L asthme en 2008 Raphaël CHIRON CHU Montpellier Item 226 Asthme = inflammation des voies aériennes chronique variable réversible 1 2 Objectifs Quelle est votre démarche d diagnostique? Reconnaître l asthme 1. Est ce de l asthme? l Savoir mesurer le contrôle de l asthme 2. Est-il contrôlé? Évaluer les principaux facteurs déclenchants de l asthme 3. Quels sont les facteurs favorisant/déclenchant? Choisir le meilleur traitement 4. Quel traitement pour le meilleur contrôle? Savoir Autonomiser le patient 3 5. Quel suivi? 4
Les symptômes évocateurs Essoufflement, manque d air Toux Sifflements Affirmer le diagnostic Trouble ventilatoire obstructif = diminution du VEMS avec VEMS/CV < 80% = Spirométrie Surtout à l effort mais pas toujours! Réversible = +12% et +200cc Réversible spontanément ou sous l effet d un traitement 5 6 7 8
Anatomy of lung at terminal bronchiole showing gas exchange efficiency (A) Anatomy of lung at terminal bronchiole showing gas exchange efficiency (B) 9 10 Tout ce qui essouffle n est n pas de l asthme l! Sédentarité Pas de sport Obésité Mais attention à la spirale de l essouflement!! 11 12
13 14 Quelle est votre démarche d diagnostique? 1. Est ce de l asthme? l 2. Est-il contrôlé? 3. Quels sont les facteurs favorisant/déclenchant? 4. Quel traitement pour le meilleur contrôle? 5. Quel suivi? 15 Une maladie inflammatoire variable Intensité des manifestations de l asthme CRISE SYMPTÔMES EXACERBATION Temps 16
Comment s expliquent ces symptômes? Absentéisme professionnel et scolaire (au cours de l année précédente) Asthme contrôlé Asthme symptomatique Exacerbation Adultes Enfants Muscles lisses Inflammation Inflammation Bronchoconstriction Bronchoconstriction 17 GINA 2006 NIH/NHBLI. Nov 2006. 18 AIRE Objectif commun à toute prise en charge Le contrôle 1 patient sur 2 n est pas contrôlé Les patients sous-estiment leurs symptômes Symptômes diurnes Médicament de secours Symptômes nocturnes Contrôlé 2 ou moins par semaine 2 ou moins par semaine Aucun Partiellement contrôlé Plus de 2 par semaine Plus de 2 par semaine Quelques Non contrôlé 3 ou plus des critères présents dans le «partiellement contrôlé» La question «Comment va votre asthme?» ne suffit pas! Limitation d activités Fonction (DEP/VEMS) Aucune Normale Quelques <80% (prédit ou meilleur) Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, 6-13 19 Exacerbation Aucune GINA 2006 NIH/NHBLI2006. 1 ou plus par an 1 20
DEP à domicile! Seulement 27% des enfants (AIRE) ont un DEP et 7% disent l utiliser plus d une fois par semaine Vermiere Respir Med 2002 Situations particulières Sly, Thorax 2001 Perception Education Patients et famille motivés 21 22 DEP à domicile! Seulement 27% des enfants (AIRE) ont un DEP et 7% disent l utiliser plus d une fois par semaine Vermiere Respir Med 2002 Situations particulières Sly, Thorax 2001 Perception Education Patients et famille motivés! 23 Le NOe: marqueur de l inflammation Monoxyde d azote (Nitric Oxide, NO, FeNO) Noe>25ppb = Asthme/mauvais contrôle Noe<25ppb = diminuer les Anti Inflammatoires 24
Les scores de contrôle= AUTOQUESTIONNAIRES ACQ ACT 25 26 27 28
Quelle est votre évaluation? Optimal Sub optimal Acceptable 29 D après s Liu, JACI 2007 Recommandations ANAES - HAS Respir Med 2006 GINA 2006 MAUVAIS Inacceptable 30 Quelle est votre démarche d diagnostique? 1. Est ce de l asthme? l 2. Est-il contrôlé? 2 Facteurs climatiques Allergènes Mode de vie 5 3Nez Habitat (Profession) Pollution Tabac Rhino-sinusite Facteurs favorisants Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle 3. Quels sont les facteurs favorisant/déclenchant? 4. Quel traitement pour le meilleur contrôle? 5. Quel suivi? 31 1 Facteurs médicamenteux Aspirine -bloquants IEC BRONCHE 4 Facteurs infectieux Bactéries Virus Mauvaise technique d inhalation Mauvaise observance +++ Reflux gastroœsophagien 32
2 Facteurs climatiques Allergènes Mode de vie 5 3 Nez Habitat (Profession) Pollution Tabac Rhino-sinusite Facteurs favorisants Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle 2 Facteurs climatiques Allergènes Mode de vie 5 3 Nez Habitat (Profession) Pollution Tabac Rhino-sinusite Facteurs favorisants Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle BRONCHE BRONCHE Facteurs médicamenteux 4 Facteurs infectieux Mauvaise Aspirine -bloquants technique IEC d inhalation Mauvaise observance +++ Bactéries Virus Reflux gastroœsophagien 33 1 Facteurs médicamenteux Aspirine -bloquants IEC 4 Facteurs infectieux Bactéries Virus Mauvaise technique d inhalation Mauvaise observance +++ Reflux gastroœsophagien 34 Determinants Weather Mode de vie Habitat (Profession) Pollution Tabac 2 Allergènes Nez Rhino-sinusite Sensibilisation précoce Multiple Charge allergénique élevée à la maison Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle BRONCHE BRONCHE Alimentaire 4 = asthme persistant = TVO Facteurs persistant médicamenteux Facteurs infectieux Reflux gastroœsophagien Aspirine -bloquants IEC Bactéries Virus œsophagien Facteurs médicamenteux Facteurs infectieux Reflux gastro- Aspirine -bloquants IEC Bactéries Virus 1 Mauvaise technique d inhalation +++ 1 Mauvaise technique d inhalation +++ 35 36 Mauvaise observance 2 Facteurs climatiques Allergènes Mode de vie 5 3Nez Habitat (Profession) Pollution Tabac Rhino-sinusite Facteurs favorisants Mauvaise observance Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle
Determinants météo 5 Mode de vie Habitat (Profession) Pollution Tabac Allergènes BRONCHE Nez Rhino-sinusite Stress Exercice Rire Recrudescence prémenstruelle Facteurs de risque le plus élevé de toux / sifflement récurrent Augmente stress oxydatif/inflammation pas de tabac! Tabagisme maternel / gestationnel = petites bronches Facteurs médicamenteux sifflements Aspirine -bloquants IEC Facteurs infectieux Reflux gastroœsophagien Bactéries Virus Traitements moins efficaces Mauvaise technique d inhalation Mauvaise observance +++ 37 38 Quelle est votre démarche d diagnostique? Quelle est votre évaluation? 1. Est ce de l asthme? l Optimal Sub optimal 2. Est-il contrôlé? 3. Quels sont les facteurs favorisant/déclenchant? Acceptable 4. Quel traitement pour le meilleur contrôle? 5. Quel suivi? 39 Recommandations ANAES - HAS Respir Med 2006 GINA 2006 MAUVAIS Inacceptable 40
Stratégies thérapeutiques dans l asthme Niveau de contrôle Contrôlé Diminution Action thérapeutique Maintenir le contrôle et rechercher la dose minimale efficace (step-down) Traiter très tôt, dès le symptôme pour éviter l exacerbation Symptômes Exacerbation Prises d inhalations de secours Prise de ß2-agoniste courte durée d action Partiellement contrôlé Non contrôlé Exacerbation Augmentation Evaluer la stratégie d augmentation des doses (step-up) pour gagner en contrôle Augmenter les doses (step-up) jusqu à obtenir le contrôle Traiter comme une exacerbation (1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global Iniative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006. 41-15 -10-5 0 5 10 15 Tattersfield AJRCCM 1999 Jours 42 Traitement en fonction des stades de sévérits rité selon les recommandations internationales (GINA) (1) ß 2 agonistes CDA Corticothérapie rapie salbutamol inhalée Théophylline Emploi important des ß 2 agonistes CDA 1968 1930 1972 1975 1980 Anti IgE Traitement de fond Intermittent = 0 Persistant Léger Modéré Sévère Corticoïdes inhalés 1985 2005 Xolair 2 -LDA 1990 ß 2 agonistes LDA Formotérol Salmétérol 1995 Antileucotriènes nes Singulair 2000 Associations Sérétide Symbicort Innovair 43 Traitement de crise + / - Antileucotrènes 2 -CDA à la demande + / - Antileucotrènes - théophylline LP ± Corticoïdes oraux (1) NIH/NHLBI Global Initiative for Asthma. Update 2002 from NHLBI/WHO workshop Report : Global Strategy for Asthma Management and Prevention Issued January 1995. (updated 2003) 44
Quel dispositif? Quelles molécules? ß 2 agonistes CDA Corticothérapie rapie salbutamol inhalée Théophylline Emploi important des ß 2 agonistes CDA 1968 1930 1972 1975 1980 Anti IgE 1985 2005 Xolair 1990 1995 2000 Associations 45 ß 2 agonistes LDA Formotérol Salmétérol Antileucotriènes nes Singulair Sérétide Symbicort 2007 Innovair 46 Quelles molécules? Le corticoïde Le B/D de Longue Action Soulager rapidement Formotérol : bronchodilatateur d action rapide et prolongée Durée d action Courte Longue Fluticasone Budésonide Béclométasone HFA Formotérol Salmétérol Rapidité d action Rapide Moins rapide Salbutamol Terbutaline Formotérol Salmétérol 47 GINA 2006, Global Strategy for asthma management and prevention 48
Formotérol et salbutamol : rapidité d action comparable VEMS moyen (% amélioration) 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 3 Seberová & Andersson, Respir Med 2000 Formotérol 12 µg Formotérol 6 µg Salbutamol 200 µg Salbutamol 100 µg Placebo Temps après administration (minutes) 49 Quelle est votre démarche d diagnostique? 1. Est ce de l asthme? l 2. Est-il contrôlé? 3. Quels sont les facteurs favorisant/déclenchant? 4. Quel traitement pour le meilleur contrôle? 5. Quel suivi? 50 Pourquoi? Pour qui? Comment? Pourquoi? Difficile de faire un pronostic individuel Déclin de la fonction respiratoire Remodelage bronchique Facteurs déclenchants variables au long de la vie Cause fréquente de réactivation/d entretien de l asthme: le tabac Surveillance des effets secondaires des médicaments à long terme / recherche d un traitement minimal efficace 51 52
Ce qui peut faire craindre la persistance d'un asthme? chez l enfant : Atopie Obstruction bronchique ATCD familial Apparition de l asthme après l âge de 2 ans Crises fréquentes Pas de traitement chez l'adolescent et l adulte : Pas de traitement ou traitement trop tardif Atopie Tabagisme Asthme léger, traitement précoce = facteurs prédictifs de la «disparition»de l asthme Kelly BMJ 1987, Jenkins BMJ 1994, Strachan DP, BMJ 1996; Panhuysen CIM Am J Respir Crit Care Med 1997; Rönmark E Thorax 1999; Vonk JM Thorax 2003 53 54 Pour qui? Pour tous (observance, ttt minimal) Et en particulier pour Ado Adolescents L asthme peut apparaître à l adolescence Plus de nouveaux cas que de rémissions! Et en plus Anti traitements réguliers Anti restrictions Tabagisme Période «difficile» Fin du pédiatre! Pas plus de médecins Sévères Traitements compliqués 55 56
Décider ensembles Élaborer un contrat Toujours expliquer et relancer Comment? L asthme est encore insuffisamment contrôlé Pas assez de traitements antiinflammatoire Observance réel obstacle Nécessité de simplifier notre évaluation Contrôlé/ non contrôlé Nécessité de simplifier notre ordonnance et nos plans d action Le moins de traitements possibles Éducation / autonomisation Repérage des premiers symptômes et des facteurs favorisants+++ 57 58 L asthme est encore insuffisamment contrôlé Pas assez de traitements antiinflammatoire Observance réel obstacle Inflammation Nécessité de simplifier notre évaluation Contrôlé/ non contrôlé Nécessité de simplifier notre ordonnance et nos plans d action Le moins de traitements possibles Éducation / autonomisation Repérage des premiers symptômes et des facteurs Bronchoconstriction favorisants+++ 59 60