réajustements 07/02 (J48) au 26/02/2014 (J67) Discussion au staff ceftazidime+ doxycycline+ 2g/j IV 200mg/j PO augmentin 3g/j PO Du 26/02 (J67) et pour une durée cumulée de 6 mois Négativation des hémocultures Phase d entretien doxycycline+ bactrim 200mg/j PO 2cp *2/j PO CAS CLINIQUE: PRÉSENTATION (4) 3
CAS CLINIQUE: DISCUSSION Pathologie rare en France, uniquement chez le voyageur Retour de Thaïlande, pays endémique Mode de contamination le plus probable: inhalation Absence de facteur de risque Forme sévère Retard diagnostique Prise en charge thérapeutique complexe REVUE DE LA LITTÉRATURE Etude rétrospective descriptive des cas de mélioïdose chez le voyageur publiés sur Pubmed Objectifs: Etablir un profil démographique, épidémiologique et clinique des cas de mélioïdose chez le voyageur Vision sur leur prise en charge et les éventuelles difficultés rencontrées 4
MATÉRIEL ET MÉTHODE Recherche du 01 au 30 juin 2014 sur Pubmed Mots clés: «melioidosis and travel» Critères d exclusion Fiche d analyse des cas Recueil des données sur Excel 2007 RÉSULTATS (1) Sexe: H 83,3%, F 16,7%. Age moyen: 51,1ans (15-90 ans). Mode contamination: 7/9 cas saison des pluies 10/11 cas voie cutanée ATCD mélioïdose: 2 /42 Lieu contamination: Délai médian retour de voyage et symptômes: 14 jours 5
RÉSULTATS (2) Facteurs de risque: 50% 1/3 diabétiques Délai médian entre symptômes et hospitalisation: 10 jours Formes chroniques: 6/42 cas Symptômes à l entrée: Fièvre (81%) Toux (31%) Altération de l état général (19%). Septicémie: 55%. RÉSULTATS (3) Forme de mélioïdose: Bactériologie: Forme de mélioïdose Effectif Proportion (%) Examens bactériologiques Effectif Proportion (%) Pulmonaire 20 47.6 Cutanée 5 11.9 Splénique 5 11.9 Ostéo-articulaire 4 9.5 Hépatique 2 4.8 ORL 2 4.8 neurologique 2 4.8 urogénitale 5 11.9 Autres* 10 24 Hémoculture 22 52.4 Pus 12 28.6 LBA 6 14.3 Crachats 5 11.9 Urines 2 4.8 Biopsie cutanée 2 4.8 Biopsie osseuse 2 4.8 Biopsie pulmonaire 1 2.4 Liquide péricardique 1 2.4 * Abcès du sein, abcès surrénalien, abcès intra-abdominal, abcès de la paroi abdominale, atteinte cardiaque, atteinte ganglionnaire, pyomyosite 6
Traitement probabiliste: 81% RÉSULTATS (4) Traitement d attaque: 89,5% avec au moins imipénème, meropénème ou ceftazidime. 80,5% au moins 10 jours Traitement d entretien: 70,6% au moins TMP-SMX 66,7% au moins 12 semaines Traitement chirurgical: 17/42 cas RÉSULTATS (5) Modifications thérapeutiques: 16,7% des cas (7/42). Formes récidivantes: 4/42 cas Décès: 16,7% Cas Délai entre la prise en charge Facteur de risque Pathologie suspectée Cause de décès hospitalière et le décès À l entrée (jours) 1 2 Non Fièvre typhoïde Choc septique avec SDRA 2 2 Diabète Pneumopathie Choc septique avec communautaire SDRA 3 15 Diabète Pneumopathie SDRA communautaire 4 22 Non Pneumopathie lobaire Choc septique bactérienne 5 35 Diabète Tuberculose Choc septique avec SDRA 6 210 Non Mélioïdose forme Rupture d un anévrisme septicémique aortique abcédé 7 240 Alcoolisme et Mélioïdose choc septique, CIVD greffe rénale pulmonaire et insuffisance rénale Diagnostic Ante mortem Post mortem Post mortem Post mortem Ante mortem Ante mortem Ante mortem 7
DISCUSSION (1) Limites de l étude: Etude rétrospective, données manquantes Non exhaustive Aspects démographiques, épidémiologiques et cliniques similaires à ceux retrouvés dans la littérature. Quelques remarques: Données sur la contamination en concordance avec les données connues mais difficile à exploiter Délai long entre retour de voyage et symptômes dans ¼ des cas ( de 42 à 365 jours) Pas de forme latente. DISCUSSION (2) Aspects rendant compte de la complexité de prise en charge Une pathologie méconnue en dehors des zones d endémie 3 principaux symptômes très évocateurs d une tuberculose ( étude taiwanaise: fièvre 72%, toux 32%) Prise en charge hospitalière tardive (délai médian: 10 jours, étude thaïlandaise: délai médian 5 jours) Formes chroniques (6/42 soit 14.3%, 11% dans la littérature ), prise en charge difficile 8
DISCUSSION (3) Traitement d attaque selon recommandations dans 80,5% des cas, 66,7% pour le traitement d entretien Modification thérapeutiques : 4 cas sur 7 avec traitement non en accord avec les recommandations 7,1 à 9,5% de rechute, 6 à 13% dans la littérature Taux de létalité (16,7%), proche celui de l Australie (14-19%) CONCLUSION Pathologie émergente, aspécifique et simulatrice Doit être évoquée face à tout patient ayant séjourné en zone d endémie avec: fièvre signes pulmonaires altération de l état général avec ou sans facteurs de risque forme aigue ou chronique Importance de l interrogatoire Plus grande vigilance des praticiens spécialisés: réduire retard diagnostique 9