DEVIATIONS RACHIDIENNES Dr. N. BENHASSINE Médecine Physique & Réadaptation E.H.S. Ben-Aknoun
PLAN GENERALITES RAPPEL ANATOMIQUE LA SCOLIOSE Définition Etiologies Classification Diagnostic Examens complémentaires Evolution Traitement
LES CYPHOSES PATHOLOGIQUES Définition Les cyphoses régulières Les cyohoses angulaires LES HYPERLORDOSES L attitude hyperlordotique. Les hyperlordoses constitutionnelles. Les hyperlordoses neurologiques. CONCLUSION
GENERALITE Par déviation rachidienne, on désigne plusieurs entités : La scoliose. L attitude scoliotique. Les hypercyphoses. Les hyperlorsoses.
RAPPEL ANATOMIQUE (1) Le rachis est un véritable axe central. Il assure fonctions: Il supporte le poids du corps. Il protège l axe nerveux central. deux Le rachis harmonieux est constitué par l empilement de 32 vertèbres dont 24 sont mobiles (7 cervicales, 12 thoraciques et 5 lombaires), associées à des vertèbres sacro-coccygiennes soudées. Seules les vertèbres mobiles peuvent faire une rotation authentique.
RAPPEL ANATOMIQUE (2) Dans le plan sagittal, le rachis comporte 4 courbures physiologiques: Lordose cervicale. Cyphose dorsale. Lordose lombaire. Cyphose sacro-coccygienne. Ces courbures donnent au rachis une mobilité et une résistance maximales. La modification de ces courbures est une situation pathologique.
LA SCOLIOSE DEFINITION-GENERALITES C est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Elle se produit dans les 3 plans : Frontal, sagittal et horizontal, c est une lordose rotatoire. Dans plus de 80% des cas, la scoliose est idiopathique. Son diagnostic doit être fait aussi précocement que possible grâce à un dépistage clinique qui permet de mettre en œuvre un traitement adapté. L objectif de la prise en charge précoce est d empêcher ou de ralentir l aggravation.
ETIOLOGIES L étiologie de la scoliose reste inconnue, elle serait en fait d origine multifactorielle. La prédisposition génétique est un fait incontestable. On note une plus grande fréquence de la scoliose chez la fille(80% des scolioses idiopathiques). Facteurs hormonaux et facteurs de croissance. Facteurs neurologiques centraux (système de proprioception et d équilibration) Facteurs biomécaniques.
CLASSIFICATION CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE DE COTREL SCOLIOSE IDIOPATHIQUE : 80% des cas. De cause inconnue, touche principalement le sujet en pleine poussée pubertaire, donc un rachis en pleine croissance d où le critère d évolutivité qui confère à la scoliose sa plus grande part de sa gravité. Est souvent indolore, d où le diagnostic tardif. Le diagnostic se fait par exclusion.
SCOLIOSES SECONDAIRES ORIGINE NEUROLOGIQUE: La scoliose est due au déséquilibre musculaire, comme dans la poliomyélite aigue. ORIGINE MUSCULAIRE: Comme les myopathies particulièrement la myopathie de Duchenne. ORIGINE MALFORMATIVE: Hémivertèbres. ORIGINE METABOLIQUE: LE Syndrome de Marfan (trouble du métabolisme de la fibre d élastine), le nanisme, le rachitisme, et l ostéoporose. ORIGINE TUMORALE. ORIGINE RHUMATISMALE. ORIGINE INFECTIEUSE: mal de pott +++ ORIGINE IATROGENE :post-radiothérapie. ORIGINE THORACOGENE: pathologie costale.
CLASSIFICATION SELON L AGE D APPARITION SCOLIOSE INFANTILE : DE 0 à 3 ans. De 0 à 1an : souvent régressive car survenant avant l âge de la marche., le rachis n est pas soumis aux contraintes de la gravité. De 1 an à 3 ans : plutôt grave, en rapport avec la marche. SCOLIOSE JUVENILE : De 3 ans à la puberté. Le début de la puberté coïncide avec L apparition de l os sésamoide du pouce.
SCOLIOSE DE L ADOLESCENT De la puberté jusqu à la maturation vertébrale. Celle-ci est concomitante iliaque qui sert de suivi. de la maturation de l os La scoliose de l adolescent est de pronostic grave en rapport avec la poussée pubertaire, elle aura donc un grand pronostic évolutif. SCOLIOSE DE L ADULTE Présente une faible évolutivité, et se caractérise surtout par des douleurs mécaniques et des radiculalgies.
DIAGNOSTIC Le diagnostic de la scoliose est clinique. Il repose sur la présence d une déviation de la ligne des épineuses associée à une gibbosité témoin de la rotation vertébrale. L interrogatoire : Antécédents familiaux en notant des cas similaires dans la famille. Antécédents de l enfant. Signes fonctionnels: ils ne sont pas habituels dans le cadre de la scoliose idiopathique de l enfant ou de l adolescent.
L EXAMEN CLINIQUE Il est réalisé sur un enfant debout, torse nu. On observe l enfant de face, puis de dos, de profil et en antéversion. Dans le plan frontal :on recherche principalement: Un déséquilibre du tronc à l aide d un fil à plomb positionné au niveau de l épineuse de C7. Une surélévation de l une des 2 épaules. Une saillie de l une des 2 scapula (omoplates) Une asymétrie des plis de taille.
Dans le plan sagittal (examen de profil) On recherche une diminution de l amplitude des courbures habituellement observées: la cyphose thoracique est habituellement réduite pour faire face à un dos plat, voire à un dos creux, il s agit dans ce cas d une lordoscoliose. L aggravation de la scoliose thoracique (cyphoscoliose) est exceptionnelle dans la scoliose idiopathique. Elle est alors le fait des déformations très sévère.
Dans le plan horizontal (examen de face) On place le patient de face ou de dos, en lui demandant de joindre les mains, et de se pencher en avant, de sorte que l examinateur en position assise peut porter un regard tangentiel au dos du patient, ce qui permet de mettre en évidence la gibbosité dans la région thoracique, thoraco-lombaire ou lombaire. Cette gibbosité est le témoin de la rotation des vertèbres qui emmènent avec elles le gril costal dans la région thoracique ou les masses musculaires para vertébrales dans la région lombaire.
Cette gibbosité est l élément pathognomonique de la scoliose. L absence de gibbosité permet d éliminer le diagnostic de scoliose structurale. C est la recherche de la gibbosité qui est la seule et la plus efficace modalité de dépistage de la scoliose. Habituellement, dans le cadre de la scoliose idiopathique, la gibbosité est thoracique droite, thoracolombaire droite ou lombaire gauche
Le bilan étiologique : est réalisé dans le même temps que le bilan clinique. Par définition, ce bilan est négatif dans le cadre de la scoliose idiopathique. On recherche: Des anomalies cutanées (taches café au lait de la neurofibromatose, angiomes plans sur la ligne médiane témoin d une anomalie malformative). Des stigmates d une maladie des tissus élastiques(marfan): taille élevée, hyperlaxité tissulaire, hyperextension des coudes, arachnodactylie, déformation thoracique en «entonnoir». L examen neurologique est essentiel.
Le bilan général : Apprécier le morphogramme. Apprécier les caractères sexuels secondaires selon la classification de Tanner qui prend en considération la maturation des seins, des testicules, et de la pilosité pubienne. Chez la fille, on note l apparition des premières règles. Faire le bilan orthopédique, musculaire, neurologique et cardio-respiratoire.
BILAN PARACLINIQUE RADIOGRAPHIES La radio du rachis ne constitue pas un examen complémentaire de dépistage de la scoliose, mais les clichés radiographiques font partie du bilan initial d une scoliose diagnostiquée pour évaluer son amplitude, surveiller son évolutivité, rechercher son étiologie, vérifier l efficacité du traitement appliqué, apprécier la maturité squelettique. On demande une radio de la colonne totale du rachis de face, une radio de la colonne totale du rachis de profil, une radio du bassin, et une radio du poignet gauche.
A la radio du rachis de face, on apprécie la rotation vertébrale qui est l élément indispensable pour poser le diagnostic de scoliose, en calculant la distance entre pédicule et épine qui sera inégale d un côté à l autre. L angle de Cobb est la mesure la plus utilisée, définissant l angulation d une courbure scoliotique, on doit repérer dans un premier temps les 2 vertèbres limites (vertèbres les plus inclinées sur l horizontale),il se calcule à partir de l intersection de la ligne tangentielle au plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure et celle tangentielle au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.
Test de Risser C est un indice de maturité de fin de croissance, effectué sur une radiographie du bassin de face. On se sert de l apparition et de l accolement du cartilage de croissance de la crête iliaque pendant la croissance pour chiffrer un «Risser»
TEST DE RISSER : CLASSIFICATION Risser 0 : absence de cartilage, et donc immaturité osseuse. Risser 1 : cartilage apparu au 1/3 externe de la crête iliaque. Risser 2 : cartilage apparu au 2/3 externe. Risser 3 : cartilage apparu sur toute la crête iliaque. Risser 4 : cartilage accolé à la partie interne de la crête iliaque. Risser 5(fusion) : cartilage complètement accolé à la crête iliaque, il y a donc maturité(âge adulte).
L IMAGERIE EOS Est actuellement en plein essor. Elle permet d apporter une vision globale du rachis d aussi bonne qualité que les radio standards avec une moindre irradiation (10 à 20% de l imagerie par radio standard). L IRM Celle-ci est demandée essentiellement si suspicion d une anomalie médullaire (tumeur ou syringomyélie).
EVOLUTION (1) L évolution de la scoliose dépend de : L âge osseux. L angle initial. L étiologie. La topographie. La mise en route du traitement. Cependant, pour la scoliose idiopathique, il existe une courbe appelée courbe de Duval Beaupère.
EVOLUTION (2) Cette courbe comprend : Le segment OP prépubertaire : faible évolutivité. Le segment PR pubertaire: grande évolutivité. Le segment R post-pubertaire: très faible évolutivité. La scoliose continue donc à évoluer même après la maturation rachidienne, mais de façon très faible.
PRISE EN CHARGE BUTS Réduire; Sinon, stabiliser la scoliose, et donc freiner l évolution. PRINCIPES Précocité. Efficacité. Continuité, pendant toute la durée de la croissance.
PRISE EN CHARGE MEDICALE (1) MESURES MEDICALES REEDUCATION La rééducation garde une place importante dans certaines situations en particulier en cas de rachialgies, en cas de préparation à la chirurgie et en postopératoire, avec intérêt particulier de la rééducation respiratoire.
PRISE EN CHARGE MEDICALE (2) AUTRES CONSIGNES D HYGIENE DE VIE Les activités sportives, quelles qu elles soient, ne sont pas contre-indiqués chez l enfant scoliotique, bien au contraire, elles permettent l entretien de la souplesse, le renforcement de la musculature, et le développement de la capacité respiratoire. Prise en charge psychologique, si nécessaire.
LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE Deux grandes techniques sont utilisées : CORSETS DYNAMIQUES Le plus connu, est le corset de Milwaukee. Il a pour objectif de susciter une auto-élongation de l enfant par un anneau cervical, dont l enfant cherche à se dégager en se redressant. Les appuis sur la (ou les) gibbosités sont reliés à des mats par des sangles souples de sorte que les mouvements respiratoires sont préservés. Cette technique est très mal perçue par les grands enfants et les adolescents, en raison de son caractère contraignant et disgracieux. Elle n est guère utilisée dans cette indication. En revanche, elle garde toute sa place en cas de scoliose infantile.
CORSETS PASSIFS Ils ont pour effet de corriger les déformations par appui sur la convexité de la courbure soit directement au niveau du rachis lombaire, soit par l intermédiaire du gril costal au niveau du rachis thoracique: corset plexidur, corset de Boston, corset de Cheneau, corset garchois dans les formes sévères. Dans le traitement d attaque au cours des poussées évolutives, on fait appel au corset plâtré (extension, dérotation flexion): EDF sur le cadre de Cotrel.
INDICATIONS (1) La décision de la mise en route d un traitement orthopédique repose sur la notion d évolutivité de la scoliose. La scoliose de faible amplitude ( angle de Cobb moins de 20 degrés), et l enfant n est pas en période de croissance pubertaire, il faut attendre la preuve d évolutivité de la déformation, avec contrôle dans un délai de 4 à 6 mois au maximum. Entre 2 contrôles, l évolutivité est reconnue si la perte angulaire entre 2 radios est > ou = à 5 degrés.
INDICATIONS (2) Si la scoliose est d amplitude > 20 degrés (angle de Cobb), ou forte gibbosité, ou l enfant est en période de croissance rapide DECISION THERAPEUTIQUE RAPIDE
TRAITEMENT CHIRURGICAL Le recours au traitement chirurgical est requis en cas d échec des autres procédures ou quand la scoliose est de découverte avec une amplitude qui ne laisse plus de doute sur ses risques d évolutivité à l âge adulte, le traitement chirurgical consiste à associer la correction de la déformation à l aide d implants métalliques à une fusion osseuse (arthrodèse).
L ATTITUDE SCOLIOTIQUE Il s agit de simples déviations latérales, occasionnelles, sans rotation vertébrale, sur un rachis normal. Il n a y pas de gibbosité à l examen clinique, ni de rotation à l examen radiographique, et donc aucune déformation structurale. Il s agit d une attitude, car toute déviation clinique ou radiographique disparait en position couchée. Les causes de ces attitudes scoliotiques sont nombreuses : Inégalité de longueur des membres inférieurs. Asymétrie du bassin. Attitudes antalgiques.
HYPERCYPHOSES DEFINITION : L hypercyphose (communément appelée cyphose) est un trouble élémentaire de la statique du rachis dans le plan sagittal. Cette anomalie peut être isolée ou accompagner une scoliose. La cyphose se définit comme étant une courbure à concavité antérieure. On distingue 2 types de cyphoses : régulières et angulaires.
LES CYPHOSES REGULIERES Cyphoses dont la déformation se fait de façon harmonieuse sur plusieurs vertèbres. Il existe 2 types de cyphoses régulières : La cyphose structurée qui évolue à son propre compte et les attitudes cyphotiques qui sont complètement réductibles.
ETIOLOGIES DES CYPHOSES REGULIERES Dystrophie de croissance ou maladie de Sheuermann C est une maladie autosomale dominante à prédominance masculine qui se manifeste en période pré-pubertaire. C est un trouble de l ossification des corps vertébraux. La vertèbre devient cunéiforme avec un aspect feuilleté des plateaux et des hernies intra-spongieuses caractéristiques appelées hernies de Shmorl. Conséquences : Douleur et cyphose. Maladies neurologiques Déficit des abdominaux donnant une cyphose lombaire, cyphose paralytique: paralysie cérébrale avec effondrement du tronc, myopathies.
ETIOLOGIES DES CYPHOSES REGULIERES Post-chirurgicales: laminectomie. Post-radiothérapie (neuroblastome). Cyphose par trouble du métabolisme calcique: rachitisme. Cyphose post-rhumatismale : spondylarhrite ankylosante, ostéoporose, ostéomalacie. Le traitement est celui de la cause, rééducation, traitement orthopédique par corset, parfois chirurgie : arthrodèse.
LES CYPHOSES ANGULAIRES D emblée pathologiques, elles sont constituées par un nombre réduit de vertèbres, les vertèbres limites sont très proches, 3 ou 4 niveaux au maximum. Il s agit d affections plus graves que les cyphoses régulières par les troubles neurologiques et respiratoires qu elles entrainent. Sur le plan radio-clinique : il faut souligner l importance d u bon examen neurologique et respiratoire, et celui de l examen radiographique en extension pour étudier la réductibilité.
ETIOLOGIES DES CYPHOSES ANGULAIRES Les cyphoses congénitales. Les chondrodystrophies (achondroplasie et maladie de Morquio). Les neurofibromatoses (maladie de Recklinghaussen). Les cyphoses post-traumatiques (principalement chez l adulte). Les cyphoses post-infectieuses: Infections non tuberculeuses: staphylocoque doré. Le mal de Pott: cause majeure de cyphose angulaires chez l enfant. Les cyphoses post-laminectomie.
TRAITEMENT DES CYPHOSES ANGULAIRES Le traitement est étiologique : médical et orthopédique, et parfois chirurgical : fusion avec greffe et instrumentation.
HYPERLORDOSES Elles sont toujours régulières. ETIOLOGIES L attitude hyperlordotique en phase prépubertaire par hypotonie abdominale. Les hyperlordoses constitutionnelles s accompagnent souvent d une spondylose qui représente une véritable fracture de fatigue des arcs postérieurs en rapport avec des traumatismes. Les hyperlordoses neurologiques: myopathie, myéloméningocèle, paralysie des muscles spinaux, hyperlordose chez l enfant athétosique.
CONCLUSION Les déviations rachidiennes sont dominées par la scoliose. Intérêt du dépistage précoce. Toute scoliose évolutive doit être traitée efficacement. La kinésithérapie est utile, mais inefficace si pratiquée seule. Le traitement orthopédique par corset permet de ralentir l aggravation de la déformation, si échec traitement chirurgical. Le rôle du médecin généraliste est primordial.