ELECTROCARDIOGRAMME - ECG ECG = enregistrement de l activité électrique du cœur effectué en divers points du revêtement cutané. ECG 12 dérivations : - 6 dérivations des membres : D1 D2 D3 avr avl avf - 6 dérivations précordiales : V1 V2 V3 V4 V5 V6
INTÉRÊT CLINIQUE DE L ECG Très nombreuses situations : troubles du rythme maladie coronarienne : - infarctus du myocarde - ischémie myocardique hypertrophie auriculaire ou ventriculaire péricardite effets des médicaments cardiaques troubles électrolytiques maladies générales affectant le cœur...
GENESE DE L ACTIVITE ELECTRIQUE AU NIVEAU DU CŒUR SYSTEME CARDIONECTEUR - TISSU NODAL Nœud sino-auriculaire ( = n. de Keith & Flack = n. sinusal) dans l OD Nœud auriculo-ventriculaire( = n. d Aschoff et Tawara) au pied de la cloison inter auriculaire Faisceau de His qui se divise : - Branche gauche : courte, épaisse, se bifurquant hémibranches : antérieure et postérieure - Branche droite : fine, longue Réseau Purkinje (sous endocardique)
PROPAGATION DE L ACTIVITE ELECTRIQUE AU NIVEAU DU CŒUR
POTENTIELS D ACTION Cellule myocardique Cellule pacemaker PR = potentiel de repos PS = potentiel seuil
PROPAGATION DE L ACTIVITE ELECTRIQUE AU NIVEAU DU CŒUR -excitation spontanée des cellules du n. S-A -dépolarisation du myocarde auriculaire (1 m/s) P -conduction de l influx au nœud A-V -retard physio. au niveau du n. A-V (0,2 m/s) PR - conduction rapide dans le faisceau de His et ses branches (4m/s) jusqu au réseau sous endocardique de Purkinje (Dépolarisation Ventriculaire) QRS
ENREGISTREMENT DE L ECG - SCHEMA
ECG principes fondamentaux L amplitude des ondes du tracé ECG dépend de la masse myocardique et de la rapidité des phénomènes électriques PEU DE CELLULES PETIT VECTEUR NOMBREUSES CELLULES GRAND VECTEUR
ECG - 6 DERIVATIONS DES MEMBRES EXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE DANS LE PLAN FRONTAL 3 Bipolaires : D1 : - BD + BG D2 : - BD + JG D3 : - BG + JG 3 Unipolaires : avr : + BD avl : + BG avf : + JG B = bras J = jambe D = droit G = gauche + = électrode exploratrice = axe de dérivation
ECG - DERIVATIONS PRECORDIALES EXPLORATION DU CHAMP ELECTRIQUE DANS LE PLAN HORIZONONTAL V6 V5 V1 V2 V4 Activation ventriculaire (QRS) vue dans les dérivations précordiales V3
Les dérivations précordiales
SIGNAL ENREGISTRE PAR L'ELECTRODE 1. Onde positive, le signal allant vers l'électrode. 2. Tracé isoélectrique: pas de déplacement de dépolarisation 3. Onde positive, le signal allant vers l'électrode. 4. Onde négative, le signal s'éloignant de l'électrode. 5. Tracé isoélectrique: myocarde au repos (tout repolarisé)
ECG - TRACE NORMAL : P Q R S T onde P : dépolarisation des oreillettes espace PQ ou PR : temps de conduction A-V complexe QRS : dépolarisation des ventricules segment ST et onde T : repolarisation ventriculaire
ECG - TRACE NORMAL : onde P P - auriculogramme - dépolarisation des oreillettes - forme arrondie - petite amplitude - précédant le complexe QRS - durée 0,08-0,10 s (< 11 s) + : D1 D2 avf V3 - V6 - : avr - amplitude < 2,5 mm
ECG - TRACE NORMAL : espace PR (ou PQ) PQ ligne isoélectrique - temps conduction A-V - début P --> début QRS - durée : 0,12-0,20 s - isoélectrique PR > 200 ms = BAV I degré PR < 120 ms = pré excitation
INTERPRETATION DE L ECG Mesure de FC : réglette ECG R R R FC 74/min
INTERPRETATION DE L ECG D1 D2 avf Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal
INTERPRETATION DE L ECG Rythme cardiaque normal, physiologique = sinusal Onde P : 1. présente (bien visible sur le tracé) 2. précède le QRS, 3. positive en D1 D2 avf Bradycardie : rythme < 50 b/min Tachycardie : rythme > 100 b/min
INTERPRETATION DE L ECG D1 D2 D3 avr avl avf Rythme cardiaque - auriculaire bas : onde P négatives D2 D3 avf, PR court
INTERPRETATION DE L ECG Dysfonction sinusale : pause sinusale Pause sinusale = 3,195 s, PR long. Enregistrement Holter
INTERPRETATION DE L ECG D1 D2 avf V1 Rythme cardiaque anormal - Flutter auriculaire : absence d ondes P, ondes F
Flutter
INTERPRETATION DE L ECG D1 D2 avf V1 Rythme cardiaque anormal - Fibrillation auriculaire (FA) : absence d ondes P, ondes f, rythme irrégulier
Fibrillation auriculaire
INTERPRETATION DE L ECG D1 D2 D3 PR BAV I : PR long = 0,36 s
BAV I
INTERPRETATION DE L ECG Certaines ondes P bloquées = BAV II D1 D2 D3 Une onde P sur 2 est bloquée = BAV II 2/1 ; PR normal
BAV conduction 2/1 Rythme régulier QRS normal Onde P de morphologie normale Une onde P non suivie de QRS, une autre suivie de QRS
INTERPRETATION DE L ECG Certaines ondes P bloquées = BAV II V1 V2 Allongement progressif de PR jusqu au blocage de P BAV II type Mobitz 1 = périodes de Lucciani-Wenckeba ch
INTERPRETATION DE L ECG BAV III = complet : dissociation entre P et QRS V1 V2 Toutes les ondes P sont bloquées (ne sont pas suivies de QRS). Les QRS proviennent d un foyer d échappement jontionnel (QRS fins).
BAV III Onde P sinusale à une fréquence 40-45/min QRS fin à une fréquence de 30-35 /min
BAV résumé BAV I : PR allongé mais constant BAV II Mobitz type I (Wenckebach): Allongement progressif du PR à chaque battement jusqu à ce que l onde P n arrive plus à donner un complexe QRS Mobitz type II : L intervalle PR est fixe, mais de temps en temps une onde P n est pas suivie d un QRS BAV 2 sur 1 Alternativement une onde P conduit et produit un QRS alors que la suivante n est pas suivie d un QRS BAV III : il n y a pas de relation entre les ondes P et les complexes QRS
ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS (1) QRS - dépolarisation VR - ventriculogramme - complexe rapide - grande amplitude Q : déflexion négative précédant R R : 1ère déflexion positive S : 1ère déflexion négative suivant R ondes : r R s S
ECG - TRACE NORMAL : complexe QRS (2) QRS - QRS durée < 0,10 s (0,06-0,08 s) - Onde Q physiologique : durée < 0,04 s - Axe du QRS (AQRS) : 0 à + 90 - Indice de Sokolow : SV1 + RV5 < 35mm SV2 + RV6 < 35 mm
Le QRS est il fin ou élargi? QRS Normal : < 0.12 s (< 3 petits carreaux ) origines au dessus de la bifurcation du faisceau de His
Le QRS est il fin ou élargi? QRS élargi Rythme ventriculaire Tachycardie ventriculaire à 150/min
BBG
INTERPRETATION DE L ECG QRS large - Bloc de branche droit (BBD) QRS = 0,15 s
HVG
INTERPRETATION DE L ECG Axe électrique du cœur - AQRS AQRS = position dans le plan frontal du vecteur moyen de la dépolarisation ventriculaire VG VD 1-10 vecteurs instantanés
INTERPRETATION DE L ECG Axe électrique du cœur - AQRS AQRS exprime un «équilibre» électrique entre le VD et le VG AQRS normal chez l adulte est compris entre 0 et + 9 0 AQRS > + 90 = déviation axiale droite (HVD, HBPG) AQRS < 0 = déviation axiale gauche, < - 30 pathologi que (HVG, HBAG)
INTERPRETATION DE L ECG Axe électrique du cœur - AQRS Calcul de l AQRS (2) 1 - on regarde les QRS dans les dérivations des memb res, 2 - on cherche la dérivation où le QRS est isodiphas ique ou nul => AQRS est perpendiculaire par rapport à l axe de cette dérivation 3 - on regarde la morphologie du QRS (+ ou -) dans l a dérivation perpendiculaire à celle avec QRS disodiphasique D1 D2 D3 avr avl avf
INTERPRETATION DE L ECG QRS amplitude : fonction : âge, sexe, ethnie, corpulence, morphologie thoracique et position du coeur dans le thorax augmentation d amplitude = hypertrophie ventriculaire HVG : - R > 26 mm en V4 V5 V6 - indice de Sokolow-Lyon > 35 mm (RV5 + SV1) diminution d amplitude = cardiopathie, épanchement péricardique, emphysème...
ECG - TRACE NORMAL : segment ST ST ligne J isoélectrique SEGMENT ST : - partie initiale de la repolarisation ventriculaire - suivant le complexe QRS (entre point J et début de l onde T) - isoélectrique
ECG - TRACE NORMAL : onde T T ligne J isoélectrique ONDE T : - phase terminale de la repolarisation ventriculaire - forme arrondie - asymétrique : ST + en D1 D2 avl V2 - V6 variable en D3 avf V1 - en avr T
INTERPRETATION DE L ECG Segment ST Segment ST normal = isoélectrique Sous décalage ST : ischémie sous endocardique Sus décalage ST : lésion sus épicardique, s. de Brugada V6 D2 V2 ST isoélectrique Normal ST sous décalé Ischémie ST sus décalé Syndr. Brugada
Sous décalage du ST Un sous décalage du ST est généralement un signe de diminution de la perfusion dans le muscle cardiaque.
ECG de repos Homme de 45 ans, fumeur, ayant présenté la veille une douleur médiothoracique à l effort
ECG d effort
SURELEVATION DU SEGMENT ST A= ligne iso électrique B = 2 mm au dessus de la ligne isoélectrique et 08 sec après le point J
Phases de l infarctus du myocarde La chronologie de l infarctus peut être estimée sur un tracé ECG a) tracé normal b) Phase aiguë : de quelques minutes à plusieurs heures: le commencement = surélévation du ST pas de modification du QRS à ce moment là c) Phase subaiguë allant de quelques heures à plusieurs jours : la taille de R a diminué, et une onde Q pathologique est apparue. La surélévation du ST est moins importante que précédemment. d) Phase d état : de quelques jours à quelques semaines : le St revient progressivement vers son niveau normal. L onde R reste réduite et l onde Q pathologique persiste. e) Cicatrice : plusieurs mois après l infarctus, l onde T redevient progressivement normale. Mais il persiste une onde R réduite et une onde Q pathologique.
TERRITOIRES DE L ECG ( théorique ) V1 V4 = ANTERIEUR D1, V5-V6 = LATERAL D1, V1-V6 = ANTERO LATERAL V1- V3 = ANTERO - SEPTAL D2, D3, AVF = INFERIEUR D1, D2, D3, AVF et V5-V6 = INFERO-LATERAL
Infarctus Antero SeptoLateral
Infarctus postero basal
Onde Q pathologique
INTERPRETATION DE L ECG Segment ST Sus décalage ST : angor spastique (S. de Prinzmetal) D2 V5 Angor de Prinzmetal - enregistrement Holter
ECG - TRACE NORMAL : intervalle QT QT ligne isoélectrique INTERVALLE QT : - entre le début du complexe QRS et la fin de l'onde T - englobe la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires - durée variable en f : FC, âge, sexe : formule de Bazett : QTc = QT RR QTc normale : homme < 0,45 s, femme < 0,47 s
INTERPRETATION DE L ECG Intervalle QT Mesure du QT : réglette ECG Calcul du QTc (formule de Bazett) : QTc = QT RR 0,36 R R R QT Normal = 0,36 s FC 74/min
INTERPRETATION DE L ECG Intervalle QT QT long : Syndrome QTL congénital, QTL acquis 0,52 QT long = 0,52 s FC 75/min torsade de pointe