LA VOIE SOUS-CUTANÉE:

LA VOIE SOUS-CUTANÉE: UNE VOIE D ABORD INTÉRESSANTE Christelle MOUCHOUX, Pharmacien AHU HCL Hôpital des Charpennes Service Pharmaceutique HCL Hôpital des Charpennes CRC «Vieillissement, Cerveau, Fragilité» UCBL ISPB - Département Sciences du Médicament Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM U1028; CNRS UMR5292 27 novembre 2013 35 ème congrès de Pharmacie Hospitalière de l APHIF

Voie sous-cutanée? Introduction de liquide dans l hypoderme 2 possibilités: bolus - perfusion Hypoderme Solutés ou Médicaments

Avantages (1/2) Technique simple, facile à mettre en place Surveillance moins stricte comparée à la voie IV Possible à domicile ou en institution Arrêt et reprise possibles à tout moment Balance bénéfice/risque Technique efficace Risque d effets locaux ou généraux moindre comparé à la voie IV

Avantages (2/2) Technique «confortable» pour le patient Confort du patient préservé Maintien de la mobilité (et donc prévention des conséquences d une immobilisation prolongée) Administration nocturne Recours limité aux systèmes de contention physique Moins d agitation chez les patients avec troubles cognitifs (O Keefe 1996) Technique bénéfique en terme de coût du fait d une mobilisation diminuée des soins (Berger 1984, Hussain 1996)

Limites Délai de diffusion des solutés dans le secteur vasculaire Légèrement retardé par rapport à la voie IV Quantité de liquide pouvant être administrée Manque de données disponibles Principalement pour l administration des médicaments

Risques (1/3) Risque d infection au site de ponction: minime 1 cas d infection (évolution favorable sous ATB) sur 4500 SC chez 634 patients âgés (Shen 1983) 2 cas de réaction inflammatoire sur 57 patients de SLD (Arizon 2004) Pas d infection chez patients de SSR gériatriques et SLD (Lamandé 2004 et Hussain 1996) Prévention grâce au respect des règles d asepsie et changement de l aiguille Risque de ponction vasculaire: minime Changement d aiguille si apparition de sang dans l aiguille

Risques (2/3) Risque de douleur: rare et localisée au site 5% des patients et attribuée à la tension cutanée (Arizon 2004) 21 cas sur 1426j de perfusion SC (Lamandé 2004) Si douleur d apparition rapide: mauvaise insertion de l aiguille Si douleur + tardive: tension cutanée due à un débit trop rapide Changement du site d injection Risque de complications locales: rare Rougeur au site d injection: 4 cas sur 36 patients (11%) (Hussain 1996) Hématome ponctiforme: 43 cas sur 1426j de perf. SC (Lamandé 2004) Surveillance du point d injection et changement du site d injection

Risques (3/3) Risque d œdème localisé des régions génitales Observé chez l homme comme chez la femme 2% des cas (Lamandé 2004) Prévalence 8% (Shen 1983) Œdème bénin, disparition spontanée à l arrêt de la perfusion Risque de modifications des concentrations sériques des électrolytes Moins fréquente qu en cas de perfusion IV Surveillance électrolytique nécessaire

Alternative intéressante Avantages Simple, sure, efficace, confortable Contexte Voie orale insuffisante ou impossible Voie IV difficile à mettre en œuvre Limites - Risques Limites: Délai de diffusion des solutés Quantité de liquide Manque de données Risques minimes peuvent être prévenus dès que la technique est correctement utilisée et que ses indications sont respectées

II. Hypodermoclyse

Indications Contre-indications Indications Prise en charge d une déshydratation modérée Prévention d une déshydratation dans tout contexte susceptible de la favoriser Malnutrition protéinoénergétique Patients en fin de vie Contre-indications Situations d urgence Corrections de perturbations électrolytiques importantes Infection cutanée diffuse CI relative: Insuffisance cardiaque sévère (Trouble de la coagulation et traitement anticoagulant)

Solutés électrolytiques ou glucosés NaCl isotonique Glucose 2,5% ou 5%, additionné de 2 à 4g de NaCl pour éviter les mouvements d eau et d électrolytes Avantages: limite les apports sodés, permet apport calorique Possibilité ajout de KCl: Efficacité sur la kaliémie et bonne tolérance jusqu à 2,5g de KCl/L (Lamandé 2004) Nécroses cutanées au point d injection (Schen, JAGS 1991) Pas indiqué pour traitement d une hypokaliémie Si apport souhaité, ne pas dépasser 2g KCl par L de soluté perfusé Exclure les solutés hypertoniques ou sans électrolytes

Solutés d acides aminés Quel efficacité? 1 étude chez 21 PA dénutries perf. SC de 500ml/j (Ferry 1990) Augmentation significative sur la préalb. après 5J Au-delà de 15j, effet seuil Bonne tolérance locale et générale 1 étude chez 16 PA (Charbonnel-Affolter, 1999) Pas d augmentation significative sur la préal et sur l alb Au-delà de 15j, effet seuil Caractéristiques: Isotoniques, ph compris entre 3,5 et 7,5 Complément nutritionnel possible dans un contexte précis et transitoire Intérêt d études complémentaires

Volume et débit de perfusion Volume et débit de perfusion: données très variables + fréquent: 500ml à 2000ml par 24h 500ml à 1500ml par site Perfusion nocturne: 500ml à 1500ml sur 8 à 12h Pas d étude au-delà de 3000ml/24h Décrit: la perfusion de 500ml sur 1 à 2h s accompagne d un œdème résorbé en quelques heures Possibilité de perfuser sur 2 sites en même temps Durée maximale de perf. SC très variable (selon étude et objectif) Pas de recommandation en terme de durée

III. Administration de médicaments

Indications Contre-indications AMM Hors-AMM Indications Contre-indications Situations d urgence Infection cutanée diffuse CI relative: Insuffisance cardiaque sévère (Trouble de la coagulation et traitement anticoagulant)

Molécules Ayant l AMM: adrénaline, amikacine, ceftriaxone, HBPM N ayant pas l AMM: Existence de données mais problème de disponibilité (et de la mise à jour) d informations précises: Sources: revue de la littérature, cas rapporté, évaluation de pratiques professionnelles, documents «locaux» multiples, PA ou SP Informations disponibles parcellaires: Princeps/générique? Volume et solvant de dilution? Débit de perfusion? Tolérance? Données PK? Absence de données

Quelques extraits de données (Tanguy-Goarin, Thérapie 2010)

Quelques extraits de données Auteur, Année Type d étude Antibiotique, posologie, voie, durée Caractéristiques des patients N PK Tolérance Niveau de preuve Plantin et al. 1993 Etude de cas Amikacine 15mg/kg/j en 2 injections SC 7j PA de 85 ans avec infection urinaire Fonction rénale normale 1 ND Toxicité cutanée C Leng et al. 1979 Etude comparative non randomisée Amikacine 3 mg/kg en IV pendant 3j puis 7,5 mg/kg en IM 1j puis 7,5mg/kg en SC pendant 3j Volontaires sains 20 à 45 ans Non obèses Fonction rénale normale 5 Tmax en SC de 60 à 90 min versus 30 min en IV F. SC: 54% ND C (à partir de Robelet, La Presse Medicale 2008)

Base de données 1 objectif du groupe Gériatrie Société Française de Pharmacie Clinique Conception d une base de données sur les médicaments administrables par voie sous-cutanée Basée sur les données de la littérature Actualisation du contenu (via une veille documentaire) A ce jour: Contenu finalisé Réflexion sur la forme A terme: outil disponible sur le site de la SFPC www.sfpc.eu

Acide clodronique (sel disodique) ou clodronate Classe ATC AMM Formes/Dose/posologies Solvant M05BA02 Non Douleur osseuse métastatique, hypercalcémie d origine néoplasique: 300 mg/24h SC au PSE pendant quelques jours Compatibilités Mode d administration Effets indésirables spécifiques Précautions d emploi Caractéristiques pharmacocinétiques Discontinue Perfusion Bonne tolérance. Il est d autant moins irritant que la concentration est plus faible. Les biphosphonates de structure amine (pamidronate, alendronate, idandronate) sont moins bien tolérés que le clodronate et peuvent causer une irritation locale et des douleurs. L administration rapide de fortes doses de biphosphonates présente une toxicité rénale. Pour diminuer cette toxicité, les durées de perfusions doivent être respectées. Référence article Type Niveau C. Hoskovec lenoble. Les médicaments injectables utilisables par voie sous-cutanée: revue de la bibliographie. Revue de l ADPHSO 2004 Bulletin d information du médicament et de pharmacovigilance, nov-déc 2006 : «Guide pour l Administration de Médicaments par voie sous-cutanée», R.Le Goff, M. Le Duff, F.X. Rose, H. Lepont-Gilardi Revue - Revue - Morisson S, Vassal P, Rochas B, Verborg J, Guettet P, Villard M. Medicaments administrables par voie SC en soins palliatifs. Medecine palliative. 2011 Revue C

Tramadol Classe ATC AMM indication Formes/Dose/posologies N02AX02 Non (étude Douleurs postopératoires) AMM en Allemagne et Suisse pour la SC Concentration: 50mg/ml Dose: 20mg Solvant Compatibilités Mode d administration Effets indésirables spécifiques Halopéridol, Midazolam, Dexaméthasone, Métoclopramide PCA Risque d hématome localement Précautions d emploi Caractéristiques pharmacocinétiques Référence article Type Niveau Hopkins D et al. Comparison of tramadol and morphine via subcutaneous PCA following major orthopaedic surgery. Can J Anesth, 1988, 45 (5), 435-442 Article original B

IV. Matériel et technique

Matériel nécessaire Cathéter KT veineux périphérique Tubulures et pansement Prolongateur KT type microperfuseur Perfuseur 22 ou 24 G (Epicranienne) Pansement transparent stérile et bandelettes adhésives stériles

Matériel nécessaire Cathéter Montage Tubulures et pansement KT veineux périphérique KT veineux périphérique Prolongateur + Prolongateur + Perfuseur KT type microperfuseur Ou Perfuseur KT type microperfuseur + Perfuseur Pansement transparent 22 ou 24 G stérile et bandelettes (avec bandelettes adhésives pour adhésives fixation et stériles pansement (Epicranienne) transparent pour surveillance)

Préparation de la pose A préparer sur une surface nettoyée et désinfectés * Soluté à perfuser ou médicament à administrer * Cathéter (+/- Prolongateur) Perfuseur * Pansement transparent stérile et bandelettes adhésives stériles * Gants à usage unique en nitrile non stériles * Solutions moussante et antiseptique alcoolique + eau stérile unidose + tampons ou compresses stériles * Collecteur et sacs déchets (DAOM et DASRI)

Technique de la pose Effectuer une désinfection des mains par friction Faire antisepsie du site d injection en respectant les 5 temps Effectuer une désinfection des mains par friction, enfiler les gants Maintenir le tissu sous-cutanée entre le pouce et l index et introduire le KT avec son mandrin selon un angle d environ 30 à 45 C (de la périphérie du corps vers le centre pour une meilleure résorption) Enlever le mandrin immédiatement dans le collecteur OPCT Fixer le KT avec les bandelettes adhésives Adapter la tubulure de perfusion (+ le prolongateur) Recouvrir le site de ponction d un pansement transparent stérile Déclamper la perfusion et ajuster le débit Eliminer les déchets selon protocole, enlever gants Effectuer une désinfection des mains par friction

Site d injection Rotation des sites d injection Changement du site à chaque changement de cathéter Ne jamais ponctionner une zone inflammatoire une zone de pli ou d appui A distance d une articulation

Ablation Ablation du cathéter Pratiques «non uniformes» Systématiquement toutes les 96 heures Plus précocement en cas de douleurs, d inflammation locale ou régionale, induration, érythème et œdème (Si épicranienne) Changement quotidien: prévention risque infectieux Certaines études montrent que le changement dans un délai de plus d 1 jour n augmente pas le risque infectieux

Traçabilité Surveillance - Manipulation Traçabilité Date et heure de pose Site de ponction Nom de l opérateur Surveillance Surveillance Contrôler régulièrement le débit de perfusion Surveillance le site d injection et l état locorégional au moins 2 fois par 24h Propreté et occlusion du pansement Manipulation Désinfection des mains par friction

V. Retour expérience

Retour expérience HCL Constat: Quelques cas de complications locales Groupe de travail multidisciplinaire (émanant de l Inter-CLIN de gériatrie) Sous-groupe «Protocole» Sous-groupe «Matériel» Sous-groupe «Prescription Traçabilité» Sous-groupe «Médicaments» Actions Communication - Formation

VI. Conclusion

Pour conclure C est une voie d abord intéressante pour nos patients âgés Facile, efficace Sure Confortable A condition de bien utiliser la technique et d enrichir les connaissances, notamment sur les médicaments utilisables par voie SC

MERCI DE VOTRE ATTENTION