L involution utérine est le phénomène essentiel. L utérus à terme avait acquis un volume considérable, atteignant 32 à 34 cm de hauteur suspubienne Il revient progressivement à sa taille initiale, 9 cm, entièrement pelvien Le phénomène rapide au début, se ralentit après 3 semaines, est complet à 2 mois.
L endomètre se régénère, le col se reforme : en une semaine il a repris sa longueur et sa consistance est ferme Le retour de couches s observe au 45 ème jour en l absence de lactation; en cas d allaitement les règles reviennent à l arrêt de l allaitement si celui-ci est de courte durée; en cours d allaitement si celui-ci est prolongé plus de deux mois. L ovulation ne revient pas avant 21 jours.
La surveillance doit porter sur : 1) L état général: la recherche d une hémorragie est primordiale surtout les premières 24 heures mais aussi la première semaine; On contrôle l écoulement à la vulve, le globe utérin (la constatation d un utérus ferme et rétracté) et les signes généraux d anémie: pouls, ta, coloration des téguments, nfs / numération,hémoglobine, ferritine 2) La surveillance de l involution utérine : le fond utérin est à midistance entre le pubis et l ombilic à la fin de la première semaine 3) Les lochies : sanglantes et abondantes les premiers jours elles deviennent séro-sanglantes et moins abondantes après 15 jours
La surveillance doit porter sur : 3)La surveillance des fonctions d évacuation : la rétention d urines précoce est fréquente, surtout après un accouchement laborieux, encore plus par forceps avec anesthésie loco-régionale nécessitant souvent un sondage évacuateur pour calmer la douleur L incontinence sphinctérienne transitoire d urines, de gaz ou de matières ne nécessite que de petits moyens et récupère avec le lever et la mobilisation mais devra impérativement faire rechercher une déchirure périnéale avec réparation incomplète. La crise hémorroidaire est très fréquente
La surveillance doit porter sur : 4) la surveillance du périnée et de ses déchirures ; l inspection attentive en est obligatoire ainsi que des soins de toilette ; les fils la plupart du temps résorbables tombent en 15 j; en cas de fils non résorbables la notion de leur ablation à cette date doit être mentionnée sur la lettre de sortie 5) La surveillance des seins et de la lactation : Le traitement précoce des crevasses du mamelon (érosions souvent sanglantes) ou d un engorgement mammaire (tuméfaction importante et douloureuse sans nodule palpable et sans inflammation majeure) évitera les complications plus importantes type abcès et l arrêt de l allaitement. 6)la surveillance des membres inferieurs : mollets
Les complications à rechercher et à traiter Les infections puerpérales : Endométrite : température à 38 38 5, plus marquée le soir, écoulement de lochies plus abondant et parfois malodorant, utérus mal involué, gros, mou avec col encore ouvert; au tv cds libres, cbu nl, seins nx; traitement antibiotique pour éviter passage à pelvipéritonite au mieux adapté au prélèvement vaginal pour examen cyto-bactério (Strepto, staphylo, colibacille) Les anomalies de la lactation : crevasses et engorgement déjà vus; lymphangite : fièvre à 39-40 signes cutanés inflammatoires placard lymphangitique rouge avec trainées vers l aisselle trt antiinflammatoire, adénopathie axillaire
Abcès du sein : temp à 38, écoulement provoqué de lait mêlé de pus par le mamelon trt antibiotique + arrêt de l allaitement Mastite : temp à 39 39-5 noyau dur exquisement douloureux nécessite incision Les complications thrombo-emboliques : thrombophlebite du membres inf, de diagnostic classique ou pelvienne avec signes urinaires et digestifs et empatement des culs de sac vaginaux, de diagnostic, plus difficile. Traitement anticoagulant prophylactique et curatifs doivent empêcher la survenue d une embolie pulmonaire.
L inhibition de la lactation se fait le plus souvent par antiprolactinémiants (bromokin 2cj 15 j) ; en cas de contreindication ou allergie ou intolérance on peut proposer le vasobral Les lactations insuffisantes peuvent être stimulées par un régime lacté, voire de la bière, ou aidées par tire-lait électrique La contraception peut être initiée tôt (21ème jour) : en cas de non allaitement contraception locale-ovules ou préservatifs, pilule estroprogestative; en cas d allaitement pilule progestative microdosée continue type microval ou cerazette; dans tous les cas mieux vaut attendre deux mois pour la pose d un diu; certains insèrent un implanon dès le départ de la maternité. Césarienne : ablation fils et agrafes à 7 j, hématomes superficiels, sus-aponévrotiques ou profonds, sous-péritonéaux,abcès paroi
Le problème de la compatibilité des traitements et de l allaitement Les séances de kinésithérapie : au début on conseille des autorééducation par des manœuvres style stop pipi par contraction des muscles périnéaux puis avec l aide d un kiné ou d une sage-femme à pratiquer un mois ou deux après accouchement(une fois les saignements terminés et la cicatrisation des déchirures établie) La reprise de l activité professionnelle et sportive ; pas avant 3 semaines en cas d accouchement voie basse; 1 mois 1 mois et demi en cas de césarienne) L équilibration des traitements type diabète, HTA, thyroide peut être délicate surtout les trois premiers jours
Médicaments et allaitement : Contre-indiqués : methergin,anticoagulants anti vit K, antithyroidiens, atropine, tetracyclines Utilisation discutée mais possible : barbituriques, contraceptifs, lithium, sulfamides Possibles : héparine, antibiotiques, anti-histaminiques, insuline