RACHIS TRAUMATIQUE J-P Lafourcade Service de Neuroradiologie 13 décembre 2014
Epidémiologie : AVP 80 % : chutes, sport Lésions neurologiques : 10 25 % Atteinte indirecte du corps vertébral
Mécanismes : 4 mécanismes élémentaires : Compression axiale Flexion Extension Rotation Combinaison de mécanismes
Questions : Existe-t il une lésion? Quelle est son extension? La lésion est elle stable ou instable? Radiographies standard Quelle est la cause d un déficit neurologique? TDM Y a t il un fragment osseux dans le canal? IRM Existe t il des lésions associées?
Plan : Rachis cervical : Haut : C0 C1 C2 Fracture de Jefferson Fracture de l odontoïde Hangman Fracture Luxation C0-C1 ou C1-C2 Bas : C3 C7 Rachis thoraco-lombaire : MAGERL
RACHIS CERVICAL
Rachis cervical : 5 clichés : Face bouche ouverte : charnière cervico-occipitale Face : rachis cervical moyen et inférieur Profil : plateaux - mur vertébral 2 obliques : trous de conjugaison Performances tous traumatismes confondus Sensibilité : 94% Spécificité : 96% Blackmore et al. Skeletal radiol,2000 - Cassar-Pullicino et al. Eur J radiol, 2002
Rachis cervical : Sémiologie radiologique : Étude des 6 lignes d avant en arrière : parties molles pré vertébrales (C4) murs antérieurs murs postérieurs articulaires ligne spino-lamaire ligne du bord post des épineuses Hauteur CV et espaces discaux Interlignes articulaires Espaces inter épineux
Rachis cervical : Sémiologie radiologique : 21
Rachis cervical : Sémiologie radiologique :
Rachis cervical haut
Fracture de C1 : Fracture de Jefferson : Compression Jusqu à 4 traits de fracture Ecartement des masses latérales Pas de compression du névraxe
Fracture de C1 : Fracture de Jefferson :
Fracture de C1 : Fracture de Jefferson :
Fracture de C2 : Fracture de l odontoïde : La plus fréquente Mécanisme en hyperextension Classification d Anderson D Alonso : Selon le niveau du trait Ne préjuge pas du pronostic
Fracture de l odontoïde : Fracture de l odontoïde : Hématome prévertébral Perte de l alignement de l odontoïde Rupture de l anneau de Harris a : ligne de Wackeinheim b : ligne de Chamberlain
Fracture de l odontoïde : Classification d Anderson D Alonso : Type I - fracture oblique de la pointe : Rare, stable Avulsion par arrachement ostéo-ligamentaire Type II fracture du col : Instable Fracture horizontale au dessus des masses latérales Pseudarthrose 1/3 après traitement orthopédique Type III fracture de la base : Instable Fracture de la jonction corporéo-odontoïdienne Trait concave en haut Rupture de l anneau de Harris Bonne consolidation après traitement orthopédique
Type I : Fracture de l odontoïde :
Type II : Fracture de l odontoïde :
Type III : Fracture de l odontoïde :
Fracture de C2 : Fracture des pédicules : «Hangman Fracture» Recherche de lésion discale Si antélisthésis de C2 sur C3 > 3 mm
Fracture de C2 : Fracture des pédicules : «Hangman Fracture»
Fracture de C2 : Fracture des pédicules : «Hangman Fracture»
Odontoïde en arrière du croisement des lignes de Chamberlain et du plan basilaire de Wackenheim pathologique Luxations crânio-cervicales : Souvent fatales Section de la jonction bulbo-médullaire Souvent chez l enfant : immaturité musculaire
Luxations atlo-axoïdiennes : Hyperflexion Luxation horizontale : LAA antérieure Luxation verticale : impression basilaire
Luxation atlo-axoïdienne antérieure : Diagnostic de profil : Arc antérieur de C1 C2 > 3 mm Atteinte du ligament transverse : > 7 mm
Impression basilaire : Forme la plus grave Usure des condyles occipitaux, des masses latérales de C1 ou des articulaires supérieures de C2 Diagnostic de profil
Impression basilaire : Ligne de Mc Gregor (point le plus bas de l occiput palais osseux) : < 9 mm au dessus Ligne de Chamberlain (bord postérieur du trou occipital palais osseux) : odontoïde au dessous
Impression basilaire : Index de Ranawat < 13 mm signes neurologiques
Luxations rotatoires : 2 types selon l axe du pivot : Type 1 - odontoïde : Ligament transverse intact Type 2 : masse latérale : Recouvrement articulaire (uni/bilatéral) Déviation de l apophyse épineuse Intérêt de la superposition des coupes TDM
Rachis cervical inférieur : Fracture tassement «Tear drop fracture» «Burst fracture» Fracture luxation Luxation unilatérale Fracture du massif articulaire Entorse grave CORPS VERTEBRAL
Fracture tassement : Différence de hauteur > 3 mm entre les murs antérieur et postérieur
«Tear drop fracture» Fracture instable Mécanisme : hyperflexion + compression Arrachement du coin antéro-inférieur du CV Lésions discales et de l arc postérieur
«Tear drop fracture»
«Tear drop fracture»
Fracture luxation :
Lésions instables du rachis cervical : Déplacement > 2 mm de la vertèbre dans n importe quel plan Interruption du mur vertébral postérieur Elargissement d un corps vertébral dans n importe quel plan Elargissement d une articulation zygapophysaire Elargissement de la distance inter-épineuse ou inter-lamaire Elargissement d un espace discal Accrochage articulaire uni ou bilatéral Burst Fracture Fracture du pendu Daffner et al, Eur J Radiol, 2002
Entorse grave en flexion : Lésion disco-ligamentaire sans déplacement Atteinte du ligament vertébral commun postérieur Douleur cervicale à la palpation des épineuses Diagnostic difficile : Clichés initiaux : normaux, rigidité rachidienne Clichés dynamiques à J10
Entorse grave en flexion : Démasquée en flexion Bâillement interépineux (1) Découverture articulaire (2) Spondylolisthésis (3) Angulation intervertébrale (4)
Entorse grave en flexion : Démasquée en flexion :
RACHIS THORACO-LOMBAIRE
Rachis thoraco-lombaire : 80 % entre T10 et L3 Tassement cunéïforme Luxation «burst fracture» Fracture de Chance Fracture luxation «seat-belt» Fracture par cisaillement
Classification de Magerl : Classification de référence Corrélée au pronostic neurologique : Type C : 55 % Type B : 30 % Type A : 15 % Démarche simple : Recherche de signes de distorsion : type C Recherche de signes de distraction : type B Type A Magerl & al A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994
Classification de Magerl : Type A compression pure : Stable : pas de lésion ligamentaire Arc postérieur normal ou Fracture de lame Subluxation horizontale des articulaires A1 : Fracture tassement A2 : Fracture séparation A3 : Burst fracture
Classification de Magerl : Type A compression pure :
Classification de Magerl : Type B lésion avec distraction : Écart interépineux augmenté Décoaptation des articulaires Fracture horizontale des lames / isthmes B1 : flexion-distraction postérieure (ligamentaire +) B2 : flexion-distraction postérieure (osseuse +) B3 : hyper-extension, distraction trans-discale
Classification de Magerl : Type B lésion avec distraction :
Classification de Magerl : Type B lésion avec distraction :
Classification de Magerl : Type B lésion avec distraction :
Classification de Magerl : Type C torsion axiale : Décalage rotatoire des épineuses Fracture articulaire post / luxation controlatérale Fracture étagée des processus transverses C1 : compression C2 : distraction C3 : cisaillement
Classification de Magerl : Type C torsion axiale :
Fracture cunéiforme : Partie antérieure du corps vertébral Au scanner, intégrité de : Mur postérieur Disques Ligaments jaunes Traitement fonctionnel
«Burst fracture» Compression axiale Tassement global Fragment du mur postérieur intra-canalaire Espace inter-pédiculaire élargi Fracture verticale sur l arc postérieur
«Burst fracture»
Fracture de Chance : Lésion purement osseuse Mécanisme d hyperflexion Instabilite majeure +++ Signe de «la cupule» Attention aux coupes axiales seules
Fracture de Chance :
La fracture porotique : Cunéiforme, concave, en galette Plus bas que T4 Recul du coin postéro-supérieur Signe du puzzle Vide intrasomatique Multiples
Fracture porotique vs pathologique : Topographie Fracture porotique >T7: rare >T4: exceptionnelle Fracture pathologique Partout Trame osseuse Déminéralisation Variable Nombre Multiples Unique Aspect du TV Symétrique Asymétrique Plateau vertébral Fracturé Lysé Mur postérieur Recul du coin postérosupérieur Bombement / Recul massif Arc postérieur Normal Ostéolyse Vide intrasomatique Possible Jamais Tissus mous paravertébraux Normaux Tuméfaction importante / asymétrique
Take Home Messages : Connaître les signes radiographiques d alerte Analyse dans plusieurs plans en scanner Connaître les fractures instables Attention aux entorses cervicales! Fracture porotique : prise en charge rhumatologique globale
Merci pour votre attention