Nutrition du prématuré au retour au domicile A.BOCQUET Groupe nutrition de l AFPA Comité de nutrition de la SFP
Objectifs de la nutrition des prématurés La nutrition pendant le séjour hospitalier et après le retour à domicile doit : 1. Permettre une bonne croissance staturo-pondérale, 2. Permettre un bon développement neuro-cognitif, 3. Chercher à limiter le risque de pathologies pouvant survenir à l âge adulte.
Les nouveau-nés prématurés Retour à domicile de plus en plus rapide (+ HAD) Souvent avant le terme théorique Vitesse de croissance supérieure à celle des nouveau-nés à terme Besoins plus élevés chez les prématurés que chez les nouveau-nés à terme pour : les AGPI-LC, les minéraux, le fer, les oligo-éléments ( zinc, cuivre, etc.), les vitamines (A, D, etc.) L utilisation systématique des préparations pour nourrissons particulièrement faibles en protéines apparait inadaptée aux besoins des prématurés au cours des premiers mois Grande vulnérabilité à tout excès ou carence +++
Croissance du prématuré Figure 1 Mean body weight versus gestational age in weeks for all study infants who had gestational ages at birth of between 24 and 29 weeks. (Reproduced with permission from Pediatrics 104: 280 289, Copyright r 1999 by the AAP). Adamkin DH Postdischarge nutritional therapy, Journal of Perinatology (2006) 26, S27 S30
Croissance de rattrapage "Les conséquences à long terme du retard de croissance post-natal de l enfant très prématuré et du RCIU né à terme sont similaires, avec des effets délétères de cette malnutrition néonatale sur : la croissance le développement psychomoteur la morbidité à long terme, jusqu à l âge adulte" (J Rigo 2010) En cas de retard de croissance : la fenêtre de rattrapage semble étroite. Si le rattrapage n'a pas lieu en début de vie, les chances de rattrapage ultérieur sont limitées. Cette période critique peut être de l ordre de 1 an pour le développement du PC et de 3 ans pour la taille finale. Les apports nutritionnels doivent être quantitativement suffisants mais ne pas être excessifs, et qualitativement adaptés
Modèle de croissance du prématuré La croissance post-natale du prématuré doit être similaire à celle du fœtus de même âge gestationnel tant sur le plan anthropométrique que pour la composition corporelle Pour une croissance identique, les apports nutritionnels doivent être plus élevés chez le prématuré que chez l enfant in utero : pertes insensibles, fécales et énergétiques élevées Une croissance staturo-pondérale insuffisante est associée à des altérations du développement neuro-cognitif
Poids de naissance (g) 500-700 700-900 900-1200 1200-1500 1500-1800 1800-2200 Gain pondéral (g/kg/j) 21 20 19 18 16 14 Protéines (g/kg/j) Pertes insensibles 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Croissance 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 2,0 Besoins 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 3,4 Energie (kcal/kg/j) Pertes 60 60 65 70 70 70 Dépense de repos 45 45 50 50 50 50 Autres dépenses 15 15 15 20 20 20 Croissance 29 32 36 38 39 41 Besoins 105 108 119 127 128 131 Ratio Protéines / Energie (g/ kcal) 3,8 3,7 3,4 3,1 2,8 2,6 laits 1er âge : 1,8 et 2,0 - Protéines : correction pour l inefficacite (90%) de la conversion des protéines alimentaires en protéines stockées. - Énergie : les valeurs incluent le coût énergétique de la croissance ( 10 kcal/kg/j ) - Prise en compte de l absorption intestinale : ~88 % pour les protéines et ~85 % pour l énergie Ziegler E E. J pediatr Gastroenterol nutr. 2007;45 suppl 3:s170-4
Modèle de croissance du prématuré Grande importance du rapport protéines /énergie appelé densité protéique Si l apport calorique est excessif : à développement de la masse grasse à risque de corpulence excessive ultérieure Cete densité protéique doit être adaptée selon : à l âge gestationnel à le poids de naissance Elle doit évoluer ensuite jusqu à l âge où l enfant pourra bénéficier d une alimentation identique à celle d un enfant à terme
Modèle de croissance du prématuré Les apports protéiques et énergétiques sont dans la majorité des services de néonatalogie inférieurs à ce qu ils devraient être pour permettre une croissance de type fœtal : à principale cause du retard de croissance des grands prématurés à retentissement sur le développement neuro-cognitif? Pendant l hospitalisation, les prématurés présentent un déficit de gain pondéral du à un déficit énergétique et un déficit protéique, surtout chez les prématurés de moins de 31 semaines (2001 Embleton) Ce retard de croissance devra être pris en compte pour l alimentation du prématuré revenu à domicile
Fréquence du RCEU La comparaison de 6 unités de néonatologie montre que les apports protéiques moyens à 21 jours de vie ne sont que de 2,5 g/kg/jour de protéines avec des variations allant de 2,1 à 2,9 g/kg/jour (Besoins estimés à 4g/kg/j < 900 g, et 3,6 g/kg/j vers 2200 g) Olsen I E. intersite differences in weight growth velocity of extremely premature infants. pediatrics. 2002;110:1125-32 CHU Montpellier : 319 prémas < 32 SA de 2003 à 2005 16% = enfants hypotrophes à la naissance : à 16 % eutrophes à la sortie à 81 % RCEU enfants eutrophes à la naissance : à 65 % eutrophes à la sortie à 35 % RCEU 43% sont sortis avec un RCEU J. Ch. Picaud
Fréquence du RCEU Etude de la croissance de prématurés de moins de 1250 g, en 2006 et 2007, ayant reçu dès la naissance une alimentation parentérale optimisée (apport protéique de 2 à 2,5 g/kg/j dès le premier jour de vie, atteignant 4 g/kg/j avant la fin de la première semaine). Ces apports protéiques élevés ont éte maintenus tout au long du séjour néonatal par enrichissement du lait maternel tant en énergie qu en protéines, ou par l utilisation de formule pour prématurés de teneur en protéines élevée. Ø Parmi les 80 nouveau-nés eutrophes à la naissance, 91 % le restent Ø Parmi les 20 nouveau-nés avec un RCIU initial, 20 % ont une croissance de rattrapage et deviennent eutrophes au moment de la sortie. CHU de Liège : J Rigo
Modèle de croissance du prématuré Actuellement il est admis que les apports nutritionnels doivent permettre: non seulement une croissance égale à celle du fœtus de même âge gestationnel mais qu ils doivent aussi permettre le rattrapage du retard pris pendant la (les) 1 ère(s) semaine(s) de vie, lequel peut être majoré par différents états pathologiques Ce gain pondéral doit respecter une composition corporelle équilibrée, en particulier entre masse maigre et masse grasse
Surveillance de la croissance une surveillance attentive de la croissance au cours des premières semaines de vie doit permettre d identifier les groupes à risque de retard de croissance prolongé mais aussi d éviter tout risque de carence ou de surcharge. A la sortie de maternité : nutrition différente entre les enfants eutrophes et les enfants ayant un retard de croissance. L approche individuelle est donc favorisée en fonction de la situation de l enfant par rapport aux courbes de croissance : pas de recommandations univoques pour tous les prématurés.
Les besoins en protéines Plus le NNé est préma, plus la densité protéique doit être élevée : 3,6 g/kcal < 900 g, et 2,7 g/kcal vers 1800 g protéines à prise de poids + rapide, et meilleure accrétion protéique, sans urémie, ni acidose métabolique (Coock 2006) protéines dès la 1ère semaine (phase de catabolisme), puis de la 2e semaine à la sortie de néonat. (rattrapage), puis après la sortie : rattrapage encore possible avec effet positif sur la croissance et le développement cognitif. Jusqu au terme théorique? + 1 mois ou plus? jusqu au rattrapage? (Putet 2008) Un apport protéique supérieur aux besoins n entraîne pas de conséquences délétères démontrées chez le prématuré Un déficit, même faible, peut altérer sa croissance et aboutir à des performances cognitives inférieures (ESPGHAN 2010)
Nouvelles recommandations du Comité de nutrition de l ESPGHAN Ces conseilsprécisent la quantité et la qualité des nutriments nécessaires pour atteindre : une croissance similaire à la croissance fœtale associée à un développement fonctionnel satisfaisant Leur objectif n est plus de permettre seulement une croissance de type fœtal mais aussi de compenser le déficit nutritionnel initial en particulier protéique, le plus précocement possible Ces recommandations concernent le prématuré ayant une croissance stable jusqu à ce qu'il atteigne 1800g Agostoni C et al. Enteral nutrient supply for preterm infants : commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:85-91
Aggett PJ et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):596-603. Recommandations de l ESPGHAN à la sortie de l hôpital Si le poids est approprié à l âge post-conceptionnel : alimentation au sein Si le poids est inférieur à l âge post-conceptionnel : LM enrichi Enfants non allaités par leur mère, ou si complément du LM : lait pour prématurés (ADDFMS), formule spécifique avec 2,5 g/ kcal de protéines (laits 1er âge : 1,8 et 2,0 g/ kcal) 72 à 74 kcal/ des niveaux importants d AGPI-LC, des niveaux importants de minéraux et d oligo-éléments Le lait "pré" devra être donné au moins jusqu à la date du terme théorique de 40 SA, mais pourra être proposé jusqu à 52 SA La supplémentation en fer doit être poursuivie: 6 à 12 mois selon le régime
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville nom kcal protéines glucides lipides Na Ca Fer total g / densité g / kcal total lacto se g / to tal % g / ARA DHA TCM Milumel préma 81 2,5 3,09 7,4 80 4,6 26,0 12,9 20 40,2 138 1,72 Pré Gallia Pré Blédilait Pré Guigoz Pré Nidal % Recommandations ESPGHAN en sortie de service hospitalier > 1800 g 80 2,6 3,25 8,4 67 3,9 19,0 15,0 20 70,0 1,60 moins d énergie : 73 2,0 2,74 7,7 69 3,8 14,0 14,0 0 37,0 80,0 0,80 72 à 74 kcal/ au lieu de 80 à 81 kcal/ Pré Modilac 71 2,0 2,82 7,6 50 3,6 21,7 14,4 17 30,0 92,0 1,00 Pré France lait 75 2,0 2,67 8,3 60 3,8 21,0 13,5 29 47,3 97,5 2,00
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville nom kcal protéines glucides lipides Na Ca Fer total g / densité g / kcal total lacto se g / to tal % g / ARA DHA TCM Milumel préma 81 2,5 3,09 7,4 80 4,6 26,0 12,9 20 40,2 138 1,72 Pré Gallia Pré Blédilait Pré Guigoz Pré Nidal % Recommandations ESPGHAN en sortie de service hospitalier > 1800 g 80 2,6 3,25 8,4 67 3,9 19,0 15,0 20 70,0 1,60 moins de protéines : environ 2,5 g/ kcal 73 2,0 2,74 7,7 69 3,8 14,0 14,0 0 37,0 80,0 0,80 (soit 1,8 à 1,9 g/ ) Pré Modilac 71 2,0 2,82 7,6 50 3,6 21,7 14,4 17 30,0 92,0 1,00 au lieu de 3,3 à 3,6 g/ kcal Pré France lait 75 2,0 2,67 8,3 60 3,8 21,0 13,5 29 47,3 97,5 2,00
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville nom kcal protéines glucides lipides Na Ca Fer total g / densité g / kcal total lacto se g / to tal % g / ARA DHA TCM Recommandations ESPGHAN Milumel préma 81 2,5 3,09 7,4 80 4,6 26,0 12,9 20 40,2 138 1,72 % Pré Gallia Pré Blédilait en sortie de service hospitalier > 1800 g 80 2,6 3,25 8,4 67 3,9 19,0 15,0 20 70,0 1,60 Pré Guigoz Pré Nidal moins de calcium : 73 2,0 2,74 7,7 69 3,8 14,0 14,0 0 37,0 80,0 0,80 70 à 80 mg/ au lieu de 120 mg/ environ Pré Modilac 71 2,0 2,82 7,6 50 3,6 21,7 14,4 17 30,0 92,0 1,00 Pré France lait 75 2,0 2,67 8,3 60 3,8 21,0 13,5 29 47,3 97,5 2,00
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville nom kcal protéines glucides lipides Na Ca Fer total g / densité g / kcal total lacto se Recommandations g / ESPGHAN to tal % g / ARA DHA TCM % Milumel préma 81 2,5 3,09 7,4 80 4,6 26,0 12,9 20 40,2 138 1,72 Pré Gallia Pré Blédilait Pré Guigoz Pré Nidal ARA : 18 à 42 mg/kg/j 80 2,6 3,25 8,4 67 3,9 19,0 15,0 20 70,0 1,60 (16 à 39 mg/kcal) DHA : 73 2,0 2,74 7,7 69 3,8 14,0 14,0 0 37,0 80,0 0,80 12 à 30 kg/j (11 à 27 mg/kcal) Pré Modilac 71 2,0 2,82 7,6 50 3,6 21,7 14,4 17 30,0 92,0 1,00 Pré France lait 75 2,0 2,67 8,3 60 3,8 21,0 13,5 29 47,3 97,5 2,00
Alimentation des prématurés après la sortie de néonatalogie en pratique? conseils
Le lait maternel La référence pour la nutrition des prématurés Le LM cru semble préférable au LM de lactarium ou au LM pasteurisé, en particulier pour limiter le risque d entérocolite Ce complément, standardisé, ne tient pas compte des importantes variations de composition du LM : le lait de lactarium est un mélange de surplus de lait de femmes ayant accouché à des termes différents. L idéal est le lait fortifié provenant de la propre mère de l enfant En cas d enrichissement du LM il faut enrichir davantage le lait de lactarium Les bébés alimentés au lait maternel ont souvent une croissance initiale inférieure à ceux qui sont nourris au lait artificiel mais leur développement neuro-cognitif est meilleur
Le lait maternel Jusquà 1800 2000 g à Le LM doit être enrichi, surtout en protéines, mais aussi en énergie, minéraux, vitamines et oligo-éléments, Fortema (Gallia), Fortipré (Nestlé), Supplétine (Milumel) à dose de 1 à 4 % L enrichissement du LM peut être poursuivi au-delà de la sortie du service de néonatalogie s il persiste un retard de croissance Au delà de 1800 2000 g Le lait maternel n est pas tout à fait assez riche pour couvrir les besoins des prématurés mais, s ils savent téter efficacement, ils sauront adapter leurs rations à la hausse assez rapidement, en fonction de leurs besoins
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville Alors que les recommandation de l ESPGHAN en sortie de néonatalogie sont un apport calorique de 72 à 74 kcal/ avec une densité protéique de 2,5 g/ kcal (soit 1,8 à 1,9 g/) On peut différencier deux types de produits : 3 laits avec un apport calorique de 80 à 81 kcal/ pour un apport protéique entre 2,5 et 2,6 g/ soit une densité calorique de 3,09 à 3,25 g/kcal Pré Gallia Pré Blédilait Milumel préma 3 laits avec un apport calorique de 71 à 73 kcal pour un apport protéique à 2,0 g/ soit une densité calorique de 2,74 à 2,82 g/kcal Pré Guigoz Pré Nidal Pré Modilac
Laits (ADDFMS) pour prématurés en officine de ville Jusquà 1800 2000 g à On peut conseiller un lait pour prématurés : avec un apport calorique aux alentours de 80 kcal/ avec une densité protéique élevée (3,09 à 3,25 g/kcal) Au delà de 1800 2000 g à il faut changer de lait pour une formule n apportant que 71 à 73 kcal/ avec une densité protéique de 2,74 à 2,82 g/kcal à surtout si le poids se rapproche du poids attendu pour l âge gestationnel à et si on prolonge un lait pour prématurés jusqu au terme de 40 SA et même 52 SA à Alimentation à adapter au couloir de croissance fœtale
Alimentation des RCIU Incidence de l hypotrophie chez les prématurés : 10 à 50 % Vulnérabilité particulière des RCIU : Objectif de rattrapage mais : risque de pathologies à l âge adulte (obésité, HTA, maladies CV, diabète, ostéoporose, etc.) surtout si la croissance initiale est trop rapide Il faut distinguer : 1/ les RCIU nés prématurément 2/ les RCIU nés à terme ou proche du terme
Alimentation des RCIU " Le phénotype de RCIU à terme inclut : - une diminution du développement pancréatique - et des sécrétions insuliniques, - une diminution des capacités de transformation des acides aminés en protéines - une diminution de la croissance cellulaire. Les données expérimentales suggèrent que le fœtus ayant présenté un RCIU chronique pourrait être réfractaire à une augmentation des acides aminés. Il est donc nécessaire d être vigilant vis à vis de l utilisation d apports nutritionnels très élevés, en particulier protéino-énergétiques chez les enfants nés à terme avec RCIU" (A. Lapillonne 2011)
Les prématurés hypotrophes 1/ Les RCIU nés prématurément : nutrition = prématurés sans RCIU apports suffisants pour : à croissance égale à celle du fœtus de même âge gestationnel à rattrapage du RCIU, et du RCEU habituellement acquis pendant la 1ère semaine de vie respecter une composition corporelle équilibrée, en particulier entre masse maigre et masse grasse 2/ Les RCIU nés à terme ou proche du terme adaptés sur le plan métabolique à une situation carentielle même maturité que les nouveau-nés à terme à Risque de conséquences délétères sur la santé future si nutrition trop riche en énergie et en protéines
Alimentation des RCIU 1/ RCIU nés prématurément Alimentation identique aux prémas de même poids sans RCIU Lait maternel : Ø fortifié jusqu à 1800 à 2000 g Ø non fortifié au delà de 1800 2000 g ou laits pour prématurés Ø 80 kcal/ & protéines > 3 g/kcal : jusqu à 1800 à 2000 g Ø 71 kcal/ & protéines = 2,7 à 2,8 g/kcal : au delà de Jusqu à l âge du terme (40 SA) ou même 52 SA Alimentation à adapter au couloir de croissance fœtale Un apport protéique supérieur aux besoins n entraîne pas de conséquences délétères démontrées chez le prématuré Un déficit, même faible, peut altérer sa croissance et aboutir à des performances cognitives inférieures
Alimentation des RCIU 2/ RCIU nés à terme ou proche du terme Apports protéiques prudents +++ - Ils ont subi une adaptation métabolique et de croissance - Ils ont une maturité = celle d un N-né à terme Lait maternel Lait maternel fortifié si RCIU sévère et surtout si RCEU surajouté Eviter les laits pour prématurés trop riches en calories (80 kcal/ ) avec une densité protéique élevée ( > 3 g/kcal) sauf si RCIU très sévère, surtout si RCEU surajouté Lait pour prématurés apportant 71 à 73 kcal/ avec une densité protéique de 2,74 à 2,82 g/kcal Alimentation à adapter au couloir de croissance fœtale : rattrapage prudent sans excès
Conclusion (1) Évolution importante des recommandations nutritionnelles Objectifs : Croissance égale à celle du fœtus de même âge gestationnel Compensation du RCEU observé durant les 1ers jours et souvent majoré par des états pathologiques. Eviter les retards de croissance persistants et les altérations du développement neuro-cognitif Eviter les pathologies induites à l âge adulte Les apports énergétiques doivent être importants, mais le rapport entre le nombre de kilocalories et la quantité de protéines est essentiel pour respecter une composition corporelle normale, sans excès de masse grasse
Conclusion (2) A la sortie de maternité, nutrition différente entre les enfants eutrophes et les enfants ayant un retard de croissance Alimentation spécifique prolongée jusqu au terme théorique de 40 SA ou même 52 SA Les RCIU né prématurément seront nouris comme les prématurés sans RCIU Pour l alimentation des RCIU nés proches du terme : prudence +++ L approche individuelle doit être favorisée en fonction de la situation de l enfant par rapport aux courbes de croissance : pas de recommandations univoques pour tous les prématurés