Cas n 1 MAP Une femme de 27 ans, consulte en urgence le 15/11/06 pour des contractions utérines apparues depuis deux jours. La DDR est le 2 mai 2006 et elle a toujours eu des cycles réguliers. La surveillance clinique, échographique et biologique n a pas révélé de particularités jusqu à présent. Cette grossesse se déroulait jusqu à présent normalement. Elle travaille comme déléguée médicale et fait 100 km/j en moyenne pour ses visites. Elle vit seule avec sa première fille qui était née au terme de 34 SA, par les voies naturelles. Elle habite dans une résidence au troisième étage sans ascenseur dans une ville dont la maternité est dans une clinique classée maternité de niveau I. FDR Question 1- Quels sont les facteurs de risque d accouchement prématuré chez cette patiente? Trajet en voiture répétés Isolement familial 3étages sans ascenseur Un enfant en bas age à charge =SURMENAGE ATCd d acc prématuré.
Question 2- Décrivez votre consultation Interrogatoire S'agit-il bien de CU? : durcissement généralisé et intermittent de l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes? Caractères de ces CU : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif? Manifestations associées : RPM, MTR? Recherche d'un facteur déclenchant : fièvre, signes fonctionnels urinaires, surmenage récent? Facteurs de risque : antécédent d'accouchement prématuré, é conisation, malformation utérine, DES, béance cervicale, toutes les grandes maladies chroniques (HTA, diabète, dysthyroïdie, anémie sévère), hydramnios, grossesse multiple, vaginose bactérienne, infections urinaires et autres, Examen Température, tension artérielle, pouls, Hauteur utérine (une HU excessive évoque un hydramnios), Activité cardiaque, Examen au spéculum (RPM? MTR?), TV : longueur et dilatation du col? Normalement, le segment intravaginal du col est long d au dau moins 2 cm, et l orifice lorifice interne du col est fermé Bandelette urinaire (nitrites), Interprétez l enregistrement suivant
Para clinique Commenter l échographie du col Un enregistrement cardiotocographique qui vérifie le bien être fœtal (rythme cardiaque fœtal oscillant et réactif entre 120 et 160) et quantifie avec précision les contractions: ici 5 à 6 CU par 10 mn 52 mm Col utérin long de 52 mm, fermé à l orifice interne Prescrivez vous des examens complémentaires? OUI: recherche d infection intercurrente avec NFS, CRP. Notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginale (P. endocervical avec recherche de vaginose bactérienne) Question 3- Au terme de vos investigations, vous jugez que cette femme a une menace d accouchement prématuré MAP modérée. Quelle sera votre attitude thérapeutique?
Le traitement associe : Repos strict au lit Traitement du facteur déclenchant éventuel Aide familiale à domicile et une surveillance par une sage femme de PMI) Question 4 : Malgré votre traitement, lorsque vous revoyez cette mère à 30 SA, la MAP est devenue sévère. Commentez l écho du col utérin Col utérin très raccourci en entonnoir avec protrusion des membranes à l orifice interne Quelles sont vos attitudes thérapeutiques? Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale. transfert in utero vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère corticothérapie prénatale (+++) < 34SA pour prévention de la maladie des membranes hyalines
3 classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles : Les bétamimétiques sont les produits de réf. mais tolérance maternelle médiocre Les anticalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'amm dans cette indication Les antagonistes de l'ocytocine sont très bien tolérés mais d'un coût élevé. NB: D assez nombreux cas d OAP et quelques cas d infarctus du myocarde ont été rapportés avec les béta2 et, plus récemment, les anticalciques, en particulier dans les gros. multiples. Bilan préthérapeutique Palpation de la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d'une cardiopathie pouvant contre-indiquer les bétamimétiques + ECG Glycémie et kaliémie Créatininémie Contre-indications Suspicion de chorioamniotite Altération du rythme cardiaque foetal. Age gestationnel > 34 SA (balance bénéfice/risque à discuter) et les CI maternelles relatives : cardiopathie, hyperthyroïdie et diabète mal équilibré La tocolyse nécessite une surveillance étroite de l'efficacité : CU, modifications cervicales de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire, tremblements. Toute dyspnée exige l arrêt immédiat du traitement++ du bien être foetal : RCF
Immédiates Question 5 : Quelles pourraient être les complications spécifiques qui pourraient frapper le nouveau-né s il venait à naître à cet âge gestationnel? Respiratoires: mal des meb hyalines, tachypnée transitoire, infection repsiratoire, pneumothorax, apnée Digestives: ECUN Neuro: HIV et LMPV Métaboliques: hypothermie, hypocalcémie, hypoglycémie, anémie Cardiaques: Persit. Canal art., HTAP Hépatiques: ictère Mortalité périnatale Retardées Séquelles neuro: trouble du dévelopemnt psychomoteur et comportemental Neurosensorielle: strabisme, BAV, surdité, Retard staturo pondéral Bronchodysplasie Troubles de la relation parent-enfant MSIN Question 7 : A distance de l accouchement prématuré, quel(s) examen(s) pourrai(en)t sont nécessaire pour la prise en charge d une future grossesse?
Evaluation de la cavité et de la compétence cervicale Hystéroscopie +- Hystérographie Echo 3D et hystéro-sonographie en cas d anomalie de la cavité. Calibrage du col (BCI si bougie 8 admise) Enfin, ne pas oublier le Bilan vaginose