LA PUBALGIE DU SPORTIF Dr Denis CHAPUIS Clinique Notre Dame Thionville
DEFINITION : LA PUBALGIE DU SPORTIF Pubalgie = douleur de la région pubienne Chez le sportif, la cause la plus fréquente est MECANIQUE mais
Piège LA PUBALGIE DU SPORTIF Devant une pubalgie, ne jamais oublier de rechercher : Une pathologie viscérale Une souffrance neuro-vasculaire (vaisseaux et nerfs fémoro-cruraux) nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, obturateur.. Une pathologie évolutive de l appareil locomoteur (
Piège LA PUBALGIE DU SPORTIF Pathologies susceptibles d entraîner des pubalgies Douleurs rapportées (neurologiques) Douleurs projetées ou référées
La pubalgie mécanique du sportif PRATIQUES SPORTIVES et PUBALGIES
La pubalgie mécanique du sportif S SPORTS A RISQUE Foot Rugby Athlétisme : triple saut haies Tennis : forme pariétale abdominale grand droit de l abdomen controlatéral Ski de fond Golf Natation (brasse) Danse Patinage Hockey sur glace Escrime
La pubalgie mécanique du sportif S SPORTS A RISQUE Ce sont : Les sports sollicitant les membres inférieurs et le tronc Avec travail asymétrique des obliques et sollicitation en torsion des charnières DL et LS Avec travail asymétrique des membres inférieurs
Pubalgie mécanique par dysfonctionnement du carrefour pubien
Carrefour pubien Approche Anatomique Carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses par le biais de la symphyse pubienne Carrefour où s exercent d importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs
Carrefour pubien Approche biomécanique Appui bipodal Les forces descendantes et montantes donnent une résultante cohérente: compression du pubis Focalisation des forces sur la symphyse pubienne
Carrefour pubien Approche biomécanique Appui unipodal Côté de l appui: Élévation du pubis + postériorité iliaque Côté non appui: Abaissement du pubis + antériorité iliaque Symphyse pubienne: cisaillement joint de mobilité de l anneau pelvien
Pubalgie mécanique par Syndrome de dysfonction du carrefour pubien Existence d étiologies différentes : Forme sus-pubienne : Souffrances de la paroi abdominale Forme pariéto-abdominale
LA FORME PARIETO- ABDOMINA DEFINITION : Déficience des muscles grands larges de l abdomen (GO PO Transverse), au voisinage de leur insertion basse sur la région ilio-pubienne Pathologie pariétale inguinale
LA FORME PARIETO- ABDOMINA L aponévrose du GO et le tendon conjoint (PO + Transverse) participent à la constitution du canal inguinal Pathologies herniaires ou paraherniaires
LA FORME PARIETO- ABDOMINA DEFICIENCE Phylogénétique (station bipodale) Congénitale et acquise ( ) Potentialisée par efforts et gestuelle sportive caisson abdominal complexe spino-pelvi-fémoral
Existence d étiologies différentes : Forme sus-pubienne : Syndrome de dysfonction du carrefour pubien Souffrances de la paroi abdominale Forme pariéto-abdominale Souffrance du grand droit de l abdomen (pyramidal) Ostéoarthropathie pubienne Forme sous-pubienne : Maladie des adducteurs
ETIOLOGIES FORMES: PROGRESSIVES: carrefour pubien AIGUES: + rares forme pariéto abdominale lésion ADD PATHOLOGIE SUS- PUBIENNE DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE OSTEO ARTHROPAT HIE
LA FORME PARIETO- ABDOMINA IMPORTANT : Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.) (malgré un traitement bien conduit)
LA FORME PARIETO- ABDOMINA IMPORTANT : Cette forme pariéto-abdominale est la seule à pouvoir devenir chirurgicale (rares cas de chir. au niveau des ADD.) (malgré un traitement bien conduit) Importance du démembrement des pubalgies mécaniques à travers : L écoute (anamnèse) L interrogatoire L examen clinique
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN DIAGNOSTIC des formes progressives
L'Ecoute DIAGNOSTIC 1 ère étape: Apparition insidieuse d une gène en fin d effort ou après l effort dans la région inguino-pubienne d un coté : +/- avec localisation sus-pubienne mais également et le plus souvent sous-pubienne (Add) sur un terrain de rachialgies (DL ou LS) : +/-
L'Ecoute DIAGNOSTIC 2 ème piège: la symptomatologie d écoute Relativement univoque faisant que le diagnostic est orienté: sensibilité du professionnel médical examen et interrogatoire sommaire PUBALGIE mais informations insuffisantes RISQUE DE SYNDROME FOURRE-TOUT RISQUE DE PASSER A COTE D UNE FORME ABDOMINO- PARIETA
L'Ecoute 2 ème étape : Si, évolution DIAGNOSTIC gène vers DOUURS Irradiations Nocturnes Pulsatiles Port de charges
L'Ecoute 2 ème étape : DIAGNOSTIC Si, évolution gène vers DOUURS Irradiations Nocturnes Pulsatiles SUSPICION DE FORME PARIETO- ABDOMINA Port de charges
L'interrogatoire DIAGNOSTIC Intensité des douleurs et de la gène (classification de Blazina) Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes) Les questions importantes : Composante nocturne lors des changements de position Port de charges Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée, l anus
L'interrogatoire DIAGNOSTIC Intensité des douleurs (classification de Blazina) Localisation des douleurs (pub et sus-pubiennes) Les questions importantes : Composante nocturne lors des changements de position Port de charges Irradiations vers les bourses, le scrotum, le périnée, l anus SUSPICION DE FORME PARIETO- ABDOMINA +++
L'examen clinique DIAGNOSTIC PRINCIPE : Recherche de douleurs à : la PALPATION la CONTRACTION l ÉTIREMENT
L'examen clinique DIAGNOSTIC PALPATION : Abdominale au voisinage de l orifice inguinal Orifice inguinal VOLUME? DOUURS? AUGMENTATION DE
L'examen clinique DIAGNOSTIC ETIREMENTS ET CONTRACTIONS (analytiques) Manœuvres d étirement et de contraction résistée des obliques DOUURS? PUBIENNE? LOCALISATION SUS-
L'examen clinique MANOEUVRES GLOBAS: sollicitation du Caisson Abdominal Push up Élévation antérieure membres inf. tendus Élévation antérieure du tronc DIAGNOSTIC POSITIVES?
L'examen clinique SIGNE DE MALGAIGNE Position debout : ventre gonflé DIAGNOSTIC Position couchée : ventre gonflé élévation jambes tendues DEHISCENCE PAROI DE LA
L'examen clinique DIAGNOSTIC Selon résultats FORME PARIETO-ABDOMINA PROGRESSIVE Certaine ou fortement probable
S AUTRES FORMES Etiologies différentes mais PATHOLOGIE SUS- PUBIENNE DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN OSTEO ARTHROPAT HIE au départ: Symptomatologie d écoute identique PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE
L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement Localisées : A l insertion du grand droit de l abdomen (pyramidal) DIAGNOSTIC
L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement Localisées : A l insertion du grand droit de l abdomen (pyramidal) DIAGNOSTIC FORME SUS-PUBIENNE PAR SOUFFRANCE DE L'INSERTION DU GRAND DROIT DE L'ABDOMEN
L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement DIAGNOSTIC Localisées : A l insertion des adducteurs
L'examen clinique DOUURS : à la palpation à la contraction à l étirement DIAGNOSTIC Localisées : A l insertion des adducteurs FORME SOUS-PUBIENNE (MALADIE DES ADDUCTEURS)
L'examen clinique DOUURS mécaniques à type de cisaillement lors des appuis unipodaux alternés palpatoires précises DIAGNOSTIC
L'examen clinique DOUURS à la pression sur les ailes iliaques à l adduction et à l abduction contrariées des hanches NB : Tests sacro-iliaques Manœuvres du trépied, de Piedalu DIAGNOSTIC
L'examen clinique DOUURS à la pression sur les ailes iliaques à l adduction et à l abduction contrariées NB : Tests sacro-iliaques Manœuvres du trépied, de Piedalu DIAGNOSTIC OSTEOARTROPATHIE PUBIENNE
de L'examen clinique Pathologie s mécaniqu es de voisinage Existence FORMES ASSOCIEES Notion de terrain: PATHOLOGIE S RACHIDIENNE C.L.P.F. et M. INF. contexte psy? fibromyalgie? PATHOLOGIE PARIETA DYSFONCTI ON DU CARREFOU R PUBIEN PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE DIAGNOSTIC OSTEO ARTHROPAT HIE
Pathologie mécanique de voisinage
Pathologie mécanique de voisinage C.L.P.F.
Pathologie mécanique de voisinage
L'examen clinique Pathologie mécanique de voisinage EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN : Général Segmentaire Signes à distance : Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 L1) DIAGNOSTIC
L'examen clinique Pathologie mécanique de voisinage EXP : EXAMEN CLINIQUE RACHIDIEN : Général Segmentaire Signes à distance : Syndrome cellulo-téno-fibromyalgique de MAIGNE (D12 L1) PUBALGIES LIEES A DES PROBMES RACHIDIENS DIAGNOSTIC
L'examen clinique Pathologie mécanique de DIAGNOSTIC EXP : Troubles statiques voisinageet dynamiques du membre inférieur : Antéversio n VP Rot. Ext. Rétroversi on VP Rot. Int.
Les examens complémentaires DIAGNOSTIC BIO : doit être normale RADIOS : Bassin de face avec visualisation de la symphyse 2 hanches F+P Colonne lombaire avec visualisation des charnières F+P+2 x ¾ ECHOGRAPHIE : +/- ciblée
Les examens complémentaires DIAGNOSTIC Place des autres examens complémentaires : TDM IRM Scintigraphie +/- selon contexte de prise en charge dans les formes pariétales A la recherche de formes associées d évolution difficile
Les examens complémentaires DIAGNOSTIC
Les examens complémentaires DIAGNOSTIC Scintigraphie En cas de doute quant à l existence d une fracture de fatigue du pourtour obturateur Myosite ossifiante Diagnostics différentiels vrais
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN DIAGNOSTIC des formes aigues
Cas n 1 : L'Ecoute Suite à un effort violent : Douleur brutale pariétale Claquage Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC Apparition d un hématome : Paroi Bourses Partie interne des cuisses
Cas n 1 : Suite à un effort violent : Douleur brutale pariétale Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle Apparition d un hématome : Paroi Bourses Partie interne des cuisses DIAGNOSTIC FORME PARIETO- ABDOMINA AIGUE Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique Evolution formes
Cas n 2: Suite à un effort violent : Douleur brutale + basse Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC Apparition d un hématome : Partie interne des cuisses
Cas n 2 : Suite à un effort violent : Douleur brutale + basse Claquage L'Ecoute Impotence fonctionnelle DIAGNOSTIC FORME SOUS-PUBIENNE AIGUE Apparition d un hématome : Partie interne des cuisses Déchirure musculo-tendineuse de type traumatique Evolution formes
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Importance du démembrement diagnostique L écoute (anamnèse) L interrogatoire L examen clinique Attention à de la forme parieto abdominale (chirurgie possible si échec du traitement)
SYNDROME DE DYSFONCTION DU CARREFOUR PUBIEN TRAITEMENT DES FORMES PROGRESSIVES
TRAITEMENT PRINCIPE : PATHOLOGIE PARIETA Le remembrement thérapeutique PATHOLOGIE S RACHIDIENNE C.L.P.F. et M. INF. PUBALGIES MECANIQU ES PATHOLOGIE SOUS- PUBIENNE OSTEO ARTHROPAT HIE
TRAITEMENT S ETAPES : Repos et traitement symptomatique Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes musculaires et articulaires Remise en tension de la paroi abdomino-pariétale ( MPR ou Chir) Efficacité du caisson abdominal Durée: 3 à 6 semaines selon la forme Redynamisation du sujet Reprise du geste sportif Durée: Fonction de la durée des 3 premières étapes
Le traitement symptomatique Cibles : Douleurs Contractures Phénomènes inflammatoires Moyens : Repos sportif relatif voire absolu MPR et Médecine Manuelle Massophysiothérapie Étirements lever de tension 1 ère Etape TRAITEMENT
Le traitement symptomatique TRAITEMENT Cibles : Douleurs Contractures Phénomènes inflammatoires Souffrances du carrefour Moyens : Médication Per os Mésothérapie Infiltration (corticoïdes)
Le traitement symptomatique TRAITEMENT Durant cette étape : Normalisation des structures articulaires : Rachis Sacro-iliaque et symphyse pubienne Récupération de la mobilité des coxo-fémorales en rotation Début de proprioception rachidienne
Les chaînes musculaires 2 ème "Primum movens" des pubalgies mécaniques : Etape TRAITEMENT Déséquilibre des chaînes musculaires (myotensives) Déséquilibre de la région pubienne But du traitement : Rééquilibrage et ré-harmonisation des chaînes musculaires
Les chaînes musculaires TRAITEMENT
Les chaînes musculaires TRAITEMENT Dans le plan frontal : Déficience des muscles grands large de l abdomen Contrastant avec : Force et rétraction de certains muscle suspubiens (GD de l abdomen et pyramidal) ou sous-pubiens (Add : maladie des adducteurs) Force et rétraction du
Les chaînes musculaires TRAITEMENT Dans le plan sagittal : Déficience du couple abdomino-fessier qui s étend au plan postérieur de la cuisse (IJ rétractés ou peu extensibles) Contrastant avec : Force et rétraction des spinaux, du psoas iliaque, du droit antérieur du quadriceps, des
Les chaînes musculaires TRAITEMENT REEQUILIBRAGE ET RE- HARMONISATION : Muscles forts et raides : ASSOUPLISSEMENT Muscles faibles et raides : RENFORCEMENT ETIREMENT
Les chaînes musculaires TRAITEMENT L'assouplissement des muscles forts et raides
Les chaînes musculaires TRAITEMENT L'assouplissement des muscles forts et raides
Les chaînes musculaires TRAITEMENT Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides
Les chaînes musculaires TRAITEMENT Le renforcement et l'étirement des muscles faibles et raides
Les chaînes musculaires L'exemple des ischiojambiers : TRAITEMENT
Remise en tension paroi abdominale TRAITEMENT 3 ème TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE Etape Travail abdominal analytique: Isométrique puis dynamique Course int. Course ext. Concentrique Excentrique
Remise en tension paroi abdominale TRAITEMENT TRAVAIL MUSCULAIRE CLASSIQUE Phase délicate : Possibilité d erreurs techniques nombreuses Risque de réveil des douleurs (forme pariétale dépassée) Méthode peu fonctionnelle
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Protocole de Pau-Toronto (travail en position fonctionnelle) Régler le déficit en force et en endurance des muscles posturaux de la hanche et de la charnière lombo-pelvienne
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Protocole de Pau-Toronto Maîtriser le positionnement du bassin en position debout Entraînement de l équilibre unipodal: renforcement isométrique des stabilisateurs Travailler les 2 côtés Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal TRAITEMENT Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal Protocole de Pau-Toronto Maîtriser le positionnement du bassin en position debout Entraînement de l équilibre unipodal Travailler les 2 côtés Lever le membre inférieur vers une position choisie en 4 secondes, tenir 4 secondes et retour en 4 secondes Enchaîner 5 cycles de chaque exercice TRAITEMENT
Remise en tension paroi abdominale Caisson abdominal La pubalgie mécanique du sportif TRAITEMENT TRAITEMENT CONSERVATEUR Phase délicate : Risque de réveil des douleurs (forme pariétale dépassée) Si DOUURS ECHEC CHIRURGIE ( Nesovic Shouldice)
La chirurgie PRINCIPE : type Nesovic Etape TRAITEMENT Toujours 3 ème Rééquilibrage de la symphyse pubienne par abaissement de la paroi abdominale (muscles larges) au voisinage du pubis et sur l arcade crurale Remise en tension chirurgicale
La chirurgie TRAITEMENT Ensuite : Repos Physiothérapie pariétale (froid) Kiné respiratoire abdominale Durée : 1 mois
La chirurgie TRAITEMENT REPRISE DES ETAPES : Travail musculaire de la paroi abdominale Redynamisation du sujet Reprise du geste sportif 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à risque
La chirurgie TRAITEMENT PRINCIPE : type Shouldice Chirurgie herniaire pouvant-être associée à une neurolyse ilio-inguinale voire ilio-hypogastrique Délais de reprise sportive plus courts au terme des 5 étapes NB: Chirurgie des ADDUCTEURS Ténotomie isolée associée (immédiate ou secondaire)
La redynamisation TRAITEMENT 4 ème Etape
La reprise du geste sportif TRAITEMENT 5 ème Etape Redynamisation du sujet et Reprise du geste sportif au total 6 semaines à 3 mois : reprise des sports à
TRAITEMENT des formes aigues Plutôt médical conservateur que chirurgical Discussion?? NB : si chirurgie, geste unilatéral
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSION
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Le principe : DEMEMBREMENT DIAGNOSTIQUE REMEMBREMENT THERAPEUTIQUE
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Le démembrement diagnostique Attention à de la forme parieto-abdominale (chirurgie possible si échec du traitement) Le remembrement thérapeutique 85% de bons résultats, entre 6 semaines et 3 mois par le traitement médical
La pubalgie mécanique du sportif CONCLUSI ON Si ECHEC du traitement : (15 %) Formes pariétales dépassées des échecs) CHIRURGIE Très bons résultats (85 à 90%
Conception Rédaction : Dr Denis CHAPUIS Clinique Notre Dame THIONVIL Mise en pages : Dominique REITZER Janvier 2011