Marché des entreprises Demande d ouverture d une ligne de cautions Intermédiaire en assurances - Courtiers Formulaire à nous retourner accompagné des documents de constitution du dossier : par mail à : serviceclient.entreprises@c-garanties.com ou par courrier à : COMPAGNIE EUROPEENNE DE GARANTIES ET CAUTIONS Marché des entreprises - 128, rue La Boétie - 75378 Paris Cedex 08 Documents de constitution d'un dossier Documents obligatoires : Demande d ouverture d une ligne de cautions (ce formulaire dûment complété) Note de présentation de l entreprise (activité, historique, analyse...) Deux dernières liasses fiscales (feuillets 1 à 18) Extrait k-bis de moins de trois mois (de même pour les actionnaires personnes morales détenant au moins 25% du capital social) Statuts Carte nationale d identité pour les actionnaires personnes physiques détenant au moins 25 % du capital social Fiche patrimoniale (document en page 5) Vos coordonnées bancaires : BIC/ IBAN Cas spécifique (Société avec holding) : Documents du cas général Comptes consolidés (si existence) Dernière liasse fiscale du holding Actionnariat du holding (feuillets 1 à 18) Organigramme Page 1
Identité de l entreprise * Les champs marqués d un astérisque sont obligatoires Raison sociale de l entreprise * :... N SIREN * :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Forme juridique :... Capital social :... Répartition du capital (principaux associés et % de participation) * : Si entreprise en nom personnel Nom * :... Prénom * :... Date de naissance * :... Lieu de naissance * :... Adresse :...... Régime matrimonial * :... Nom et prénom du conjoint :... Date et lieu de naissance :... Contact société : Nom * :... Prénom * :... Fonction :... Téléphone :... E-mail * :... Expert comptable : Nom * :... Prénom * :... Téléphone :... Adresse :... E-mail * :... Activité de l entreprise * :... Code NAF * :... Filiales ou participations Page 2
Principaux clients Nom :... En % du CA :... Nom :... En % du CA :... Nom :... En % du CA :... Délai moyen de paiement consenti :... jours L entreprise bénéficie : d une police d assurance-crédit : Oui Non - Si oui, préciser le nom :... d un contrat d affacturage : Oui Non - Si oui, préciser le nom :... Informations financières Financements à court terme : Nom de la Banque Montant des concours accordés Découvert Escompte Autres Sûretés données Financements à long ou moyen terme : Nom de la Banque Objet Durée Montant initial Reste dû Sûretés données Cautionnements en cours (consentis pour le compte de l entreprise) : Nom de l Etablissement Type de caution Durée Montant Sûretés données Page 3
Vos besoins Montant du cautionnement :... Date de prise d effet :... Sûretés proposées Sous la forme d un cautionnement personnel et solidaire Nom et prénom ou dénomination de la caution Patrimoine immobilier Nature et adresse Surface Valeur estimée Hypothèque Sous la forme d un nantissement de compte de titres financiers, de gage-espèces Vos commentaires :......... INFORMATIQUE ET LIBERTE : le souscripteur reconnaît avoir été informé, en application de la loi du 6 janvier 1978, que : - les informations comprises dans ce dossier ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et règlementaires, - il dispose au Siège Social de la Compagnie Européenne de Garanties et Cautions d un droit d accès et de rectification pour toute information le concernant. Page 4
Etat patrimonial Identité DECLARANT CONJOINT Nom :... Nom :... Prénom(s) :... Prénom(s) :... Date de naissance :... Date de naissance :... Adresse :... Adresse :.......... Revenus Salaire annuel brut :... Salaire annuel brut :... Honoraires :... Honoraires :... Dividendes :... Dividendes :... Revenus mobiliers :... Revenus mobiliers :... Revenus fonciers :... Revenus fonciers :... Autres :... Autres :... Références bancaires Banque/ Agence :... Banque/ Agence :... Compte Numéro :... Compte Numéro :... Patrimoine mobilier Actions :... Actions :... Obligations :... Obligations :... SICAV :... SICAV :... Assurance Vie :... Assurance Vie :... Autres :... Autres :... Patrimoine immobilier 1 er bien :... 1 er bien :... Adresse :... Adresse :......... Références cadastrales :... Références cadastrales :... Date d acquisition :... Date d acquisition :... Valeur estimée :... Valeur estimée :... Inscriptions hypothécaires :... Inscriptions hypothécaires :... Page 5
Si SCI :... Si SCI :... Nom :... Nom :... Numéro RCS :... Numéro RCS :... Nombre de parts :... Nombre de parts :... Valeur des parts :... Valeur des parts :... Second bien :... Second bien :... Adresse :... Adresse :......... Références cadastrales :... Références cadastrales :... Date d acquisition :... Date d acquisition :... Valeur estimée :... Valeur estimée :... Inscriptions hypothécaires :... Inscriptions hypothécaires :... Si SCI :... Si SCI :... Nom :... Nom :... Numéro RCS :... Numéro RCS :... Nombre de parts :... Nombre de parts :... Valeur des parts :... Valeur des parts :... Engagements financiers 1 er prêt :... 1 er prêt :... Montant :... Montant :... Date de souscription :... Date de souscription :... Durée :... Durée :... Echéance mensuelle :... Echéance mensuelle :... Second prêt :... Second prêt :... Montant :... Montant :... Date de souscription :... Date de souscription :... Durée :... Durée :... Echéance mensuelle :... Echéance mensuelle :... Nous déclarons sur l honneur que les renseignements contenus dans ce document sont exacts. Fait à... le... Nom et signature :... Page 6