04/03/2015 (8h-9h) BUJON Solène L2 (CR : Hamza Berguigua) Digestif SIELEZNEFF Igor 8 pages Digestif Douleurs anales Douleurs anales Plan A. Introduction B. Les pathologies I. Pousse hémorroïdaire inflammatoire : chou-fleur du jardinier II. Thrombose hémorroïdaire externe : olive niçoise III. Prolapsus hémorroïdaire étranglé IV. Abcès : pathologie inflammatoire infectieuse V. Pathologie fissurante C. Conclusion A. Introduction Epidémiologie : Au niveaux de la symptomatologie anale, les douleurs anales représentent 50% des signes. Les autres signes prédominent sont : - Rectorragie : 40% - Tuméfaction anales : 24% - Trouble récents du transit : 18% - Prurit : 15% - Suintement non sanglantes : 12% Mode de révélation des douleurs Soit c est une symptomatologie aiguë, soit elle est chronique, il faudra le rechercher à l interrogatoire. En général dans les cas d urgence les symptomatologie sont aiguës. Symptomatologie aiguë (urgence) - Interrogatoire - Urgence est le diagnostique et la prise en charge thérapeutique - Il faudra effectué un bilan proctologique secondaire 1/8
Symptomatologie chronique (médecine générale par exemple la maladie crohn) - Les patient se plaignent d un long passé de douleurs non expliquées - Ils ont effectué plusieurs explorations ++ - Le traitement est difficile Examen clinique Le toucher rectal n est pas compliqué mais inconfortable pour le patient. La méthode d examen est en protocole La première chose à faire est l inspection avant de pratiquer le toucher rectal. L inspection : Le malade doit être bien installé en position génu pectoral ou en décubitus latéral. On inspecte la marge anale. On recherche des écoulements, une tuméfaction, une ulcération ou un bourgeon. L Anuscopie se fait généralement après le toucher rectal, on ne le fait pas beaucoup en cabinet libéral mais plutôt en service de chirurgie. On introduit un appareil au sein de l anus qui permet d examiner le canal anal et le rectum. Il permet de déplisser la muqueuse. On recherche des tumeurs, des écoulements voir des hémorroïdes. 2/8
B. Les pathologies I. Poussée hémorroïdaire inflammatoire : chou-fleur du jardinier Cas clinique : homme de 55 ans présentent «un choux fleur» au niveaux de l anus, des hémorroïdes procidentes (elles sortent et sont prolabées) et des facteurs déclenchants. Le malade a mal, les douleurs sont aigües et progressives, elles sont permanentes. Le patient les décrit sous forme de tension ou de brûlure. La douleur est déclenchée au contact (position assise). Les douleurs sont calmées la nuit et par des antalgique et bains de siège. A l examen on voit une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire, elle est importante, douloureuse à la palpation et occupe toute la circonférence de l anus avec des hémorroïdes très congestives. L œdème prend une couleur rose claire ou translucide. Il peut exister quelques thromboses. L examen nécessite un bon éclairage, et une bonne installation. Il doit être fait avec douceur. Ce qu il faut faire - Inspecter - Genu pectoral - Eclairage - Douceur Ce qu il ne faut pas faire : Il ne faut pas essayer de réintégrer la tuméfaction dans l organisme car cela provoque des douleurs importantes et n est pas efficace. Il faut traiter de façon médicamenteuse Le traitement : Pour le traitement de la douleur on utilise des corticoïdes ou des AINS (kétoprofène). Il faut prendre en compte les contre-indications liées au patient et ne pas donner les deux à la fois. Au niveau de l action locale on utilise la Veinotonique ou la Glace. Il faut également favoriser le transit intestinal à l aide de mucilage, en effet si les selles sont compactes au moment de la défécation cela va être très douloureux pour le malade d où la prescription de laxatifs par voie orale pour ramollir les selles. Il faut préconiser une Hygiène locale et du repos (arrêt de l activité professionnelle) 3/8
Evolution : Les symptômes peuvent durer entre un a deux mois, il faut effectuer un bilan proctologique avec un traitement de fond, puis les opérer à froid. Le bilan proctologique sert au diagnostic différentiel. En effet chez le patient de 55ans présentant des hémorroïdes et des rectorragies il faut suspecter le cancer du colon: pour éliminer ce diagnostic il faut effectuer une coloscopie avant de faire quoi que ce soit II. Thrombose hémorroïdaire externe : olive niçoise Cas clinique : Femme de 35 ans sans antécédent présentant des constipations en période pré menstruelle avec une «olive douloureuse» depuis 24 h. L apparition de la douleur est brutale. La douleur est permanente et décrite comme une cuisson douloureuse elle est exacerbée à la compression. En revanche, elle est calmée la nuit, et évolue bien avec des antalgiques, sans passé hémorroïdaire (les symptômes sont semblables à la poussée fluxionnaire vue précédemment mais à l examen clinique ce n est pas la même chose) La poussée hémorroïdaires est confondue souvent aux urgences avec la thrombose hémorroïdaire externe, or elles sont différentes et nécessitent une prise en charge différente. A l inspection on voit une petite tuméfaction localisée au niveau de la marge anale de faible volume, de couleur bleu noirâtre et très douloureuse à la palpation. Evolution : Evolue vers une guérison spontanée, les symptômes durent 7 jours. Elle finit sans traitement par s ulcérer par une fibrose et cicatrisation. Cette cicatrice fibreuse restante est appelée marisque. Il existe plusieurs formes cliniques : - Thrombose œdémateuse sans petit caillots à l intérieur - Thrombose hémorroïdaire interne (rare, on ne connait pas les processus physiopathologiques, on pratique une anuscopie pour la diagnostiquer) Traitement : Aux urgences, une fois le diagnostic effectué il faut faire une incision, elle peut être fait aux urgences et ne nécessite pas forcément la présence du chirurgien. On prescrit des laxatifs pour favoriser le transit et que le patient est moins mal au passage des selles, si tout cela ne marche pas il faut les opérer au bloc opératoire. Si les symptômes persistent plus de sept jours on donne des antalgiques et des veinotoniques La thrombectomie elle se fait sous AL (anesthésie locale injectée dans la tuméfaction) à l aide d une pince on 4/8
prendre la tuméfaction et on l incise. Il va alors sortir un caillot. Ce n est pas toujours le chirurgien qui le fait, on peut le faire en cabinet. III. Prolapsus hémorroïdaire étranglé (rare) C est la poussée fluxionnelle qui a évolué sous forme d étranglement œdémateux avec un paquet prolabé qui peut évoluer vers la nécrose. Le Traitement : est médicale ou par injection intra fémorale de procaïne (rare). Les malades sont ensuite opérés à froid. IV. Abcès : pathologie inflammatoire infectieuse Cas clinique : Femme de 50 ans sans antécédents. Elle présente des douleurs insomniantes, et une tuméfaction douloureuse depuis 24h La douleur apparait rapidement et progressivement, il n y a pas de facteurs déclenchants. La douleur est permanente, lancinante et non rythmé par les selles. Elle est pulsatile, aggravée par toux, peut irradier vers les organes génitaux et provoquer des rétentions urinaires surtout chez l homme. L abcès peut être associé à des signes généraux : fièvre, frissons, altération de l état général A l inspection on voit une tuméfaction, inflammatoire au niveau de la marge anale qui est extrêmement douloureuse et peut s accompagner d écoulements purulents à la marge ou au sein de l anus (fistule anale). La fistule anale : c est une infection de glandes du canal anale qui se propage dans les tissus mous et crée un trajet fistuleux jusqu à la marge pour créer un deuxième abcès). Le traitement en urgence consiste à une incision et mise à plat de l abcès. Il faut évacuer le pus. Ultérieurement on propose des examens complémentaires : IRM voir endoscopie pour montrer la fistule anale et son trajet fistuleux. 5/8
Il y a plusieurs formes cliniques : parfois on ne voit rien ce qui complique le diagnostic - Abcès intra mural : se situe dans la paroi du bas rectum, le TR a toute sa place, on sent une voussure avec une douleur exquise à la palpation. - Forme pseudo tumorale : tumeur sur infectée, évolution torpide, peu douloureux. Il peut s agir d un abcès vieillit traité par le médecin traitant via des antibiotiques au long court ce qui calme les choses puis les douleurs reviennent donc remise sous antibiotique (= évolution torpide) - Maladie de Crohn : prise en charge multi disciplinaire et spécialisée Traitement :Au cabinet c est compliqué le travail est insuffisant. Il faut faire une incision (position géni pectorale) et une exploration au bloc avec une AG (anesthésie générale). Il faut faire un bilan des lésions (au sein du canal on cherche les tumeurs) si il s agit d un abcès on fait une incision pour évacuer le pus. Puis IRM et endoscopie pour prendre en charge la fistule. Il ne faut pas temporiser et mettre sous d antibiotique. Le danger de temporiser est la propagation de l infection notamment au niveau des organes génitaux : cellulite périnéale voir barrage du périnée (nécessite transposition au niveau racine de la cuisse des organe génitaux de l homme et faire des coloscopies de décharge pour faire des pansements itératifs) Une fois malade rentré il faut laisser la cavité ouverte avec un méchâge quotidien jusqu à cicatrisation, favoriser le transit par des laxatifs et entretenir une bonne hygiène locale. V. Pathologie fissurante : Cas clinique : Homme de 27 ans présentant des douleurs depuis plusieurs mois rythmées par les selles avec des phases rémission, mais les douleurs s accentuent progressivement. On parle de douleurs à trois temps : très forte à chaque passage des selles mais améliorée hors des périodes de défécation. Elles sont accompagnées d anorragies ou rectorragies et à force de constipations (n ose plus aller à la selle à cause des douleurs) à Signe pathognomonique des fissures anales. L examen doit être fait avec douceur, il est compliqué car le malades se contracte dès qu on le touche (= spasme sphinctérien) il faut déplier les plis radiaires de l anus pour découvrir la fissure anale. Parfois nécessite une anesthésie locale A l inspection on voit une ulcération en forme de raquette avec le sommet vers anus, presque tout le temps postérieur (85%) antérieur dans 10% des cas et dans 3% il s agit de signes d un cancer épidermoïde, maladie de Crohn, syphilis.. C est une ulcération polaire dite «jeune», on voit parfois le sphincter interne au sein ulcération, l épithélium est dit fragile. Si on a un retard de diagnostic il peut se faire une ulcération profonde (bord décollé, marisque sentinelles et papille hypertrophique). Il nécessite alors des examens complémentaires La fissure peu se sur-infecter avec un abcès qui se créé au sein de la fissure. On doit le mettre à plat, le trajet fistulaire est superficiel. Piège diagnostique : - Cancer de l anus (épidermoïde) - Ulcération de la maladie crohn - Fissuration 6/8
Traitement : il est médicale : antalgique (paracétamol, dextropropoxyphène), laxatif car constipé (mucilage, fibre alimentaire, paraffine, osmotique) tropique local (lidocaïne, cortisone) Les traitements spécifiques : - toxine botulique : lève le spasme sphinctérien, injecté au sein du sphincter interne et externe permet la cicatrisation dans 70% des cas - Glycéride trinitrate, efficacité à 27% des cas et 10% des cas interrompent le traitement, effet secondaire - Inhibiteur calcique : diltiazem qui est un tropique local injecté par voie local ou systémique, permet une réduction des pressions de repos au sein de l anus Le traitement de référence est le traitement chirurgical en cas d échec du traitement médical : on donne un traitement de fond (antalgique, favo du transit) et toxine botulique) on répète huit semaines mais si ça n a pas d éfficacité on passe à la chirurgie ( fissurectomie + anoplastie) La fissurectomie : - Résection fissure - Résection socle - Préserve le sphincter interne (abaisse un bout de muqueuse sur l anus) - Résultat comparable avec sphincterotomie - Les Incontinents sont moins fréquents - La méthode est contrôlée Algorithme 7/8
Sphincterotomie latéral (dernier recours) : elle agresse le sphincter et a beaucoup d effet secondaire C. Conclusion - 4 grandes causes : o thrombose hémorroïdaire, o poussé fluxionnaire hémorroïdaire (pas d incision!!) o o abcès (chirurgie en AG en urgence, malades viennent le soir à cause de douleur), fissure anale (hypertonie sphinctérienne, hyperalgique et constipation secondaire le traitement est médical puis chirurgical) - Diagnostique : pas d imagerie en urgence mais à froid et à distance - Le traitement doit toujours être effectué en urgence On a d autres douleurs anales : - névralgie pudendale - coccygodynie - luxation coccygienne - proctalgie fugace - prurit anal rebelle Et valaaaaaaaa!!!!!! Petite concurrence au Métastase avec les magnifiques images d'hémorroïdes que nous offre ce cours! A ne pas réviser après manger les gars!! Et penser à moi qui ai regardé ces belles photos pendant 3 h pour vous rédiger le ronéo ;p Sur ce!!! Je vous laisse car je suis enfin libérée (délivréeeeeeee!!! ) des ronéos Bisousssssssssssssssssssss keur keur papilon jaune et libellule 8/8