L examen électromyographique de l épaule

L examen électromyographique de l épaule Electromyographic studies of the shoulder P. Petiot* RÉSuMÉ points FoRtS Les indications de l examen électroneuromyographique de l épaule sont nombreuses (pathologies traumatiques, monoou multineuropathies inflammatoires, infiltrations néoplasiques, complications de la radiothérapie, etc.). Cependant, l étude des conductions des troncs nerveux et/ou des racines de l épaule ou l analyse électromyographique des muscles périscapulaires sont parfois délicates, car il s agit d une région anatomique assez complexe. Il est donc très important de bien connaître les différentes techniques utilisables en pratique quotidienne afin de préciser au mieux le diagnostic topographique et le pronostic des processus lésionnels neuromusculaires le plus souvent impliqués au niveau de l épaule. Mots-clés : Électromyogramme Épaule Névralgie amyotrophiante Plexopathie brachiale Radiculopathie cervicale. SUMMARY The indications of electroneuromyographic exploration of shoulder are frequent (traumatic diseases, inflammatory mono- ou multineuropathy, malignant invasion, radiationinduced brachail plexopathy ). Conduction studies or electromyography of muscles around scapula are often difficult because this anatomical region is complex. It is very important to know the different electromyographical techniques used near scapula for an optimal analysis of topographical diagnosis and to define the prognosis of neuromuscular lesions encountered in this anatomical region. Keywords: Electromyography Shoulder Neuralgic amyotrophy Brachial plexopathy Cervical radiculopathy. La région anatomique de l épaule est complexe : il faut donc bien connaître les principales caractéristiques fonctionnelles et l innervation des muscles périscapulaires. Les principaux troncs nerveux sont les suivants : nerf long thoracique, axillaire, sus-scapulaire, spinal et musculo-cutané surtout. Les troncs primaires supérieurs, secondaires antéroexternes et postérieurs sont les structures plexiques impliquées dans cette région. La réalisation de l électromyogramme de l épaule peut être assez facilement standardisée en suivant une stratégie d exploration prédéfinie. Cet examen doit aboutir à un diagnostic topographique précis en différenciant une atteinte tronculaire, plexique ou radiculaire. Les indications sont nombreuses, mais nettement dominées par les causes traumatiques, inflammatoires et néoplasiques en cas de pathologie tronculaire ou plexique. électromyographique de l épaule est une exploration réputée difficile (1, 2). Il s agit d une région anatomique complexe (3), et cet examen est de réalisation L examen délicate à la fois pour le patient (car assez douloureux) et pour le praticien (exploration souvent longue, muscles difficiles à piquer). Les demandes sont cependant assez fréquentes, et les réponses que l on attend de l électromyographiste doivent être précises. Il est donc indispensable de réaliser une exploration exhaustive afin de pouvoir faire face aux différentes situations que l on peut rencontrer dans la pratique quotidienne (4-6). Il n y a pas de recette miracle, mais nous proposons une démarche analytique standardisée de cette région anatomique qui permet de répondre à la plupart des questions posées. LeS grands ACteuRS * Service de neurologie et d explorations fonctionnelles neurologiques, hôpital de la Croix- Rousse, Lyon. Les muscles périscapulaires sont nombreux et leur innervation dépend de plusieurs troncs nerveux ; certains sont moteurs purs (M), d autres sensitivomoteurs (SM) : nerf long thoracique (M) : muscle grand dentelé ; nerf spinal (M) : muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze ; 80 La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007

nerf sus-scapulaire (M) : muscles sus- et sous-épineux ; nerf axillaire (SM) : muscles deltoïde et petit rond ; nerf musculo-cutané (SM) : muscles biceps, brachial antérieur et coracobrachial ; autres : nerf des muscles rhomboïde et angulaire (M), nerf sous-scapulaire pour le muscle sous-scapulaire (M), nerf des muscles pectoraux (M), nerf des muscles grand dorsal et grand rond (M). Parmi les structures plexiques et radiculaires concernées par cette région, il faut retenir surtout les suivantes : racines C5 et C6 (SM) : muscles deltoïde, sus- et sous-scapulaires, rhomboïdes, biceps brachial et long supinateur ; tronc primaire supérieur du plexus brachial (SM) : idem ; troncs secondaires du plexus brachial (SM) : postérieur (radio-circonflexe) et antéro-externe (médian à l avant-bras et musculo-cutané). LeS principales pathologies Les affections concernant les structures nerveuses ou musculaires de cette région sont nombreuses ; nous en retiendrons ici les principales (1-6). Les pathologies traumatiques (3) : elles sont les plus fréquentes (luxation de l épaule, étirement ou arrachement du plexus brachial supérieur après accident de moto, chirurgie ORL ou thoracique, etc.). Une bonne connaissance de l anatomie de cette région est impérative afin de répondre précisément à nos collègues chirurgiens, qui sont les principaux demandeurs de ces explorations dans ce contexte. Il est en effet déterminant de bien préciser le niveau lésionnel (radiculaire ou plexique en particulier), car l attitude thérapeutique ne sera pas la même. Le overused syndrome (3) : il est plus rare (entrapment du nerf sus-scapulaire du volleyeur, par exemple). Les pathologies inflammatoires : le syndrome de Parsonage- Turner (6), avec sa chronologie habituelle associant une douleur initiale insomniante le plus souvent proximale, suivie quelques jours plus tard d un déficit atrophique habituellement sévère et persistant plusieurs mois (12 à 18 mois au moins). Exceptionnellement, il s agit d une pathologie familiale (7). Les pathologies tumorales (8) : elles sont souvent très douloureuses en cas d infiltration tumorale du plexus brachial, par exemple. Il peut s agir aussi de complications souvent tardives de la radiothérapie (plexopathie postradique), qui s accompagnent souvent de myokimies cliniques ou, parfois, uniquement électriques. Les entrapments : ils sont beaucoup plus exceptionnels que pour les atteintes tronculaires distales du membre supérieur. Idiopathiques : on range sous cette appellation certaines atteintes tronculaires indolores isolées, parfois rapprochées du syndrome de Parsonage-Turner (paralysie isolée du muscle grand dentelé, atteinte isolée du nerf spinal). Origine musculaire : la présentation clinique de la myopathie facio-scapulo-humérale est parfois extrêmement frustre, pouvant presque se limiter à un scapula alata asymétrique très trompeur. AnAtoMie FonCtionneLLe On conseille au lecteur de se rapporter aux traités d anatomie, mais le schéma ci-dessous résume les principales fonctions des muscles périscapulaires. Rachis Angulaire Chefs moyen et inférieur du trapèze Rhomboïde Angulaire Chef supérieur du trapèze Omoplate Petit pectoral Grand dentelé Grand dentelé Grand dentelé Schéma. Anatomie fonctionnelle de l épaule. Implications fonctionnelles des différents muscles dans les mouvements de l omoplate. LeS principaux diagnostics topographiques Nerf long thoracique (C5, C6 et surtout C7) Il innerve le muscle grand dentelé (qui s insère du bord spinal de l omoplate aux neuf premières côtes), abducteur et fixateur de l omoplate lors de l antépulsion. Son déficit se caractérise par le classique décollement de l omoplate constaté en antépulsion, avec position de l omoplate au repos en hyperadduction. Le patient se plaint d une faiblesse musculaire proximale qu il décrit surtout lors des mouvements d élévation, d antépulsion et d hyperabduction du bras. L examen électromyographique de ce muscle (9) est parfois proposé par voie postérieure (bord externe de la pointe de l omoplate), mais il est préférable de choisir la voie antérieure (figure 1, p. 82). Il faut repérer la 3 e ou la 4 e côte un peu en dedans de la ligne axillaire antérieure en la saisissant fermement entre l index et le majeur afin de bien cibler l aiguille dans une direction perpendiculaire à la côte jusqu au contact du périoste (petite douleur au contact). On explore alors facilement les digitations antérieures du muscle grand dentelé, où l on peut enregistrer des activités spontanées de dénervation, souvent nombreuses en cas de processus neurogène, et enregistrer un tracé de contraction lors d un mouvement en antépulsion pour évaluer la perte en unité motrice. L étude de la latence de ce tronc nerveux après stimulation au niveau de la région sus-claviculaire et réception par électrodes cutanées est difficile ; il est préférable d étudier cette latence avec réception à l aiguille (3,9 ± 0,6 ms). La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007 81

Figure 1. Muscle grand dentelé : technique d exploration par voie antérieure. Figure 2. Chef supérieur du trapèze : exploration sans difficulté au repos et après élévation du moignon de l épaule. Figure 3. Chef moyen du trapèze : exploration à mi-chemin entre le bord spinal de l omoplate et le rachis. Figure 4. Chef inférieur du trapèze : exploration au repos et après hyperélévation du bras. Nerf spinal (branche externe) Il innerve le muscle sterno-cléido-mastoïdien (souvent épargné dans les pathologies traumatiques de cette région, en particulier après chirurgie cervicale) et surtout les trois chefs (supérieur, moyen et inférieur) du muscle trapèze, qui participe à l élévation, à l abaissement et à l adduction de l omoplate. En cas de déficit du muscle trapèze, le patient se plaint souvent d une faiblesse musculaire très proximale lors des mouvements d abduction et de flexion du bras. À l examen, il existe au repos un abaissement de l épaule, un écartement du bord spinal de l omoplate qui s accentue lors des mouvements d abduction du bras et non par la flexion antérieure. Les trois chefs du trapèze peuvent être explorés à l aiguille (figures 2, 3 et 4) au repos et lors des mouvements d élévation du moignon de l épaule (chef supérieur), d hyperadduction de l omoplate (chef moyen ; aiguille à mi-chemin sur la ligne reliant le bord spinal de l omoplate au rachis) et d hyperélévation des bras (chef inférieur ; aiguille à la jonction 2/3 externe et 1/3 interne de la ligne reliant la pointe de l omoplate au rachis). On peut étudier leur latence respective après stimulation cervicale en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien (figure 5) [respectivement 2,1 ± 0,2 ms ; 3 ± 0,2 ms ; 4,6 ± 0,3 ms]. Cependant, l exploration du chef supérieur est souvent suffisante, car les atteintes isolées des chefs moyen et inférieur sont très exceptionnelles. D autre part, les chefs moyen et inférieur sont souvent d exploration difficile en cas de souffrance neurogène sévère, car il existe alors une atrophie considérable de ces chefs musculaires qui rend leur exploration à l aiguille très délicate. 82 La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007

Figure 5. Stimulation du nerf spinal : stimulateur en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Figure 7. Muscle sous-épineux : exploration 2 à 3 travers de doigt en dessous de l épine de l omoplate, jusqu au périoste de la fosse sous-épineuse. Nerf sus-scapulaire (C5, C6) Ce tronc nerveux arrive dans la région en passant dans l échancrure coracoïdienne ; il innerve ensuite le muscle sus-épineux, puis passe dans le défilé spinoglénoïdien pour innerver le muscle sousépineux. Ainsi, selon le site lésionnel (échancrure coracoïdienne ou défilé spinoglénoïdien), le muscle sus-épineux pourra être indemne (10). Le muscle sus-épineux participe à l abduction du bras et le muscle sous-épineux est surtout un rotateur externe. Cliniquement, une souffrance de ce tronc nerveux se caractérise par un déficit partiel de l abduction (participation conjointe du deltoïde) et/ou un déficit de la rotation externe (avec avant-bras fléchi à 90 ). L examen à l aiguille (figures 6 et 7) est assez facile à condition d aller perpendiculairement jusqu au contact du périoste (douleur au contact) dans la fosse sus- et sous-épineuse, en retirant ensuite l aiguille de 1 à 2 mm. Les repères se placent par rapport au point médian de l épine de l omoplate (respectivement un travers de doigt au-dessus et 2 à 3 travers de doigt au-dessous). Les latences sont enregistrées après stimulation au niveau de la région susclaviculaire (respectivement 2,7 ± 0,5 ms et 3,3 ± 0,5 ms). Nerf axillaire (C5 surtout, C6, tronc secondaire postérieur) Après sa sortie du trou carré de Velpeau, le nerf axillaire vient cravater en arrière le col chirurgical de l humérus et innerve au passage le deltoïde (chef postérieur, moyen puis antérieur) et le petit rond. Le deltoïde participe à l abduction du bras par son chef moyen, à sa flexion par son chef antérieur et à son extension par son chef postérieur. Le petit rond est un rotateur externe du bras. Il donne aussi un rameau cutané pour l innervation sensitive du moignon de l épaule. En cas de lésion du nerf axillaire, il existe un déficit de l abduction avec atrophie du galbe de l épaule, accompagné d un déficit sensitif de la face externe et supérieure du bras. On note aussi une faiblesse pour les mouvements de flexion et d extension du bras. On peut analyser la conduction du nerf axillaire par la latence obtenue après stimulation au niveau de la région sus-claviculaire et réception sur le chef moyen par électrodes cutanées ou électrode-aiguille (3,9 ± 0,5 ms). Surtout, l examen à l aiguille permet d explorer les différents chefs du deltoïde, ce qui ne pose pas de grosses difficultés techniques. L analyse du chef postérieur est importante dans les pathologies traumatiques, où ce chef musculaire est souvent le premier à être concerné par la réinervation débutante (figure 8). Figure 6. Muscle sus-épineux : exploration un travers de doigt au-dessus de l épine de l omoplate, jusqu au périoste de la fosse sus-épineuse. Figure 8. Chef postérieur du deltoïde : exploration au repos et après extension du bras. La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007 83

Figure 9. Muscle coracobrachial : son exploration permet de préciser le niveau lésionnel d une atteinte du nerf musculo-cutané par rapport à ce muscle. Figure 10. Branche sensitive du musculo-cutané : la stimulation au pli du coude accroche le tendon du biceps. Figure 11. Muscle rhomboïde : exploration du grand rhomboïde le long du bord interne de l omoplate. Nerf musculo-cutané (C5, C6, tronc secondaire antéro-externe) Il innerve le muscle biceps brachial mais aussi les muscles coracobrachial et brachial antérieur, qui participent à la flexion du bras et de l avant-bras. Il donne une branche sensitive pour le bord externe de l avant-bras. Cliniquement, le déficit de la flexion du bras s accompagne d une abolition du réflexe bicipital. On retrouve également une bande d hypoesthésie à la face externe de l avant-bras, jusqu à la base du pouce. L examen du biceps à l aiguille ne pose aucune difficulté ; on peut également déterminer une latence après stimulation proximale (4,5 ± 0,6 ms). L exploration du muscle coracobrachial (figure 9) est importante dans certaines pathologies traumatiques afin de connaître le niveau lésionnel par rapport à ce muscle. Enfin, il faut toujours étudier la branche sensitive, qui est très facilement analysable en routine ; l électrode de réception est placée à la face externe de l avant-bras (mi-distance) et la stimulation est appliquée au pli du coude, en accrochant le bord externe du tendon bicipital (figure 10). Nerf du rhomboïde et de l angulaire (C5 surtout) Ce tronc nerveux est rarement exploré en pratique courante, car son atteinte isolée est exceptionnelle. En revanche, l exploration à l aiguille du muscle rhomboïde est intéressante dans les souffrances radiculaires C5 (figure 11). Autres troncs nerveux L exploration du muscle grand rond est difficile et peu réalisable en pratique. En revanche, l examen à l aiguille des muscles pectoraux est parfois demandé en cas d atrophie isolée de ce chef musculaire, afin de différencier une atrophie d origine neurogène d une agénésie rencontrée au cours du syndrome de Poland (accompagné souvent de malformations osseuses digitales). 84 La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007

Racines et troncs du plexus brachial Sur le plan radiculaire, C5 et C6 sont le plus souvent impliquées en cas de déficit musculaire proximal du membre supérieur. Il est très important d explorer au moins deux muscles dépendant d une même racine mais de troncs nerveux différents. Ces atteintes radiculaires se caractérisent comme suit : C5 : muscle deltoïde et muscle sus- ou sous-épineux (voire rhomboïde) ; C6 : muscle biceps et long supinateur (voire rond pronateur) ; normalité des conductions sensitives du nerf radial, musculocutané et médian avec réception sur les deux premiers doigts. En cas de souffrance plexique, il s agit surtout : des troncs primaires supérieurs : atteinte identique à une atteinte radiculaire C5-C6, mais avec altération des conductions sensitives des nerfs radial, musculo-cutané et médian, avec réception sur les deux premiers doigts ; du tronc secondaire postérieur : souffrance conjointe dans le territoire du nerf radial (triceps, muscles de la loge postérieure de l avant-bras, long supinateur, réponse sensitive correspondante) et du nerf axillaire (deltoïde) ; du tronc secondaire antéro-externe : souffrance conjointe dans le territoire du nerf musculo-cutané (biceps, réponse sensitive correspondante) et d une partie du nerf médian (muscles de l avant-bras comme le palmaire, respect du court abducteur du pouce, réponse sensitive dans les deux premiers doigts de la main). Ainsi, en plus des troncs nerveux déjà cités, l analyse électrophysiologique de certains muscles (long supinateur et palmaire) et de certaines réponses sensitives (radial et médian avec réception sur les deux premiers doigts) est indispensable pour préciser au mieux le diagnostic topographique d une atteinte radiculaire ou plexique. ConCLuSion Comme on vient de le voir, il est important de réaliser une analyse clinique et électrophysiologique méthodique, reposant sur des connaissances anatomiques précises. Devant un déficit moteur et/ou sensitif proximal du membre supérieur, on peut donc proposer la démarche suivante pour la réalisation d un électromyogramme complet qui permettra de faire face à la plupart des situations topographiques et diagnostiques concernant cette région anatomique complexe. Études des conductions les classiques : conductions motrice et sensitive du médian surtout, celles du cubital étant aussi volontiers réalisées dans le même temps à titre systématique ; les inhabituelles : conductions motrice et sensitive du radial et conduction sensitive du musculo-cutané absolument indispensables. L étude des conductions sensitives doit être réalisée si possible de façon comparative des deux côtés, en retenant une amplitude comme pathologique en cas de différence supérieure à 50 %. Exploration à l aiguille les incontournables périscapulaires : muscles grand dentelé, trapèze supérieur, sus- et sous-épineux, biceps et deltoïde ; on peut y ajouter le rhomboïde. les autres, plus à distance : muscles palmaire, court abducteur du pouce, long supinateur et triceps. R é f é R e n c e s b i b l i o g R a p h i q u e s 1. Fournier E. Examen électromyographique et étude de la conduction nerveuse. Cachan : Éditions Médicales internationales, 2000. 2. Jesel M. Diagnostic d un déficit moteur ou sensitivo-moteur autour de l épaule. EMG 94 1994;91-8. 3. Stewart JD. Nerves arising from the brachial plexus. Focal peripheral neuropathies. 3 e édition. New York: Raven press, 2000;157-81. 4. Mumenthaler M, Schliack H. Peripheral nerve lesions: diagnosis and therapy. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1991. 5. Dawson DH, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment Neuropathies. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 6. England JD, Summner AJ. Neuralgic amyotrophy: an increasingly diverse entity. Muscle Nerve 1987;10:60-8. 7. Arts WFM, Busch HF, van den Brand HJ. Hereditary neuralgic amyotrophy: clinical, genetic, electrophysiological and histopathological studies. J Neurol Science 1983;62:261-79. 8. Kori SH. Diagnosis and management of brachial plexus lesions in cancer patients. Oncology 1995;9(8):756-60. 9. Kaplan PE. Electrodiagnostic confirmation of long thoracic nerve palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43:50-2. 10. Aiello I, Serra G, Gilli P. Entrapment of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. Ann Neurol 1982;12:314-6. Auto-ÉVALuAtion i. en cas de souffrance du nerf sus-scapulaire au niveau du défilé spinoglénoïdien, le déficit musculaire concerne le ou les muscles suivants : a. muscle petit rond b. muscle sus-épineux c. muscle grand rond d. muscle sous-épineux e. muscle rhomboïde ii. en cas de souffrance du tronc secondaire postérieur, la ou les propositions suivantes sont exactes : a. souffrance neurogène du muscle deltoïde b. réduction ou abolition de la réponse sensitive du nerf radial c. réduction ou abolition de la réponse sensitive du nerf musculocutané d. souffrance neurogène du muscle long supinateur e. souffrance neurogène du muscle palmaire Réponses : I : d ; II : a, b, d. La Lettre du Neurologue - Vol. XI - n 3 - mars 2007 85