Dr Hatem BRIKI. Gériatre. La Marsa STMG 13 décembre 2014
Contexte et objectifs Bien gérer une ordonnance chez la personne âgée est un exercice difficile et fréquent en médecine générale car la poly pathologie conduit à une poly médication, souvent légitime, mais qui augmente le risque d accident iatrogène.
Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé En 2001, les + de 65 ans (16% de la population en france) consomme 39% des médicaments prescrits en ville. En moyenne, la consommation journalière s'établit à : - 3,6 mdct par personne âgée de 65 ans et plus. - 3,3 mdct différents par jour pour les 65-74 ans, - 4,0 pour les 75-84 ans, - 4,6 pour les 85 ans et plus. Les femmes consomment plus que les hommes (3,8 versus 3,3)
EVOLUTION DES DEPENSES DE SOINS AVEC L AGE DANS LA POPULATION TUNISIENNE Résultats de l'enquête nationale sur la santé et les soins médicaux 2000-2001 (Source : Unité de Recherche sur le Vieillissement-INSP) les taux de recours aux soins augmentent régulièrement avec l âge. La consommation des médicaments augmente avec l âge 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 60ans >=60 ans Soins médicaux Examens complémentaires Soins param édicaux Interruption d'activité Alitem ent % 60 52% 42% 50 40 30 23% 17% 20 10 0 Feminin Masculin Sexe Consommation d'au moins un Médicament Consommation de 3 Médicaments ou plus
PREVALENCE DE LA DEPENDANCE AU SEIN DE LA POPULATION TUNISIENNE AGEE DE 65 ANS ET PLUS Résultats des enquêtes nationales PAG (1995) & Santé et Soins médicaux (2001) Source : Unité de Recherche Sur le Vieillissement (INSP) 90% 5,20% 4,80% ENTIEREMENT DEPENDANT PARTIELLEMENT DEPENDANT AUTONOME
Population âgée polymédiquée Parmi les 10 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus, environ 1,5 million consomment quotidiennement 7 médicaments ou plus de classes thérapeutiques différentes.
Quelques chiffres chez les sujets âgés Effets Indésirables Médicamenteux : 2 fois plus fréquents en moyenne après 65 ans Bégaud B. et al.; 2002 10 à 20% des Effets Indésirables Médicamenteux conduisent à une hospitalisation Doucet J. et al.; 1999 60% des Effets Indésirables Médicamenteux prévisibles et évitables Ankri J.; 2002
Médicaments: bienfaits Rôle important dans: Maintien de l autonomie, Prévention des hospitalisations, Guérison de la maladie, Ralentissement de l évolution, prévention des complications, Soulagement des symptômes, Amélioration de la qualité de vie, Augmentation de l espérance de vie.
ou problèmes? Pharmacothérapie: Choix du produit (index thérapeutique étroit par ex.), dosage inadéquat, Interactions médicament/maladie, médicament/médicament, Risque d ordonnance inappropriée augmente avec le nombre de médicaments, le nombre de prescripteurs, le nombres de pharmacies fréquentées. 70% des PA ont plus d 1 médecin et 40% des PA fréquentent plus d 1 pharmacie Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec l avance en âge. Effets indésirables.
Polymédication des sujets âgés Souvent légitime, le médicament reste une chance, En rapport avec la polypathologie, Mais: augmente le risque iatrogénique, diminue la qualité de l observance, augmente le coût.
RELATIONS ENTRE LE NOMBRE DE MEDICAMENTS PRIS ET L INCIDENCE DES EFFETS INDESIRABLES % de patients avec effets indésirables Nombre de médicaments pris
FACTEURS PREDISPOSANT A LA POLYMEDICATION CHEZ LE SUJET AGE les prescriptions multiples la tendance des prescripteurs à prescrire la demande des patients la prescription pour des symptômes et non une maladie renouvellement automatique des prescriptions automédication (+++) D après Vestal R.E., Cancer, 1997, 80: 1302-1310
Les étapes de la prescription
1. AVANT DE PRESCRIRE : a) Interrogatoire : Etablir la liste des pathologies du patient, de ses antécédents Etablir la liste des médicaments pris par le patient Rechercher une éventuelle automédication S enquérir des traitements ordonnés par tous les médecins qui interviennent auprès du patient qu ils soient médecins généralistes ou spécialistes histoire de sa maladie actuelle (vérifier que les symptômes ne sont pas des EI d un ou d une association de médicaments)
a) Interrogatoire : notion d allergie médicamenteuse consommation d alcool et de tabac le patient gère-t-il seul ses traitements? Penser à interroger le pharmacien du patient Faire tenir à l aidant un carnet de suivi thérapeutique Penser à interroger l aidant sur la modification récente: du comportement perte de poids chutes fréquentes
b) L examen clinique Poids Taille IMC Etat d hydratation TA couchée et debout, fréquence cardiaque OMI
c) Bilan para clinique : ECG Echographie cardiaque ( FE, HVG ) Radio thorax FO
d) Bilan biologique Albumine, préalbumine :permet d évaluer l état nutritionnel Ionogramme sanguin, Créatinine :permet d évaluer l état d hydratation, la fonction rénale par le calcul de la clairance(mdrd ou COCKROFT) TSHus :dysthyroïdie pouvant aggraver les troubles du comportement chez le dément. Numération formule sanguine, bilan de coagulation :une anémie ou un trouble de la coagulation peuvent aggraver un syndrome hémorragique sous anticoagulants. Bilan hépatique dépistant une hépatite médicamenteuse Dosages plasmatiques des médicaments pour des molécules telles que la digoxine, et certains antiépileptiques (médicaments à marge thérapeutique étroite).
e) Prendre le temps de la réflexion : Hiérarchiser les pathologies en définissant «des niveaux de priorités» et un projet de soin. S attacher à des diagnostics «rentables» permet de traiter en priorité les pathologies qui vont améliorer la qualité de vie en hiérarchisant les thérapeutiques médicamenteuses Balance Bénéfice/Risque
Tableau hiérarchique des thérapeutiques médicamenteuses indication Haut niveau de priorité Bien établie et validée Bas niveau de priorité Mal établie ou douteuse diagnostic certain Douteux ou mal documenté Effet clinique escompté important douteux Effet attendu sur la qualité de vie important Mal documenté ou modeste Profil de tolérance bon mauvais Interactions médicamenteuses sans nombreuses
f) Eviter les médicaments potentiellement inappropriés: 3 modalités UNDERUSE : Insuffisance de prescription de certains médicaments ayant prouvés leur efficacité Ex : AVK dans ACFA, IEC dans IC avec dysfonction systolique, antiagrégant plaquettaire et beta bloquant dans la coronaropathie MISUSE : Prescription inappropriée Définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté Liste de BEERS la Société Américaine de Gériatrie est à l origine de la dernière actualisation des critères de Beers (American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel, 2012 ; voir annexe 3) OVERUSE : L excès de traitement Prescription de médicaments pour lesquels il n y a pas d indication ou qui ont une efficacité limitée Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé : 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs, 3 veinotoniques, 8/30 sont des médicaments ayant reçus un «avis de service médical rendu insuffisant» par la commission de transparence (2001)
2. AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION : A. Choisir une galénique adaptée : Privilégier les galéniques simples, les moins invasives. Si le patient manie seul son traitement, éviter les traitements en gouttes qui exposent au risque d erreur. Par contre si un tiers administre les médicaments,les traitements en goutte peuvent être intéressants car ils permettent d affiner la posologie. B. Privilégier les médicaments à demi-vie courte : Exemple: benzodiazépines à demi-vie courte tel le Seresta (oxazepam) qui a une demi vie de 8 heures plutôt que le lexomil (bromazepam) qui a une demi-vie en moyenne de 20 heures. A noter que le rivotril fréquemment responsable d effets indésirables a une demi vie de 20 à 60 heures..
C. Limiter le nombre de médicaments : La prescription de multiples médicaments augmente le risque d interactions médicamenteuses. A partir de 5 produits, l ordonnance doit être systématiquement réévaluée. D. adapter la posologie à la fonction rénale Cockroft-Gault MDRD
E. Tenir compte de l état nutritionnel : Il faut être prudent avec les molécules fortement liées à l albumine plasmatiques, leurs formes libres augmentent en cas d hypo albuminémie. F. Éduquer le patient et les aidants : Informer (si possible à travers un support écrit) des signes qui doivent amener à la consultation. Insister sur la nécessité d une surveillance clinique et para clinique régulière. Exemple : surveillance de l INR sous AVK. Informer le patient et l aidant sur l importance de consulter avant de prendre un nouveau médicament, de ne pas arrêter ou modifier la posologie, de connaître les valeurs cibles, tenir avec l aidant un cahier de surveillance et le présenter aux médecins
G. Prescrire des médicaments dont l indication est bien validée : Les essais cliniques chez le sujet âgé surtout de phase III et IV sont rares.. Les molécules récemment mises sur le marché doivent être prescrites en dernier recours ; il ne faut pas hésiter à demander conseil au centre de pharmacovigilance. De même, il faut éviter de prescrire des molécules dont l indication dans le VIDAL est :«utilisé dans» ou «utilisé comme» faisant craindre une efficacité qui reste à démontrer et qui alourdit l ordonnance initiale.
Prendre des précautions particulières avec les médicaments à marge thérapeutique étroite : Anticoagulant oraux Digoxine Antidiabétiques oraux Antiépileptiques Antiarythmiques Théophylline Aminosides
H. Durée du traitement : Déterminer dés l instauration du traitement sa durée approximative dont il faudra informer le patient et l aidant I. Posologie : La posologie du traitement doit être instaurée à doses minimale et augmentée progressivement jusqu à obtention d une réponse clinique satisfaisante. Il faut informer l aidant d une surveillance importante durant les 48 heures suivant l instauration ou l augmentation posologique avec une consultation possible au moindre doute
J. éviter les molécules à action anti-cholinergiques: Neuroleptiques (phénothiazines-melleril, largactil, nozinan, piportil, tercian et loxapine) Antidépresseurs imipraminiques(anafranil,..) Antiparkinsoniens et correcteurs des neuroleptiques(akineton, artane, lepticur,..) Antihistaminiques H1(atarax) Oxybutinine(ditropan) Scopolamine Disopyramide (rythmodan,isorythm) Collyre contenant de l atropine
K. à la remise de l ordonnance Expliquer au patient et à son entourage le ttt, son choix, son but, ses modalités, ses risques potentiels, le bénéfice attendu Ecrire une ordonnance lisible S assurer que le ttt est bien compris
3. Lors du suivi : «un médicament ne doit pas vieillir avec la patient» Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut-être l expression d un EI Evaluer à chaque consultation le traitement (efficacité, tolérance clinicobiologique, nécessité de le poursuivre) Ajuster les doses avec soin Surveiller et adapter le traitement lors de pathologies intercurrentes. ARRETER un médicament inutile ou qui n est plus utile. Attention à l arrêt brutal de certains médicaments(sevrage ou rebond) Penser aux alternatives non médicamenteuses. Avoir le reflexe iatrogénique: Dépister les effets indésirables et les déclarer.
4.Lors de la délivrance par le pharmacien Éviter de changer de marque de médicament générique Inscrire lisiblement la posologie sur l emballage
conclusion Le médecin de famille, le médecin généraliste ou le gériatre auront donc la responsabilité de bien géré les ordonnances de leurs patients âgés. afin de lutter contre la iatrogénie, de limiter la poly médication. La prescription de médicaments aux personnes âgées reste une tâche complexe dont il faut mettre en place, une approche méthodique, et une remise en question périodique de la pertinence des traitements prescrits.
Merci pour votre attention